第四章消化系统疾病病例讨论

第四章消化系统疾病病例分析

病例一

49岁男性，7年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后3小时左右发作，有时半夜痛醒，进食后疼痛好转。以后几乎每年冬春季发作，尤其是劳累、饮食不当、心情郁闷更易发作，曾在单位医务室诊断为“胃炎”，服用普鲁本辛后基本缓解。6天前上腹部疼痛较前加重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便2次，每次约250克，来院诊治。查体：体温37℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，神志清，口唇无苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常。

实验室检查：红细胞×10 12 /L，HGB143g/L，×10 9 /L，N76%，L22%。尿常规无异常，大便隐血试验（+++）。

问题：

1．该病人诊断为何疾病

2．还需要配合医生做哪些检查

3．主要的护理诊断

参考答案

1．诊断：十二指肠溃疡并上消化道出血

2．检查项目：胃镜检查及幽门螺杆菌检测

3．主要护理诊断：

1）慢性疼痛与消化道溃疡有关。

2）潜在并发症：失血性休克。

3）恐惧与与消化道出血对生命威胁有关。

4）知识缺乏缺乏消化性溃疡相关知识。

病例二

54岁男性患者，乙型肝炎病史20余年，肝功能检查反复异常。全身乏力、恶心、食欲减退4个月，腹胀、少尿、牙龈出血1个月。体格检查：生命体征无异常。神志清醒，体格消瘦，肝病面容，巩膜中度黄染，面部、颈部及上胸部见多个蜘蛛痣，肝掌，腹部明显膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿

问题：

1．该病人诊断为何疾病

2．如何护理腹水

参考答案

1.诊断：肝硬化（肝功能失代偿期）

2. 腹水的护理：

（1）安置病人尽量取平卧位，以增加肝、肾血流，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，大量腹水取半卧位，以使膈肌下降，减轻呼吸困难，卧床时抬高下肢，阴囊水肿者用拖带托起。

（2）限制钠水的摄入，准确记录出入量，定时测腹围、体重、观察腹水消褪情况。

（3）增加钠水的排出，利尿剂的应用。注意剂量不宜过大，速度不宜过快，；每周体重减轻不超过2Kg，以免诱发水电解质紊乱、肝性脑病和功能性肾衰。

（4）提高血浆胶体渗透压，输入白蛋白，减少腹水的形成。

（5）腹水浓缩回输，此为腹水治疗的最佳方法。

（6）腹水量大，影响呼吸，可放腹水。

病例三

病人，男，52岁。3天前进食牛肉,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。

病人患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。

体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素?mol/L，SGPT120u，血氨88 ?mol/L。入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP60/40mmHg，第6天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院47天，症状基本消失出院。

请分析2次“神志恍惚”的诱因、发生机制。

参考答案

第一次神志恍惚的诱因是进食高蛋白饮食（牛肉）。发生机制是高蛋白饮食增加氨的产生、吸收及进入大脑，加重已经衰竭的肝脏负担。

第二次神志恍惚的诱因是上消化道出血。发生机制是肠道内血液被细菌分解作用后，产生大量的氨，吸收入血，引起血氨升高，诱发肝性脑病。

病例四

35岁男性，今日中午参加宴会，饮酒后1小时突然出现中上腹部疼痛，难以忍受，伴呕

吐，疼痛逐步向腰背部放射，遂来院急诊。途中呕吐2次，在第二次呕吐物中混有胆汁，诊断为胰腺炎而住院治疗。

1．列出本病人的护理诊断。

2．如何加强病情观察

参考答案

1．本病人的主要护理诊断:

1)疼痛：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。

2)有体液不足的危险与恶心、呕吐、禁食、胃肠减压有关。

3)潜在并发症：电解质紊乱急性呼吸窘迫综合征急性肾功能衰竭心力衰竭、败血症、糖尿病、DIC等。

2．如何加强病情观察：①严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量变化。②观察呕吐物或胃肠减压引流物的性质、量，观察皮肤粘膜弹性，判断失水情况，准确记录24小时出入量。③观察腹痛程度及性质有无变化，有无腹肌紧张和腹水等。④遵医嘱定时检测血、尿淀粉酶、电解质变化。

病例五

49岁男性，8年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后3小时作用发作，有时半夜痛醒，进食后疼痛好转。以后几乎每年冬春季发作，尤其是劳累、饮食不当、心情郁闷更易发作，曾在单位医务室诊断为“胃炎”，服用普鲁本辛后基本缓解。6天前上腹部疼痛较前加重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便2次，每次约250克，来院诊治。查体：体温37℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压110/70mmHg，神志清，口唇无苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常。

实验室检查：红细胞×1012/L,HGB143g/L,×109/L,N76%,L22%。尿常规无异常，大便隐血试验（+++）。

请回答：

（1）分析护理诊断，列出护理目标

（2）还需要配合医生做哪些检查

（3）本病人的医疗诊断最可能是何病

参考答案

（1）本病人的护理诊断有：

组织灌注量不足与溃疡病发生消化道出血有关。