母儿血型不合的讲解

②血型；③血红蛋白；④网织红细胞计数； ⑤有核红细胞计数；⑥胆红素；⑦黄疸指数； ⑧Apgar评分＜7时应作PP，A／G，CO2-CP。保留脐 带约10-15ｃｍ，并以浸有1∶5000呋喃西林溶液 的湿纱布包扎脐带，以备换血。
新生儿的处理
• 有母儿血型不合史者的新生儿，应注意 有无贫血、水肿、肝脾肿大等心衰的表 现，如患儿血型（包括Rh及ABO）与母亲 不合，则应严密观察黄疸的出现时间、 程度以及消长情况。
分娩期处理
• 临产后可考虑缩短第二产程，应用胎头 吸引或产钳，最好不用麻醉或镇痛剂。 胎儿娩出后立即夹住脐带，防止带有抗 体的母血过多地进入胎儿体收集脐血作下列检验：
①Coombs试验（直接）：亦即抗球蛋白试验。是测定患者红细
胞上有无附着不完全抗体，阳性可见于新生儿同种免疫性溶血病。
３．预产期前两周开始口服鲁米那10-30mg， 每日3次，加强胎儿肝细胞葡萄糖醛酸酶与 胆红素结合的能力，减少新生儿核黄疸的 发生。
妊娠期处理
（二）胎儿宫内情况的监护
目前多用B超检查。
可于妊娠20、26、30、34周（37周以 上酌情观察）定期行B超声检查，观察胎儿 发育情况及有无水肿，并借以确定胎龄及 胎盘、羊水情况。如疑为溶血病或水肿胎 儿，更需密切行Ｂ超检查，并在Ｂ超监护 下行羊膜腔穿刺术。
定义
• 凡母亲为Rh阴性，父亲为Rh阳性，其子 女并非全部而只有65％可能为Rh阴性。
• 如胎儿系Rh阴性，母亲虽为Rh阴性，亦 不可能发生Rh溶血性疾病。Rh阴性的母 亲只有5％发生溶血。
病因
• Rh血型抗原有6种，即D，d，C，c，E，e， 并可产生相应的6种抗体，其中D抗原性 最强，引起溶血的发病率亦多，故将有D 抗原存在者定为Rh阳性，因此Rh阳性的 孕妇仍不能排除由其他几种抗原（E， C，……）引起溶血的可能性。
定义
• 根据胎儿或新生儿溶血的严重程度，可 致新生儿早发性黄疸，心力衰竭或核黄 疸后遗症，甚至流产、死胎。
• 本病常见的有ABO血型系统与Rh血型系统 两大类，其他血型系统不合则少见。
定义
• 在所有妊娠中约有20-25％为ABO血型不合， 而真正发生溶血的只有2-2.5％。
• 我国各民族由于Rh血型分布不同，Rh血型 不合的发病率差异很大，少数民族比汉族 Rh阴性者为多，据统计汉族为0.3％，回 族为0.74％，维吾尔族为4.96％，故在新 疆地区，应注意Rh溶血性疾病。
妊娠期处理
• 输血同时用胎儿监护仪监护，观察胎儿 情况。输血量按（胎龄周数-20）×10ml 公式计算。输入之红细胞经腹膜间皮细 胞之间隙进入淋巴管，再进入血循。输 血多在孕22-34周进行，可1-4周进行一 次。
分娩期处理
• 产妇最好于预产期前2周提前入院，或于 以往死胎发生的孕周前4周入院。一般以 自然分娩为原则，除非有产科指征才行 剖宫产，因手术操作可增加母血直接进 入胎儿体内之机会，而加重溶血。
妊娠期处理
（一）预防性治疗 对有溶血病史的孕妇 妊娠期应加强监护，设法提高胎儿抵抗 力及孕妇的免疫力，具体方法如下： １．中药治疗 口服茵陈汤（茵陈9g、 制大黄4.5g、黄芩9g、甘草6g），每日 一剂，直至分娩。
妊娠期处理
２．于妊娠24、30、33周左右各进行10天的 综合治疗，包括25％葡萄糖40ml及维生素 C500mg，每日静脉注射一次；维生素E100 mg每天一次，氧吸入每日一次，每次20分 钟。
诊断---产后诊断
• 对有早发性黄疸的新生儿、水肿儿、出 生前未明确诊断者，应立即检查新生儿 及孕妇血型以排除新生儿溶血。
诊断---产后诊断
根据以下检查结果判断：
①血红蛋白＜14g/dl（脐血），网织红细 胞＞6％，有核红细胞＞2-5％；
②脐血胆红素＞51μmol/L，出生后72小 时＞342μmol／L，已达危险值，则有新 生儿溶血的可能，需进一步观察黄疸发 展的情况，并取血作抗人体球蛋白试验。
妊娠期处理
（三）中止妊娠的指征
ABO血型不合者，病情较轻时，一般不 需提前中止妊娠。如抗体效价达1∶512， 提示溶血较严重，应根据情况提前中止妊 娠。妊娠足月或近足月，预测胎儿已成熟， 应适时引产，脱离母体的不良环境。
妊娠期处理
• Rh血型不合者，应选择一适当时机，既 脱离母体宫内危险环境，又要减少早产 对胎儿的危害。Bowman认为妊娠30-32周 以后，早期引产可挽救60％于足月时死 于Rh血型不合的胎儿。
新生儿的处理
• 一般ABO血型不合的黄疸多在生后24-36 小时出现，3-7天内消退，轻者无病态， 无贫血，但严重者亦可于24小时内发病， 胆红素明显增高、甚至发生核黄疸。
新生儿的处理
• Rh血型不合，黄疸出现一般在生后24小时内， 可因贫血而苍白，胆红素明显升高，如不及 时处理，则可发生核黄疸。一般来讲脐血血 红蛋白＜12g/dl、血清胆红素＞68μmol ／ L，或72小时内血清胆红素＞205μmol/L， 则不属于生理性黄疸而属病理情况。倘血清 胆红素≥342μmol／L，则有换血指征。
病因
• Rh抗体是免疫抗体，必须经Rh阳性的红细 胞刺激Rh阴性机体而产生，此抗体不象A、 B抗体一样存在于天然血清中，必须经过 输血或妊娠才能产生。
• 如在妊娠前曾有过输血史，或现孕中胎儿 有少量血进入母体，或有羊膜穿刺史者， 虽系初孕亦有1％发生溶血病。
病因
• 正常情况下，胎儿红细胞不能通过胎盘， 但在妊娠、分娩或流产过程中，胎盘绒 毛有小破损，胎儿红细胞即可有机会进 入母体，有人认为只须0.03-0.07ml的血 进入母体，即可致敏母体产生抗Rh抗体， 因此Rh溶血病一般第一胎不发病，只有 在第一次妊娠后，体内才产生了抗D抗体。
诊断---抗体效价测定
• 孕28-32周，每二周测一次，＞32周的， 每周测一次。Rh血型不合抗体效价在 1∶32以上，ABO血型不合抗体效价在 1∶512以上，提示病情严重，应结合过 去病史及其他检查所见，考虑终止妊娠。
诊断---抗体效价测定
• 抗体效价测定虽可作为处理的参考，但 不能作为唯一的诊断方法，尤其对以往 有溶血病史的孕妇，其体内原来即存在 免疫抗体，所测抗体效价很难断定是否 出自本次妊娠。
发病机制
如母缺乏由父传给胎儿的血型抗原
妊娠中晚期
胎盘
此抗原进入母体产生相应的抗体
分娩
胎盘
IgG抗体进入胎儿循环，与 红细胞上相对应的抗原结合
使红细胞在单核-吞 噬细胞系统遭破坏
血管外溶血
Rh溶血病发病示意图
病理生理
• ABO血型不合胎儿较少受到生命威胁，Rh 血型不合者，如胎儿期发生严重溶血， 严重贫血，则可出现胎儿全身水肿以及 严重的腹水及胸水，甚至头皮亦可出现 水肿。
诊断---B型超声检查
• 如胎儿有严重溶血，B型超声检查可显示 典型的水肿儿状态。胎儿腹腔、胸腔均 可见积液；胎儿头颅可见双重光环（头 皮水肿）、心脏扩大、肝脏肿大；胎盘 实质内光点甚少（胎盘水肿增厚且大）。 但轻度溶血时，则无以上典型表现。
诊断---羊膜穿刺术
• 在B超监护下吸取羊水，用分光光度计分析 羊水中胆红素吸光度。胆红素于450mμ处 吸光度差 ，＞0.06为危险值，0.03-0.06 为警戒值，＜0.03为安全值。亦可测定胆 红素含量，孕36周以上胆红素正常值为 0.03-0.06ｍg/dl，如增加至0.2mg/dl，则 提示胎儿有严重溶血。
诊 断---病史
• 凡以往有死胎、流产、早产或新生儿出 生后很快死亡或于出生后24-36小时内出 现黄疸者，应及时想到并怀疑本病。
诊断---血型检查
• 孕妇及其丈夫均需作血型检查，如丈夫 为A型、B型或AB型而孕妇为O型者，则可 能发生ABO血型不合。如丈夫为Rh阳性， 孕妇为Rh阴性，则可能发生Rh血型不合。 反之，丈夫为Rh阴性而孕妇为Rh阳性时， 则不可能发生Rh溶血病。
病理生理
• 在B型超声检查下或X线摄片中，可见于 颅骨周围有一透明带或双层光环，即可 作出诊断，称为水肿胎儿。
• 具有水肿胎儿的母体、胎盘亦增大、增 厚，绒毛及胎盘水肿，并常伴有羊水过 多。
病理生理
• 由于溶血而发生严重贫血，以致发生显 著的骨髓增生及髓外造血，造成明显的 肝、脾肿大。病情严重者可造成死胎。
妊娠期处理
• 宫内输血的方法与步骤
在B型超声检查下辨清胎儿腹部及背部，于胎儿 膀胱以上、横膈以下避开肠管用硬膜外穿刺针（1617号Touhy针）垂直穿刺入胎儿腹腔，以一盛有生理 盐水的注射器接在针头上，推注少许生理盐水，应 感觉无阻力并可见有气泡在肠袢之间，此时将类似 硬膜外麻醉用的细塑料管，经针头穿入直达胎儿腹 腔，退出Touhy针 输入Rh阴性、O型的80ml/dl红细 胞比容的血，亦可用Rh阴性与母血无交叉反应的新 鲜全血。
新生儿的处理
• 对新生儿的处理原则有以下几点： ①高胆红素血症的处理，以预防核黄疸的发
生；
②纠正贫血，以免发生心衰；
③去除免疫抗体，阻止溶血继续发生—换血 疗法。
预防
• 应用抗D免疫球蛋白，主要是应用于Rh阴性 妇女，在分娩了第一个Rh阳性而又ABO血型 相同的胎儿后，于72小时内注射含抗D免疫 球蛋白300μｇ，足以中和15-30ｍl胎儿血， 能阻断进入母体内胎儿红细胞上的Ｄ抗原， 使母体不致敏。对未致敏的Rh阴性妇女，在 孕28周时可加注 300μg， 分娩Rh阳性新生 儿后72小时内再加注300μg。
预防
• 我国姜梅对有过ABO溶血病史的孕妇16例， 用活血化瘀中药预防，取得一些效果。 处方为益母草500g，白芍300g，当归、 川芎各250g，广木香12g，炼蜜为丸，每 丸重9g，每次1丸，每日1-3次，自孕17 周服至分娩。
胎儿宫内溶血的 诊断及治疗
新疆医科大学第一临床医学院 产科 朱启英
定义
母儿血型不合是孕妇与胎儿之间因血型 不合而产生的同族血型免疫性疾病。
胎儿由父亲遗传而获得的血型抗原恰为 母亲所缺少，此抗原通过胎盘进入母体，刺 激母体产生相应的免疫抗体，抗体又通过胎 盘进入胎儿体内，抗原抗体相结合而使胎儿 红细胞凝集破坏，发生溶血。
病理生理
• 母儿血型不合的新生儿出生后，随溶血 的严重性而出现早发性不同程度的黄疸， ABO血型不合者，黄疸一般较Rh者为轻。 轻型者不经治疗而于出生后3-7天内自然 消退，故很易与生理性黄疸混淆。
病理生理
• Rh血型不合造成的新生儿黄疸一般较重， 如不及时处理，由破坏的红细胞而产生 的间接胆红素未结合血胆红素，易与脂 溶性脑基底神经节结合而发生核黄疸， 造成严重运动与智力障碍的后遗症，甚 至死亡。
妊娠期处理
• 一般来说引产的适应症应为： １．胎龄已在35周以上，且病情严重。 ２．胎龄未达35周，但①孕妇血清抗体效
价在1∶32-64以上；②羊水胆红素含量已在 第3区或近第3区；③过去有死产、流产及严 重新生儿溶血病史。
３．过去有新生儿溶血病史，本次妊娠抗 体效价及羊水胆红素含量均为轻型，但胎儿 已在37周以上，预测胎儿已经成熟。
妊娠期处理
（四）胎儿宫内输血
妊娠36周以前，胎儿有严重溶血现象， 且胎儿成熟度测定L/S比值＜2或磷脂酰甘 油试验阳性，或泡沫稳定试验阴性，均说 明胎儿肺不成熟，引产后死于RDS或发生核 黄疸的可能性大。宫内输血可以挽救一部 分严重溶血且胎龄过小的胎儿，借以延长 胎儿的胎龄，直到胎儿肺已成熟，再进行 引产。
病因
• 少数情况下，ABO系统与Rh系统不合的溶 血同时存在时，Rh阳性的红细胞进入母 体后，很快被抗A或抗B抗体所中和，故 ABO血型不合有减轻Rh血型不合严重性的 作用。
病理生理
• 由于胎儿循环中含有大量母体的免疫抗 体，抗体一部分被吸附在红细胞上，一 部分呈游离状态而存在于血清中。被吸 附在红细胞上的抗体与抗原结合，加速 红细胞的破坏。以上情况发生愈早，程 度愈严重，对胎儿各器官的影响亦愈明 显，造成的危害愈大。