冠状动脉钙化病变介入治疗进展

冠状动脉钙化病变介入治疗进展

随着人口老龄化进展，血管钙化发生率逐年增加。接受择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者中，中重度钙化病变比例可达30.8％，而急性冠脉综合征（ACS）接受急诊PCI患者中，31.9％存在钙化病变[1]。冠脉钙化与心血管风险增加相关，但其究竟是由钙化本身独立作用引起，还是仅仅作为高危斑块的标记（marker），仍有待进一步的研究。正是由于钙化的发病机制尚未完全阐明，至今仍缺乏安全有效的治疗方法——现有方法只能起到缓解作用，难以从病因上干预，钙化病变可导致患者手术成功率降低（支架难以到位、膨胀不佳、贴壁不良及支架血栓、再狭窄等风险增加），预后差。血管钙化已经成为心血管疾病临床治疗的瓶颈。

（一）冠脉钙化病变PCI指证

PCI指证遵循阻塞性冠状动脉疾病PCI指南。钙化病变使得冠脉造影评估管腔狭窄情况变得更加困难[2]，血管内超声（IVUS）和血流储备分数（FFR）检查分别从解剖学和功能学评价冠脉钙化病变，可用于PCI术中评估。

（二）冠脉钙化病变斑块修饰

冠脉钙化患者PCI手术成功率低，常出现支架难以到位、膨胀不佳、贴壁不良及支架血栓、再狭窄等并发症，预后较差。斑块修饰（Plaque Modification）是目前临床遇到普通球囊无法通过或无法扩张情况时必要的预处理手段。常用的方法有以下几种：

1. 切割球囊主要适用于轻、中度钙化病变，切割预处理后可使支架充分膨胀。

2. 冠状动脉旋磨术切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达200000 rpm，可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒(< 10mm)。近年来，欧美专家共识[3,4]均肯定了旋磨术的有效性及安全性，其操作规范包括：旋磨头选择应从较小磨头开始，逐渐增大（不超过参考血管直径的70％）；旋磨时应采取边进边退的手法，缓慢推进旋磨导管，避免转速下降；每次旋磨时间不宜过长，时刻警惕并发症的发生。主要并发症包括：慢血流或无复流、冠脉撕裂、磨头嵌顿及穿孔。

3. 冠状动脉轨道旋切术系统由一个旋转的金刚石涂层冠冕构成，用于支架置入前打碎斑块的坚硬部分，但不触及柔软的结构和组织。旋磨后管腔直径获得由磨头大小决定，而此旋切术的特点是冠冕的直径可随转速

增加而增加。ORBIT系列研究[5,6]显示，Diamondback 360?冠状动脉旋切装置手术操作成功率较高，远期不良事件发生率较低，未来可能成为攻克复杂钙化病变的重要辅助装置。

4. 准分子激光冠状动脉斑块消融术（ELCA）不同于早期激光治疗，ELCA应用波长更短的紫外线冷光源，导管较细，并采用脉冲性发射，故安全性较高。欧美及日本已经用于钙化病变、慢性完全闭塞病变、支架内再狭窄及桥血管病变等PCI，其有效性、安全性得到了验证[7]。ELCA除了消融动脉粥样硬化斑块，还有促进血栓溶解作用，并减少血小板聚集，因此可以应用于ACS患者血栓性病变以及大隐静脉桥血管介入治疗[8]。

我团队近两年完成200余例ELCA治疗冠脉钙化病变，手术成功率达100％，高于既往报道的手术成功率（95.5％）[9]，可能与手术操作及病变选择有关。ELCA操作原则包括：选择导管的直径小于血管直径的2/3，缓慢前进的速度为1 mm/s，助手同时用生理盐水进行冷却。操作过程中常见并发症为冠状动脉穿孔，可能的原因包括：生理盐水输注中断或其中混入对比剂，选择导管直径过大，消融靶病变为非对称、成角病变，或位于支架边缘。另外，同时增加消融能量与脉冲频率也增加冠状动脉穿孔风险，可尝试先增加脉冲频率后增加能量。对于严重钙化病变预处理，ELCA 劣于旋磨（79％vs. 96％，P<0.05）[9]，然而ELCA优势在于激光导管应用常规的PTCA导丝；而旋磨导丝较粗，操控较差，可能难以通过严重

狭窄的钙化病变，国外亦有联合激光导管及旋磨进行消融的病例报道[10,11]。

（三）冠脉钙化病变支架植入

多项研究表明,冠状动脉钙化病变处置入药物洗脱支架较裸金属支架新生内膜增生面积更小，再狭窄率更低，再次血运重建率更低[12]。此外，更薄的药物支架可显著改善旋磨术后患者预后[13]。生物可降解支架用于冠脉钙化病变介入治疗的有效性和安全性也在积极探索中[14]。

随着对动脉钙化疾病机制的深入研究及临床实践的不断创新，冠脉钙化病变介入治疗取得了较为丰硕的成果，冠状动脉轨道旋切术系统、准分子激光冠状动脉斑块消融术等新技术的推广以及新一代生物可降解药物

支架的诞生，将为治疗冠状动脉钙化病变带来更大的机遇与挑战。