病历书写规范PPT演示课件

急诊救治会诊 10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录
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PART THREE 17
一、 职业
二、实际住院天数
三、门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断
来自百度文库
四、入院后确诊时间
五、入院诊断
主治医师首次查房所确定的诊断
六、入院时情况
危、急、一般
七、出院诊断
主要诊断 、其他诊断
八、医院感染名称
九、出院情况
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十四、高危病人： 医护人员应即时（5分钟内）接诊，妥善处置。 危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师 同意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备。 停病危、病重，要有上级医师意见并见病程确 需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人 或家属签字同意。
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十五、 阶段小结（住院时间为1个月以上） 每1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记 录、转科记录可以代替阶段小结。
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项目漏填、错填、填写不当 （如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检）
首页、入院记录、三测单入院时间不符
出院诊断标记错误 死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作 为死亡诊断
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是完整病历的核心部分，原则上要求与完整病历摘要相似。 一、要求24小时内完成,可由住院医师、进修医师书写, 也可由实习医师书写,再由主治医师审核、签名。 二、与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果， 应写清日期和检查的医疗机构。 三、不需写诊断依据，病历分型，诊疗计划
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病历的定义及分类 病历书写基本要求和时限 首页与入院记录书写要求
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PART ONE 3
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和。
病历一般分门（急）诊病历和住院病历。 病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。
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打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印 的病历（如Word文档）。
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一般资料填写要求同完整病历： 年龄：成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业：应写明具体职业及工种 出生地：应写明省、市及县别 住址：应注明县、乡、村、组 入院时间：应写具体时间，到时、分 病史陈述者：患者本人、家属代述（应写明与病人关系） 可靠程度：可靠、不可靠、比较可靠
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主诉：主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及其持续时间。 目的：（1）通过主诉指向患病的主要系统 （2）病程的长短，急性或慢性； （3）有无并发症 主诉多于一项时应按发生的时间次序排列
国家规定或世界惯例格式书写。
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门、急（留观）病历 病案首页 入院记录 24小时入、出院（死亡）记录 再次（多次）入院记录 转院记录 出院记录 死亡记录 抢救记录 术前小结 术前讨论记录 手术记录 麻醉记录（分类标准） 各项告知记录
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一、门、急(留观)病历 由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具体到分钟。
十六、上级医师查房记录 主治医师查房记录 2次/周 主任（副主任）医师查房记录 不少于1次/周 （尤其住院时间较长的患者容易遗漏） 病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个 上级医生查房记录）
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十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作后即刻书写
十八、 会诊记录
常规会诊
48小时
疑难重病会诊 24小时
二、新入院病人要即时接诊（一般病例15分钟内，急危 病例立即）接诊。
三、抢救记录 抢救结束后6小时内据实补记，具体到分钟。
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四、首次病志 入院8小时内由经治医师或值班医师完成
五、入院(再次、多次)记录 在患者入院后24小时内完成
六、24小时入、出院记录 在患者出院后24 小时内完成
七、手术记录 由术者在术后24小时内完成，特殊情况下，助手 书写，术者审查、签名
电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息 系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信 息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的 一种记录形式。
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PART TWO 6
一、病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性） 二、必须按时按质完成病历的书写 三、必须符合统一的格式 四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按
八、出院(死亡）记录 出院(死亡）后24小时内由经治医师完成， 记录死亡的时间应具体到分钟
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九、交（接）班记录 交班前完成交班记录，接班后24小时内完成接
收记录。一般患者1周以内交班者,可不写交接班记录, 超过1周者要写。 *危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录 十、转科（接收）记录
转科记录应在转科前完成（紧急情况除外）， 接收记录应在患者转入后24小时内完成。
部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重时间、 病情演变发展情况（持续性、间歇性、进行性或逐 渐好转）、与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史。
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3.伴随症状： 记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系
4.诊疗经过及结果： 患者发病后到入院前在本院及外院的检查与诊疗的详细经过和效果。
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现病史：围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况。包括：
1.发病情况： （1）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病需记
录到时、分。发病地点：必要时需记录 （2）起病：分急起、缓起或隐袭起病 （3）前驱症状的有无，如有应记录 （4）可能患病的原因或诱因 2.主要症状特点及其发展变化情况
治愈、好转、未愈、其他
*死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严重并发症作为主要诊断
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十、 损伤、中毒的外部原因 十一、食物、药物过敏 十二、诊断符合情况 符合、不符合、不肯定 十三、抢救 成功、失败（应与病志、医嘱一致） 十四、签名 三级医师 十五、手术、操作名称 十六、随诊、随诊期限 十七、示教病例
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十一、上级医师查房记录 新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后48 小时内完成，入院后72小时内有科主任(三级医师） 查房，病重病危患者上级医师8小时内查房。
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十二、日常病程 病危：随时写，至少1天一次，具体到分钟 病重：至少2天一次 病情稳定：至少3天一次 慢性：至少5天一次
十三、死亡病例讨论记录 患者死亡1周内，由科主任(或副高职称以上代) 主持完成