妊娠期血栓栓塞疾病
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❖ 双下肢肿胀程度不一,患侧明显肿胀(患、健侧 相差可≥2 cm),伴有腓肠肌压痛,Homan征阳 性
深静脉血栓的诊断
❖ 小腿和大腿的水肿合并重度的肢体疼痛和后背痛 是髂静脉血栓的表现。
❖ 若怀疑孕妇存在深静脉血栓,推荐行加压超声检 查。
❖ 妊娠6个月后,应在患者左侧卧位时进行检查, 减少假阳性可能。
处理-抗凝药物
❖ 肝素
孕期肝素结合蛋白、血浆容量及肾脏清除率增 加,因此肝素用量会增加。
目前在孕期尚无规范治疗方案。 抗凝的第一个目标是开始一个足量的药物浓度 以减少血栓栓塞复发几率。
处理-抗凝药物
❖ 肝素
先给予5000U静脉推注,然后每24小时输入 30000U。或根据体重,80U/kg推注,然后18U/ (kg·h)输入。
遗传缺陷
女性具有血栓性疾病的遗传缺陷,更易发生高凝状 况,可反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶 III、C和S蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶 酸还原酶(MTHFR)变异等,狼疮抗凝物(LA)或心磷脂 抗体(ACL)的存在都与C蛋白的激活下降有关。
血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也可提示血栓症的 可能。
处理-抗凝药物
❖ 低分子肝素
尚无最佳剂量方案,大多根据体重。 依诺肝素1mg/kg,IH,BID
或1.5mg/kg,IH,QD 达肝素120 IU/kg,IH,BID
或200 IU/kg,IH,QD
处理-抗凝药物
❖ 华法令
孕期不使用。 早、中孕期可能导致胎儿发育异常。 可以通过胎盘,造成胎儿出血。 母乳中出现的量少,哺乳期可以使用。
❖ 肝素注射可予80U/kg的负荷量,同时口服 华法令。
❖ 孕期尽量避免溶栓治疗。
其他处理
❖ 大的肺栓塞需立即心肺复苏:
吸氧:应予以高浓度氧吸入或气管插管给氧。 中心静脉压置管:测量中心静脉压。 镇痛:吗啡。 抗休克:多巴胺,维持收缩压≥90 mmHg。 解痉:氨茶碱类药物。
其他处理
❖ 下腔静脉过滤器的使用
肺栓塞的临床表现
❖ 小的栓塞
某些无临床症状,尤其栓塞部位在肺血管的终 末端时。但在小的血栓的基础上,血凝块容易扩 大,成为大的栓子。因此,可出现进行性的呼吸 困难。
肺栓塞的临床表现
❖ 中等大小的动脉栓塞
可发生胸部不适、气短、胸痛、咳嗽、咯血、 呼吸困难等呼吸系统症状或明显的焦虑不安。查 体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺 部啰音等体征。
血栓形成示意图
血小板继续粘集形成小梁,小梁周围有白细胞粘附
血栓形成示意图
小梁间形成纤维素网,网眼中充满红细胞
血栓形成示意图
血管腔阻塞,血栓形成
妊娠期生理改变
❖ 妊娠期高凝状态
妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低, 孕妇处于高凝状态,易发生血栓形成。
在妊娠期间,凝血酶原时间缩短,抗凝血酶III 水平下降,凝血酶生成增加,对内源性抗凝物 (C蛋白)的抵抗增加,辅助因子(S蛋白)浓度降低, 以上均导致了高凝状态。
血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果
血流改变 血流淤滞与涡流
胶原、微纤维暴露
促凝Fra Baidu bibliotek能增强 血小板活化
血管损伤
凝血因子释放
血
抗凝功能减弱
栓
血 血小板因素:血小板增多、血小板活化
形
液
成
成 分
凝血因素:
凝血因子活性增高 抗凝蛋白缺陷
改
变 纤溶因素: 纤溶活性降低
血栓形成示意图
血管内膜粗糙,血小板粘集,使局部血流形成漩涡
深静脉血栓的临床表现
❖ 孕期经常出现下肢浮肿和不适等症状,深静脉血 栓的症状和体征不特异。
❖ 孕期静脉血栓多开始出现在腓肠肌静脉或髂静脉、 股静脉,易发生在左下肢。
❖ DVT的症状和体征决定于血管阻塞的程度、侧支 循环的建立情况及炎症反应的轻重。
深静脉血栓的临床表现
❖ 妊娠期的下肢深静脉血栓主要见于早产、习惯性 流产长期卧床保胎或长期卧床治疗孕吐等的患者
加压超声检查
阳性
阴性
抗凝
临床上可能性不大 临床上高度怀疑
阳性
第3、7天重复超声 阴性
行静脉造影或CT
临床随诊
❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
肺栓塞的临床表现
❖ Moser等报道,近40 %有深静脉血栓形成的无症 状患者伴有肺栓塞。
❖ 血栓栓子亦可来自盆腔,见于盆腔手术(如剖宫产 术)后的患者。少数栓子来自于右心或其他部位。
深静脉血栓的诊断
❖ 怀疑单独发生的髂静脉血栓形成时,可考虑静 脉造影。单侧造影胎儿接触到的放射线剂量 大 约为0.314rad。
❖ 孕妇使用MRI尚未报道有不利影响,但电磁辐 射对胎儿的远期影响不详。
❖ CT可诊断髂静脉血栓,但胎儿会接触到一定 剂量的放射线。
图 孕期怀疑深静脉血栓时的诊断
怀疑深静脉血栓
妊娠期血栓栓塞 疾病
北京协和医院产科 边旭明
前言
❖ 定义
血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)。PE与 DVT是同一疾病的不同发展阶段。
前言
❖ 血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要 原因。
产后静脉血栓栓塞
❖ 产后患者的处理和非孕妇的处理一致。 ❖ 开始使用肝素的第一天即开始使用华法令。 ❖ 调整华法令用量,使INR维持在0.2~3.0。 ❖ 在开始使用华法令后,继续用肝素/低分子肝
素,直到INR在治疗范围。 ❖ 连续使用华法令3个月。 ❖ 华法令不是哺乳禁忌。
临产过程的处理
❖ 有规律宫缩后,应停止使用肝素。 ❖ 如肝素浓度小于0.4U/ml,发生出血的风险
❖ 孕期是发生深静脉血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾 病风险较高的时期,风险是同龄非孕妇的5倍。
❖ 妊娠相关的静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的发生 率为1/3000-1/1000次妊娠。
前言
❖ 未治疗的死亡率可达30 %,而经治疗患者的 死亡率为3 % 。
❖ 5~15%的患者在以后的妊娠中再次发生该病。
❖ 对妊娠期或产褥期发生DVT的妇女进行了10年 随访,仅24%无症状,其他病人主诉腿肿胀、 静脉曲张、皮肤变色,甚至腿部溃疡。
肝素治疗开始的48小时内,每6小时监测 APTT、INR或肝素浓度,调整剂量。
处理-抗凝药物
❖ 肝素
APTT调整至基础值的1.5~2.5倍,INR至2.5, 或肝素浓度为0.2~0.4U/ml。
治疗时间取决于栓塞发生的病因。 抗凝治疗至少应持续至产后6周。
处理-抗凝药物
❖ 低分子肝素
肝素家族衍生物,不通过胎盘。 蛋白结合率低,生物学活性优于整分子肝素。 较长的半衰期,每日只给药一次。 很少有出血的并发症。 皮下给药,许多都不需监测。
较小。 ❖ APTT正常,分娩前4~6小时未用肝素,麻
醉不是禁忌症。 ❖ 硬膜外镇痛前18~24小时停用低分子肝
素。
临产过程的处理
❖ 肝素浓度大于0.4U/ml,INR超过2.7倍,可 以用硫酸鱼精蛋白。
❖ 1mg硫酸鱼精蛋白可即刻中和100U肝素。
临产过程的处理
❖ 如果无活跃的子宫出血,产后4~6小时可 以重新开始抗凝治疗。
病理生理
❖ D-二聚体
纤维蛋白被纤维蛋白溶酶溶解后形成D-二聚 体,在整个孕期D-二聚体增加,在分娩及产后 的一段时间仍维持较高水平。
胎盘早剥、早产、HELLP综合征患者D-二聚 体也是升高的。
D-二聚体阴性有很好的阴性预测值。
❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
❖ 肺栓塞的临床症状和体征通常由于妊娠的生理性 改变而有所混淆。
❖ 心电图、动脉血气可以支持肺栓塞的诊断。肺栓 塞最具临床意义的表现是低氧血症。15%的肺栓 塞患者PaO2可能正常。需注意孕晚期卧位PaO2 可以比直立位低15 mmHg。
肺栓塞的诊断
❖ 放射性核素肺显像或通气/灌注扫描(V/Q显像)是 孕期肺栓塞的主要筛查和评估措施。
持续气短、呼吸过快时要引起注意。
肺栓塞的临床表现
❖ 大的动脉栓塞
可出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、 晕厥、休克或急性右心衰竭症状,甚至突然死亡。
主要体征有心动过速甚至舒张期奔马律、肺 动脉第二音亢进、主动脉瓣及肺动脉瓣第二音分 裂、休克、紫绀、中心静脉压升高、颈静脉怒张、 肝大。
肺栓塞的诊断
既往VTE史 心脏机械瓣 剖宫产(仅在产后危险增加) 先兆子痫(仅在产后危险增加) ————————————————————————————
病理生理
孕期DVT和PE的发生可能是遗传因素和后天 高危因素共同作用的结果。
研究提示,产前DVT发生和产后血栓的发生 率相当,PE在产后发生的几率最高,尤其是 剖宫产后。
表 抗凝治疗的剂量
———————————————————————— 肝素5000IU静脉推注,然后每24小时30000IU 或 肝素80U/kg体重,然后18U/(kg·h) 或 依诺肝素1mg/kg皮下注射BID或1.5mg/kg皮下注射QD 或 达肝素120 IU/kg皮下注射BID或200 IU/kg皮下注射QD ————————————————————————
肺动脉造影或螺旋CT检查
❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
处理
❖ 治疗原则 ❖ 抗凝治疗
肝素 低分子肝素
❖ 其他治疗 ❖ 产后静脉血栓栓塞 ❖ 临产过程的处理
处理-原则
❖ 当孕妇出现了DVT或PE时,建议入院治疗。
❖ 孕妇的血氧饱和度应维持在95%以上。
妊娠期生理改变
❖ 妊娠期静脉回流障碍
由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉,使静脉 回流发生障碍,血流淤积,引起血管内皮细胞受损, 可导致血栓形成。
左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而延长, 因此,左下肢血栓形成较右侧多见。
妊娠期生理改变
❖ 孕酮的作用
孕酮可使静脉平滑肌松弛,血流缓慢,下肢静脉 发生淤血,增加深静脉血栓形成的可能性。
可降低肺栓塞的危险。 目前认为下腔静脉过滤器适于少数下肢 血栓反复引起栓塞的病例,或有肝素抗凝 禁忌的患者。 在肾上水平置网,避免损伤妊娠子宫。
小结
❖ 血栓栓塞性疾病是妊娠和产褥期导致 患者死亡的重要原因。
❖ 及时诊断和治疗十分重要。 ❖ 肝素是目前主要的治疗药物。 ❖ 孕期尚无规范治疗方案,有待研究。
肺栓塞的诊断
❖ V/Q显像以及肺动脉造影同时进行,胎儿的 放射线接触量小于0.5rad,单独V/Q显像放 射线的大致接触量为0.1rad
图 孕期怀疑肺栓塞时的诊断
怀疑肺栓塞
胸片、血气分析
正常 排除肺栓塞
V/Q显像 低或中度可能性
高度可疑 诊断肺栓塞
临床上怀疑PE可能小 临床上中度或高度怀疑PE
进行下肢超声检查, 严密随诊
❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
病理生理
❖ 血栓的形成 ❖ 妊娠期的生理改变
妊娠期高凝状态 妊娠期静脉回流障碍 孕酮的作用
❖ 遗传缺陷 ❖ 其他高危因素
血栓的形成
血栓形成的Virchow 三大要素:
血流改变 血管损伤 血液成分改变
血栓形成机制
其他高危因素
❖ 与DVT和PE发生有关的产科高危因素
卧床时间较长(先兆早产或先兆子痫) 出血 器械或手术助产 多产 产妇年龄大于35岁
表 孕期及产褥期发生静脉血栓性疾病的高危因素
———————————————————————————— 遗传性血栓形成倾向
因子V Leiden突变 G20210A凝血素基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 C677T MTHFR突变(高办胱氨酸血症) 抗磷脂抗体,狼疮抗凝物
❖ V/Q显像高度可疑,应行抗凝治疗。
❖ V/Q低度或中度可疑,需进一步行肺动脉造影或 螺旋CT扫描。螺旋CT诊断肺栓塞的敏感性更高。
肺栓塞的诊断
❖ 肺动脉血管造影
为目前诊断PE最准确、可靠的方法。造影显 示血管腔内有充盈缺损或肺动脉突然中断,局限 性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象有助于 诊断。此法为有创性,操作复杂,有4 %~10 % 发生放射并发症的可能性
❖ 若是血流动力学不稳定,需要ICU监护治疗。
❖ 对高度怀疑肺栓塞者,在确诊试验前即可抗凝治 疗。
处理-原则
❖ 一旦诊断,立即抗凝 防止血栓延长 恢复静脉通畅 减少PE发生风险 预防复发
处理-抗凝药物
❖ 肝素
孕期首选的抗凝药物。 不通过胎盘,不进入乳汁,对胎儿及哺乳期的 婴儿安全。B类药物。 不增加流产、早产及围产儿的死亡率。 主要的用药并发症是出血。
深静脉血栓的诊断
❖ 小腿和大腿的水肿合并重度的肢体疼痛和后背痛 是髂静脉血栓的表现。
❖ 若怀疑孕妇存在深静脉血栓,推荐行加压超声检 查。
❖ 妊娠6个月后,应在患者左侧卧位时进行检查, 减少假阳性可能。
处理-抗凝药物
❖ 肝素
孕期肝素结合蛋白、血浆容量及肾脏清除率增 加,因此肝素用量会增加。
目前在孕期尚无规范治疗方案。 抗凝的第一个目标是开始一个足量的药物浓度 以减少血栓栓塞复发几率。
处理-抗凝药物
❖ 肝素
先给予5000U静脉推注,然后每24小时输入 30000U。或根据体重,80U/kg推注,然后18U/ (kg·h)输入。
遗传缺陷
女性具有血栓性疾病的遗传缺陷,更易发生高凝状 况,可反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶 III、C和S蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶 酸还原酶(MTHFR)变异等,狼疮抗凝物(LA)或心磷脂 抗体(ACL)的存在都与C蛋白的激活下降有关。
血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也可提示血栓症的 可能。
处理-抗凝药物
❖ 低分子肝素
尚无最佳剂量方案,大多根据体重。 依诺肝素1mg/kg,IH,BID
或1.5mg/kg,IH,QD 达肝素120 IU/kg,IH,BID
或200 IU/kg,IH,QD
处理-抗凝药物
❖ 华法令
孕期不使用。 早、中孕期可能导致胎儿发育异常。 可以通过胎盘,造成胎儿出血。 母乳中出现的量少,哺乳期可以使用。
❖ 肝素注射可予80U/kg的负荷量,同时口服 华法令。
❖ 孕期尽量避免溶栓治疗。
其他处理
❖ 大的肺栓塞需立即心肺复苏:
吸氧:应予以高浓度氧吸入或气管插管给氧。 中心静脉压置管:测量中心静脉压。 镇痛:吗啡。 抗休克:多巴胺,维持收缩压≥90 mmHg。 解痉:氨茶碱类药物。
其他处理
❖ 下腔静脉过滤器的使用
肺栓塞的临床表现
❖ 小的栓塞
某些无临床症状,尤其栓塞部位在肺血管的终 末端时。但在小的血栓的基础上,血凝块容易扩 大,成为大的栓子。因此,可出现进行性的呼吸 困难。
肺栓塞的临床表现
❖ 中等大小的动脉栓塞
可发生胸部不适、气短、胸痛、咳嗽、咯血、 呼吸困难等呼吸系统症状或明显的焦虑不安。查 体可有呼吸快、心率快、紫绀、胸膜摩擦音、肺 部啰音等体征。
血栓形成示意图
血小板继续粘集形成小梁,小梁周围有白细胞粘附
血栓形成示意图
小梁间形成纤维素网,网眼中充满红细胞
血栓形成示意图
血管腔阻塞,血栓形成
妊娠期生理改变
❖ 妊娠期高凝状态
妊娠期血液凝集因子增加、纤维溶解活性降低, 孕妇处于高凝状态,易发生血栓形成。
在妊娠期间,凝血酶原时间缩短,抗凝血酶III 水平下降,凝血酶生成增加,对内源性抗凝物 (C蛋白)的抵抗增加,辅助因子(S蛋白)浓度降低, 以上均导致了高凝状态。
血栓形成是机体促凝血活性与抗凝血活性失衡的结果
血流改变 血流淤滞与涡流
胶原、微纤维暴露
促凝Fra Baidu bibliotek能增强 血小板活化
血管损伤
凝血因子释放
血
抗凝功能减弱
栓
血 血小板因素:血小板增多、血小板活化
形
液
成
成 分
凝血因素:
凝血因子活性增高 抗凝蛋白缺陷
改
变 纤溶因素: 纤溶活性降低
血栓形成示意图
血管内膜粗糙,血小板粘集,使局部血流形成漩涡
深静脉血栓的临床表现
❖ 孕期经常出现下肢浮肿和不适等症状,深静脉血 栓的症状和体征不特异。
❖ 孕期静脉血栓多开始出现在腓肠肌静脉或髂静脉、 股静脉,易发生在左下肢。
❖ DVT的症状和体征决定于血管阻塞的程度、侧支 循环的建立情况及炎症反应的轻重。
深静脉血栓的临床表现
❖ 妊娠期的下肢深静脉血栓主要见于早产、习惯性 流产长期卧床保胎或长期卧床治疗孕吐等的患者
加压超声检查
阳性
阴性
抗凝
临床上可能性不大 临床上高度怀疑
阳性
第3、7天重复超声 阴性
行静脉造影或CT
临床随诊
❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
肺栓塞的临床表现
❖ Moser等报道,近40 %有深静脉血栓形成的无症 状患者伴有肺栓塞。
❖ 血栓栓子亦可来自盆腔,见于盆腔手术(如剖宫产 术)后的患者。少数栓子来自于右心或其他部位。
深静脉血栓的诊断
❖ 怀疑单独发生的髂静脉血栓形成时,可考虑静 脉造影。单侧造影胎儿接触到的放射线剂量 大 约为0.314rad。
❖ 孕妇使用MRI尚未报道有不利影响,但电磁辐 射对胎儿的远期影响不详。
❖ CT可诊断髂静脉血栓,但胎儿会接触到一定 剂量的放射线。
图 孕期怀疑深静脉血栓时的诊断
怀疑深静脉血栓
妊娠期血栓栓塞 疾病
北京协和医院产科 边旭明
前言
❖ 定义
血栓栓塞性疾病包括深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)和肺栓塞 (pulmonary embolism,PE)。PE与 DVT是同一疾病的不同发展阶段。
前言
❖ 血栓栓塞性疾病在发达国家是孕产妇死亡的首要 原因。
产后静脉血栓栓塞
❖ 产后患者的处理和非孕妇的处理一致。 ❖ 开始使用肝素的第一天即开始使用华法令。 ❖ 调整华法令用量,使INR维持在0.2~3.0。 ❖ 在开始使用华法令后,继续用肝素/低分子肝
素,直到INR在治疗范围。 ❖ 连续使用华法令3个月。 ❖ 华法令不是哺乳禁忌。
临产过程的处理
❖ 有规律宫缩后,应停止使用肝素。 ❖ 如肝素浓度小于0.4U/ml,发生出血的风险
❖ 孕期是发生深静脉血栓和肺栓塞等血栓栓塞性疾 病风险较高的时期,风险是同龄非孕妇的5倍。
❖ 妊娠相关的静脉血栓栓塞性疾病(VTE)的发生 率为1/3000-1/1000次妊娠。
前言
❖ 未治疗的死亡率可达30 %,而经治疗患者的 死亡率为3 % 。
❖ 5~15%的患者在以后的妊娠中再次发生该病。
❖ 对妊娠期或产褥期发生DVT的妇女进行了10年 随访,仅24%无症状,其他病人主诉腿肿胀、 静脉曲张、皮肤变色,甚至腿部溃疡。
肝素治疗开始的48小时内,每6小时监测 APTT、INR或肝素浓度,调整剂量。
处理-抗凝药物
❖ 肝素
APTT调整至基础值的1.5~2.5倍,INR至2.5, 或肝素浓度为0.2~0.4U/ml。
治疗时间取决于栓塞发生的病因。 抗凝治疗至少应持续至产后6周。
处理-抗凝药物
❖ 低分子肝素
肝素家族衍生物,不通过胎盘。 蛋白结合率低,生物学活性优于整分子肝素。 较长的半衰期,每日只给药一次。 很少有出血的并发症。 皮下给药,许多都不需监测。
较小。 ❖ APTT正常,分娩前4~6小时未用肝素,麻
醉不是禁忌症。 ❖ 硬膜外镇痛前18~24小时停用低分子肝
素。
临产过程的处理
❖ 肝素浓度大于0.4U/ml,INR超过2.7倍,可 以用硫酸鱼精蛋白。
❖ 1mg硫酸鱼精蛋白可即刻中和100U肝素。
临产过程的处理
❖ 如果无活跃的子宫出血,产后4~6小时可 以重新开始抗凝治疗。
病理生理
❖ D-二聚体
纤维蛋白被纤维蛋白溶酶溶解后形成D-二聚 体,在整个孕期D-二聚体增加,在分娩及产后 的一段时间仍维持较高水平。
胎盘早剥、早产、HELLP综合征患者D-二聚 体也是升高的。
D-二聚体阴性有很好的阴性预测值。
❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
❖ 肺栓塞的临床症状和体征通常由于妊娠的生理性 改变而有所混淆。
❖ 心电图、动脉血气可以支持肺栓塞的诊断。肺栓 塞最具临床意义的表现是低氧血症。15%的肺栓 塞患者PaO2可能正常。需注意孕晚期卧位PaO2 可以比直立位低15 mmHg。
肺栓塞的诊断
❖ 放射性核素肺显像或通气/灌注扫描(V/Q显像)是 孕期肺栓塞的主要筛查和评估措施。
持续气短、呼吸过快时要引起注意。
肺栓塞的临床表现
❖ 大的动脉栓塞
可出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、 晕厥、休克或急性右心衰竭症状,甚至突然死亡。
主要体征有心动过速甚至舒张期奔马律、肺 动脉第二音亢进、主动脉瓣及肺动脉瓣第二音分 裂、休克、紫绀、中心静脉压升高、颈静脉怒张、 肝大。
肺栓塞的诊断
既往VTE史 心脏机械瓣 剖宫产(仅在产后危险增加) 先兆子痫(仅在产后危险增加) ————————————————————————————
病理生理
孕期DVT和PE的发生可能是遗传因素和后天 高危因素共同作用的结果。
研究提示,产前DVT发生和产后血栓的发生 率相当,PE在产后发生的几率最高,尤其是 剖宫产后。
表 抗凝治疗的剂量
———————————————————————— 肝素5000IU静脉推注,然后每24小时30000IU 或 肝素80U/kg体重,然后18U/(kg·h) 或 依诺肝素1mg/kg皮下注射BID或1.5mg/kg皮下注射QD 或 达肝素120 IU/kg皮下注射BID或200 IU/kg皮下注射QD ————————————————————————
肺动脉造影或螺旋CT检查
❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
处理
❖ 治疗原则 ❖ 抗凝治疗
肝素 低分子肝素
❖ 其他治疗 ❖ 产后静脉血栓栓塞 ❖ 临产过程的处理
处理-原则
❖ 当孕妇出现了DVT或PE时,建议入院治疗。
❖ 孕妇的血氧饱和度应维持在95%以上。
妊娠期生理改变
❖ 妊娠期静脉回流障碍
由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉,使静脉 回流发生障碍,血流淤积,引起血管内皮细胞受损, 可导致血栓形成。
左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而延长, 因此,左下肢血栓形成较右侧多见。
妊娠期生理改变
❖ 孕酮的作用
孕酮可使静脉平滑肌松弛,血流缓慢,下肢静脉 发生淤血,增加深静脉血栓形成的可能性。
可降低肺栓塞的危险。 目前认为下腔静脉过滤器适于少数下肢 血栓反复引起栓塞的病例,或有肝素抗凝 禁忌的患者。 在肾上水平置网,避免损伤妊娠子宫。
小结
❖ 血栓栓塞性疾病是妊娠和产褥期导致 患者死亡的重要原因。
❖ 及时诊断和治疗十分重要。 ❖ 肝素是目前主要的治疗药物。 ❖ 孕期尚无规范治疗方案,有待研究。
肺栓塞的诊断
❖ V/Q显像以及肺动脉造影同时进行,胎儿的 放射线接触量小于0.5rad,单独V/Q显像放 射线的大致接触量为0.1rad
图 孕期怀疑肺栓塞时的诊断
怀疑肺栓塞
胸片、血气分析
正常 排除肺栓塞
V/Q显像 低或中度可能性
高度可疑 诊断肺栓塞
临床上怀疑PE可能小 临床上中度或高度怀疑PE
进行下肢超声检查, 严密随诊
❖ 病理生理 ❖ 深静脉血栓的临床表现与诊断 ❖ 肺栓塞的临床表现与诊断 ❖ 处理
病理生理
❖ 血栓的形成 ❖ 妊娠期的生理改变
妊娠期高凝状态 妊娠期静脉回流障碍 孕酮的作用
❖ 遗传缺陷 ❖ 其他高危因素
血栓的形成
血栓形成的Virchow 三大要素:
血流改变 血管损伤 血液成分改变
血栓形成机制
其他高危因素
❖ 与DVT和PE发生有关的产科高危因素
卧床时间较长(先兆早产或先兆子痫) 出血 器械或手术助产 多产 产妇年龄大于35岁
表 孕期及产褥期发生静脉血栓性疾病的高危因素
———————————————————————————— 遗传性血栓形成倾向
因子V Leiden突变 G20210A凝血素基因突变 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 C677T MTHFR突变(高办胱氨酸血症) 抗磷脂抗体,狼疮抗凝物
❖ V/Q显像高度可疑,应行抗凝治疗。
❖ V/Q低度或中度可疑,需进一步行肺动脉造影或 螺旋CT扫描。螺旋CT诊断肺栓塞的敏感性更高。
肺栓塞的诊断
❖ 肺动脉血管造影
为目前诊断PE最准确、可靠的方法。造影显 示血管腔内有充盈缺损或肺动脉突然中断,局限 性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象有助于 诊断。此法为有创性,操作复杂,有4 %~10 % 发生放射并发症的可能性
❖ 若是血流动力学不稳定,需要ICU监护治疗。
❖ 对高度怀疑肺栓塞者,在确诊试验前即可抗凝治 疗。
处理-原则
❖ 一旦诊断,立即抗凝 防止血栓延长 恢复静脉通畅 减少PE发生风险 预防复发
处理-抗凝药物
❖ 肝素
孕期首选的抗凝药物。 不通过胎盘,不进入乳汁,对胎儿及哺乳期的 婴儿安全。B类药物。 不增加流产、早产及围产儿的死亡率。 主要的用药并发症是出血。