股骨头坏死

股骨头坏死（ONFH）

一、ONFH定义：股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。

二、骨坏死分类：创伤性+非创伤性

三、坏死的原因

1、创伤性ONFH

1.1股骨头血供：股深A的旋股内A分支+股A的旋股外A分支=动脉环→颈升支→股骨头内

颈升支最大的两分支：外骺A+下骺A

外骺A：由股骨头、颈后上方进入股骨头，供应股骨头外前上1/2~2/3的血供（即负重区）

下骺A：由股骨头后下方进入股骨头，供应股骨头下1/2的血供（非负重区）

1.2股骨头血供：股骨颈内的髓A、圆韧带A

2、非创伤性ONFH

许多疾病及外因可引起ONFH，我国最常见原因为应用皮质类固醇及酒精引起，占临床ONFH的90%以上。

2.1皮质类固醇

目前多数文献报道显示从应用激素到发生骨坏死的间隔绝大多数在1年以内。

认为激素引起骨坏死存在易感人群。

激素引起骨坏死除主要累及股骨头外，大剂量应用激素者，尚可引起膝关节（主要为股骨髁）、肱骨头、踝部（距、跟骨）、腕部（手舟骨、月骨）等，甚至可发生肘部及髌骨坏死。大剂量激素引起多灶性骨坏死。

2.2酒精

酒精代谢酶的基因多态性可影响饮酒者是否发生骨坏死。

2.3镰刀细胞病及地中海贫血

镰状红细胞缺乏弹性变形性，不能通过终末小动脉果毛细血管而引起股骨头软骨下骨的终末小动脉栓塞二发生骨坏死。

2.4其他原因

脂类代谢病、凝血性疾病、沉箱病等。

2.5非创伤性ONFH发病机制的理论学说

细胞学说、骨外机制学说、骨内机制学说

3、血管内凝血

Jones认为，非创伤性骨坏死虽然病因不同，但最终的共同通道为血管内凝血。

4、骨坏死与骨髓间充质干细胞的关系

MSC的分化能力受损是ONFH的发病的原因之一。

无论酒精还是激素均可引起MSC的成骨分化能力下降，而成脂分化能力升高。

研究显示，激素诱导的ONFH在股骨近端干细胞池减少，导致多潜能MSC的数量不能满足骨塑形或修复的能力。

5、股骨头坏死的病理

基本改变：坏死、修复，部分股骨头出现塌陷

5.1Ⅰ期ONFH，骨髓造血细胞死亡，脂肪细胞肥大且融合成片，骨髓内出血，骨小梁中的骨细胞陷窝空虚，但骨的修复反应尚未出现。

5.2Ⅱ、Ⅲ期ONFH，坏死界限已明确，修复反应启动

修复反应分三类：有限性修复、破坏性修复、重建性修复

四、诊断

4.1早期诊断两个概念

前放射期：在X线或CT扫描尚检测不出，仅在MRI有阳性改变。

前塌陷期：X线或CT有阳性改变，但股骨头尚未塌陷。

4.2 Mont提出特殊标准：①股骨头塌陷；②软骨下骨透X线带（新月征）；

③股骨头前外侧死骨；④骨扫描显示热区中有冷区；⑤MRI检查T2加权像有双线征；⑥骨活检示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近多根骨小梁。符合上述标准中任何一条，即可诊断为ONFH。

Mont提出非特殊标准：①股骨头塌陷伴关节间隙变窄；②X线片示股骨头内斑点，囊性变或硬化；③同位素扫描显示热区；④MRI示骨髓水肿或纤维化；⑤骨活检示骨髓水肿或纤维化。符合上述标准不一定能确诊为ONFH，必须排除其他髋关节病变。

4.3日本提出诊断标准：①股骨头塌陷或新月征阳性（软骨下骨折）；②X 线片显示股骨头内有分界清楚的硬化带；③骨扫描显示热区中冷区；④MRI显示T1加权像低信号带；⑤组织学显示骨小梁和骨髓坏死。上述五项中符合任何两项及以上均可确诊ONFH。

五、检查

5.1同位素扫描

99Tc二磷酸盐骨扫描对ONFH的早期诊断有价值，其敏感度高，但特异度差。

典型ONFH早期改变：热区中有冷区。

5.2 MRI

用于ONFH的早期（Ⅰ期）诊断的敏感度和特异度均在96%-99%，其假阳性和假阴性均在1%以下。典型的ONFH的MRI改变为T1加权像出现带状低信号，包绕各种信号，呈豆形，位于残存的骨骺线近端或跨越残存的骨骺线，病灶位于关节面以下，常见的位置在10点至2点之间的负重区。T2加权像显示双线征，即在低信号近端紧贴低信号带的高信号带，此表示修复的血管肉芽组织。此阳性改变在坏死的早、中期显示，一旦自行修复停止，则此高信号逐渐减短至消失。T2抑脂像可显示病灶的高信号，呈线状或片状。

5.3 X线摄片

双髋后前位和蛙式位

典型X线改变：点状或片状硬化，有时出现硬化带，包绕坏死区。蛙式位拍片可较清楚显示新月征，一旦出现次改变，则提示股骨头已开始塌陷。

5.4 CT扫描

CT扫描对Ⅱ、Ⅲ期ONFH的诊断有其独特的价值，它能清楚显示Ⅱ期骨坏死的界限及坏死骨修复的情况，对ⅢA期ONFH可清楚显示软骨下骨折的情况与范围。

六、鉴别诊断

6.1与ONFH的MRI改变类似的髋关节疾病

（1）暂时性骨质疏松症：此类病变属于暂时性疼痛性骨髓水肿，以男性中青年多见，X线片显示受累髋关节骨量减少。此病对症治疗后躲在3-6个月恢复，为自限性疾病。

（2）股骨头骨软骨病变：多发生在青年，常有轻度外伤史，股骨内侧软骨下骨微骨折。

（3）软骨下不全骨折：多见于60岁以上老年，无明显外伤史。突发髋部剧烈疼痛，不能行走。X线显示股骨头骨质疏松，外上部可能变扁。

（4）色素沉着绒毛结节性滑膜炎（PVNS）：多发于膝关节，发生在髋关节较少见，主要特点为中青年，髋关节中度疼痛，早、中期活动不受限。PVNS在CT扫描及X线片显示股骨头颈及髋臼骨侵袭，常位于非负重区滑膜肥厚处，晚期关节间隙变窄。

（5）滑膜疝洼：此为滑膜组织增生侵犯股骨头颈部骨皮质的良性病变，常位于股骨头颈上侧。

6.2 X线摄片显示的一些髋关节病变较容易与ONFH做出鉴别。这些病变包括早期骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。这些病变的共同特点为病变早期发生在软骨，因而常出现关节间隙变窄，但股骨头仍保持圆形，而ONFH