全科医学的基本原则

(一) 基层医疗保健(primary care)
•是社区大多数居民就医时最先接触的 专科性服务 •是整个医疗保健体系的门户，要使病 人方便而有效地进入医疗系统
保健(服务)
——首诊医疗：守门人
保险(费用)
*双向转诊机制
部分 社 GPS 二级、三级医疗 高危人群 病人 区 的常见问题
健康人群、
回到社区后
黄先生是一位七十歲的退休船员，患 有高血压和痛风二十年。他上月覆诊 时曾说他有点儿胃痛，并获得中和胃 酸剂(triact)的处方。他早前由于胸 痛住院三天，昨天才出院。他胸痛并 没有改善，脸色苍白，探肛发现黑色 柏油状大便。
黄先生的胃出血可以早點發現嗎？
应用在持续医疗里的原则 (I)
无论一个人健康或患病的时候
(五)以预防医学为导向
——临床预防(clinical prevention) (1)健康教育和咨询(一级) (2)筛查：个案发现(二级)
(3)评价与改善生命质量(三级)
(六)团队合作的形式
1、门诊团队：全科医师、护士、接待 员等
2、社区保健工作团队：全科医师、社 区护士、保健员等
3、医疗－社会工作团队：全科医师、 保健员、社会工作者 各种团队都以全科医师为核心和组织者。
叶太太是一位四十岁的家庭主妇。她 因为左眼的瘀伤来见医生。病人透露 瘀伤是撞击所致的。当问及她是甚么 撞击引致的时候她便哭起来。她的眼 伤原来是她丈夫的拳头撞击所致的。 检查沒有發現任何嚴重的損傷。
此病人的诊断是甚么？
应用在全人医疗里的原则 (I)
志在医人，而不只是医病
•一个病对患者的含意 •這个病對患者帶來什么问题 •病者的需要、关注、忧虑、和期望 •病者个人、家庭和社会的处境
*面对的问题主要是常见疾病以及早期、未
分化和功能性问题，全科医生必须有能力
处理
（二）基本服务特性
——人格化、可及性、持续性、综 合性、协调性
1、综合性服务
(comprehensive care):
全方位－立体性
物 理 会 生 心 社 社 医 疗
预 防 健康促进
家 个 区 庭 人
服务对象；所有的人 服务内容：防－治－保－康一体化 服务层面：生物－心理－社会三维 服务范围：个人－家庭－社会 中心 单位 范围
叶太太只想确定瘀伤没有伤及 眼球。她說痛楚很輕微所以不 想服用西藥。我安慰她眼睛沒受 傷，瘀伤過幾天便會好，但是她還 是哭過不停。
你会怎样治疗这个病人呢?
应用在全人医疗里的原则(II)
提供以病人为中心的治疗 •以病人重视的结果为依归 •治疗必须是病者明白的、接受的和 可行的 •发挥病者的能力，并使病者成为治 疗的伙伴
般社区保健的重要标志
2、家庭系统理论和家庭生活周期理论
是全科医学的基本理论
忽略这一要素、将丧失其主要的专业性
(1)家庭结构功能
成员健康(家庭动力学)
家庭可以通过遗传、社会化、环 境和情感反应等途径影响个人的健康
(2)家庭生活周期与个人健康
家庭生活周期理论是最基本的框架 (见下图)
家庭生活周期 1.新婚
(四)、以社区为导向的服务
立足于社区是全科医疗区别其他
专科医疗的显著特点之一
社区导向的基层医疗
(community-oriented primary care,COPC) 是把个人为单位、治疗为目的的基层医疗， 与以社区为单位、重视预防保健的社区医 疗相结合的基层医疗工作。
把开业医生、群体医疗中心、健康维持组 织，以及政府和宗教团体支持的医疗机构 联系在一起。
(2)由该模式提出：以病人为中心的临床 服务 以病人为中心还是以疾病为中 心，这是医学界中经常争论的一个问题
但是：
疾病总是属于病人的，孤立的器 官、系统的疾病是不存在的；
疾病总是影响病人的日常生活、
家庭生活和社会生活，疾病和生活问
题是分不开的
例：骨折对运动员和教师，结果不同
全科医疗的原则
全科医疗是一种社区定向的医疗服 务，强调一定的社区、一定的人群作为 服务范围，着眼点是个体与群体兼顾(与 社区保健区别)，以个人为中心，以家庭 为单位，以社区为范围的一体化医疗保 健服务。
全科医生是医疗保健网络的枢 纽，掌握着各级各类医疗机构和专 家的信息。家庭和社区支持服务系
统的信息。
是动员各类资源服务于病人的枢 纽。 包括：家庭资源、社区资源、各
级医疗保险资源。
与专科医生积极合作解决病人的 问题，确保病人获得的正确、有效和 高质量的医疗服务。
(三)以家庭为单位的服务
1、是全科医疗区别其他专科医疗和一
你会怎樣處理这病人呢？
应用在日常生活环境里 的医疗的原则(I)
尊重病者的自主
•选择服务的自由 •个人、家庭、社交、工作的需要与健康 之间的取舍 •明白家人、朋友和社会对病者的影响 •平衡病人的要求和循证医疗
Blacklock
Wasson等
胸痛
男性成人腹痛
50
21
(2)机械化、失人性化倾向－－忽视背景资料 (3)病人被动参与，遵医行为较差 (4)忽视行为与生活方法等因素对健康的影 响
2、以病人为中心的生物－心理－社 会医学模式
首先由 G.L.Engle 提出：一个合理的医学 模式应涉及人本身以及自然和社会环境。 (1)特点
2、连续性服务(continuity of care):
1、人生的各个阶段：从生到死－生命周期 2、从健康－疾病各个阶段：健康危险因素 的监测，功能失调，疾病发生、发展、 演变，康复－三级预防 3、对各种健问题：都要照顾 4、健康责任的连续性：持续负责－任何时 间、地点
实现途径：
a：合同制(固定的服务关系) b：预约制(下次还见面)
•累积每个病人身体健康和背景的资料 •建立一个互信的医生与病者关系 •负起整体照顾的责任 •统筹和促进其它治疗和服务
应用在持续医疗里的原则(II)
诊断和治疗
•利用时间作为诊断和治疗的工具 •掌握每个病症预期的发展和结果 •订立一个治疗计划，并提供其它治疗的 选择 •不断评估结果 •服务随着健康和病情的发展而转変
(3)用于疾病定义的社会学标准
(4)社会性科研活动
2、医学既是一门技术，又是一门艺术
——医学的技术性是显而易见的 ——医学技术具有人性化特征 诊断、治疗过程是个体化的、主 观性的过程。医疗质量高度依赖 人的主观因素
——医师任务的双重性 (1)理解病人和他所患的疾病 (2)与病人进行感情上的交流
需艺术家素质、
感情、知识 艺术性服务
(二)两种不同的医学模式
1、以疾病为中心的生物医学模式
优势： (1)使病人得到好转，特别是根除或治 愈了许多原来是致命的疾病；
(2)各种实验室检查结果能用有效的方 法加以确认和解释 (3)其方法经过系统的学习易于掌握
缺陷： (1)盲目的检查
某些疾患特异性ห้องสมุดไป่ตู้断的比例
案例 Kroenke等 疾患 头痛、腰痛等 特异性诊断的 比例(%) 16
阶段中重要事项 双方适应沟通、性生活协调及 计划生育 2.第一个孩子出生 父母角色适应压力：经济及幼 儿照顾、产后恢复 3.有学龄前儿童 儿童身心发育/孩子与父母部分 分离 4.有学龄儿童 儿童身心发育/上学问题 5.有青少年 青少年教育与沟通/性教育/与 异性交往 6.孩子离家创业 父母－子女关系改为成人间关 系/孤独感 7.退休 依赖性高：经济及生活/面临病 患、衰老、丧偶、死亡
应用在周全医疗里的原则(I)
来者不拒
•任何年齡、性別的病者 •任何器官、系统的毛病 •任何性质的问题，包括生理、心理、社交、工 作、行政及系统的问题 •解决求诊的主要问题 •处理其它重要的健康问题 •防治危害健康的因素
应用在周全医疗里的原则(II)
利用多元化的治疗方法
•详细的解释 •辅导及安慰 •非药物治疗 •药物治疗 •医疗或辅助医疗服务的转診 •社会福利及社区服务的转診
全科医学的基本原则
整体医学观
医学观：
对疾病、病人和医学的总体看法
(一)对医学的认识
1、医学既是自然科学，又是社会科学
——传统医学观认为医学是自然科学 医生重视病理解剖和病理生理 的客观证据，忽视病人的主观体 验，内心感受
——医学是社会科学
(1)社会因素是疾病的基本原因之一
(2)医学实践具有社会特点
c：随访制(不失控) d：急诊/电治值班(24小时)
e：完整的健康档案
3、可及性服务
(accessible care):
地理上：接近 使用上：方便
关系上：固定
价格上：实惠
结果上：有效
全科医生全面的照顾可满足居民 90％以上卫生需求，将结束盲目就医
4、协调性服务
(coordinated care):
服务随着健康和病情的发展而转変
•未有症状时 预防和普查 •有症状时 准确诊断 •新诊断的疾病 解释,根治,舒援或安慰 •长期病患 控制病情，预防病変，不断 评估治疗的成效 •功能減退 支持和护理
黄先生被再送到医院去，内窥镜检查 确定他有胃溃疡出血。 医院前後替他安排了一個月內共六个 覆诊和給了他共十種藥。他感到十分 混亂，家人勸他转診中醫。