高级外科学PPT-普通外科级进展
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普通外科进展
Advance in general surgery
观念的变革推动了普通外科的发展
微创（Minimally Invasive）观念渗透至普通外科每 一个领域
胃肠道肿瘤手术根治性和保持功能的并举 肠黏膜屏障 促进术后恢复（enhanced recovery after surgery，
手术机器人自身仍存在着一定的缺陷：
1、触觉反馈体系的缺失； 2、手术机器人的器械臂固定以后，其操作范围受限； 3、整套设备的体积过于庞大，安装、调试比较复杂； 4、系统的技术复杂，在使用过程中可能发生各种机械故障， 如半路死机等； 5、系统的学习曲线较长，医生与系统的配合需要长时间的 磨合； 6、手术前的准备及手术中更换器械等操作耗时较长等；
小肠外科
1、 胃肠道被认为是创伤、感染及MODS发生的始动器， 应激中心。
2、小肠在行使免疫功能、发挥黏膜屏障功能、阻止肠 道内细菌和内毒素易位、阻断由于应激失调造成周身炎性 反应综合征及其发展反面均起着重要作用。
一、胃肠外科
新器械和新技术对胃肠外科的影响 腔镜和内镜 超声刀 消化道切割闭合器
吻合器应用 早期胃癌行内镜下黏膜切除(endoscopic
mucosal resection，EMR） 内镜黏膜下剥离术(endoscopic
submucosal dissection，ESD）
双内镜ESD技术用于治疗伴溃疡瘢痕的 早期胃癌患者
胃癌综合治疗体系
准确的术前分期， 完善的围手术期处理， 规范化的手术范围， 合理的综合治疗（化疗、放疗、生物免疫疗法）等。
重视新辅助治疗的价值——down-staging
胃肠道出血
1 定位和病因诊断： ⑴ 内镜 ⑵ 选择性内脏动脉造影 ⑶ 放射性核素检查 99mTc-RBC
2 病因排序 消化性溃疡、急性胃黏膜病变 3 贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜下血管异常 （Dieulafoy病变）、胃动脉硬化血管破裂、血管 瘤、间质瘤、出血性十二指肠炎等更加受到外科 医师的重视。
肿瘤分子靶向治疗
是指在肿瘤分子生物学的基础上，以肿瘤组织或肿 瘤细胞所具有的特异性（或相对特异性）的结构分 子为靶点，使用某些能与上述靶分子发生特异性结 合的药物抑制肿瘤进展转移，达到直接治疗或导向 治疗目的的肿瘤治疗策略。
代表药物：Cetuximab，Bevacizumab，Lapatinib
代。
达芬奇(da Vinci)手术机器人系统，是美国航天航空局等联 合开发的，它的手术特点犹如意大利著名画家莱昂纳多·达·芬 奇（Leonardo da vinci ,1452-1519）的画作手法一样精细， 能将手术造成的创伤降到最低点。
壁画《最后的晚餐》
肖像画《蒙娜丽莎》
祭坛画《岩间圣母》
da Vinci手术机器人系统
ERAS）快速康复外科(fast track surgery) 多学科团队协作(multi disciplinary team，MDT)
腔镜器械发展拓展了腹腔镜手术范围
高频电刀、血管夹 超声刀、LigaSure 腔内切割缝合器等
超声刀(High Intensity Focused Ultrasound, HIFU)
LigaSureTM结扎血管闭合切割系统 能量平台（7mm以下血管）
3D腹腔镜手术
腹腔镜与微创外科
我国腹腔镜外科经历了三个阶段 1. 20世纪90年代初开始了以腹腔镜胆囊切除为主的
病变脏器的切除； 2. 90年代中后期开展了消化道良性病变的切除与功
能恢复； 3. 90年代末及21世纪初开始进入了肿瘤微创外科时
胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors， GISTs)
该肿瘤是以原癌基因C-kit突变导致kit蛋白表达 为特征，并以CD117为高特异性抗原标志物。
甲磺酸伊马替尼是一种人工合成的酪氨酸激酶 抑制剂，成为GIST有效的靶向治疗药物。
二线治疗:舒尼替尼
伊马替尼抑制KIT信号
(黑色所示) 无法检测到周围的肿瘤结节和血管
21
Images reproduced with permission from Choi et al. Am J Roentgenol. 2004;183:1619-1628.
患者2009年6月行“腹部肿瘤切除术＋胃部分切除术”，手术顺利。 术中肿瘤与胃粘连，分离可能导致肿瘤破裂，并且见肿瘤起源于小 网膜。R0切除。术后结果：可见少量的肿瘤细胞，见大量的细胞出 现透明变，退行性变。免疫组化示：CD117弱阳性。基因检测：C －Kit 11 突变
手术机器人的临床应用
心胸外科：几乎涵盖所有的心胸外科手术 泌尿外科：各种泌尿外科手术 妇科：宫颈癌根治、全子宫切除和盆底重建等 腹部外科：
①包括机器人肝叶切除、复杂胆道重建、胃旁路减重、胃 癌根治、结直肠癌根治、胰腺部分切除和胰十二指肠切除 等； ②目前在腹腔镜下难以完成，例如内脏动脉瘤切除吻合、 细口径的胆管空肠吻合、复杂的腹腔内淋巴结清扫等。
KIT激酶域的ATP结合 位点被伊马替尼占据
阻断了底物磷酸化和 信号传导
随着信号被抑制，增 殖和存活被中止。
Savage et al. N Engl J Med. 2002;346:683-693. Scheijen et al. Oncogene. 2002;21:3314-3333.
激酶域
22
其他分子靶向治疗的药物也逐渐应用于临床
针对人类血管内皮细胞生长因子(VEGF)的单克隆 抗体贝伐单抗(Bevacizumab，商品名Avastin)
针对人类表皮细胞生长因子受体(EGFR)的单克隆 抗体西妥西单抗(Cetuximab，商品名Erbitux)已经 在晚期结直肠癌的综合治疗中显示了较好的应用 前景。
伊马替尼 去铁胺
PATP PPP
信号 20
CT检测到的伊马替尼治疗后的GIST改变
68岁男性，原发于胃的GIST。术后复发并肝脏和腹膜转移。
治疗前CT扫描 巨大占位位于肠系膜和肝脏，
其中有高密度肿瘤结节(箭头) 多个明显的肿瘤血管 (箭头)
治疗后(2个月) CT扫描显示有效 病变 (箭头) 已明显变小，密度显著降低
Advance in general surgery
观念的变革推动了普通外科的发展
微创（Minimally Invasive）观念渗透至普通外科每 一个领域
胃肠道肿瘤手术根治性和保持功能的并举 肠黏膜屏障 促进术后恢复（enhanced recovery after surgery，
手术机器人自身仍存在着一定的缺陷：
1、触觉反馈体系的缺失； 2、手术机器人的器械臂固定以后，其操作范围受限； 3、整套设备的体积过于庞大，安装、调试比较复杂； 4、系统的技术复杂，在使用过程中可能发生各种机械故障， 如半路死机等； 5、系统的学习曲线较长，医生与系统的配合需要长时间的 磨合； 6、手术前的准备及手术中更换器械等操作耗时较长等；
小肠外科
1、 胃肠道被认为是创伤、感染及MODS发生的始动器， 应激中心。
2、小肠在行使免疫功能、发挥黏膜屏障功能、阻止肠 道内细菌和内毒素易位、阻断由于应激失调造成周身炎性 反应综合征及其发展反面均起着重要作用。
一、胃肠外科
新器械和新技术对胃肠外科的影响 腔镜和内镜 超声刀 消化道切割闭合器
吻合器应用 早期胃癌行内镜下黏膜切除(endoscopic
mucosal resection，EMR） 内镜黏膜下剥离术(endoscopic
submucosal dissection，ESD）
双内镜ESD技术用于治疗伴溃疡瘢痕的 早期胃癌患者
胃癌综合治疗体系
准确的术前分期， 完善的围手术期处理， 规范化的手术范围， 合理的综合治疗（化疗、放疗、生物免疫疗法）等。
重视新辅助治疗的价值——down-staging
胃肠道出血
1 定位和病因诊断： ⑴ 内镜 ⑵ 选择性内脏动脉造影 ⑶ 放射性核素检查 99mTc-RBC
2 病因排序 消化性溃疡、急性胃黏膜病变 3 贲门黏膜撕裂综合征、胃黏膜下血管异常 （Dieulafoy病变）、胃动脉硬化血管破裂、血管 瘤、间质瘤、出血性十二指肠炎等更加受到外科 医师的重视。
肿瘤分子靶向治疗
是指在肿瘤分子生物学的基础上，以肿瘤组织或肿 瘤细胞所具有的特异性（或相对特异性）的结构分 子为靶点，使用某些能与上述靶分子发生特异性结 合的药物抑制肿瘤进展转移，达到直接治疗或导向 治疗目的的肿瘤治疗策略。
代表药物：Cetuximab，Bevacizumab，Lapatinib
代。
达芬奇(da Vinci)手术机器人系统，是美国航天航空局等联 合开发的，它的手术特点犹如意大利著名画家莱昂纳多·达·芬 奇（Leonardo da vinci ,1452-1519）的画作手法一样精细， 能将手术造成的创伤降到最低点。
壁画《最后的晚餐》
肖像画《蒙娜丽莎》
祭坛画《岩间圣母》
da Vinci手术机器人系统
ERAS）快速康复外科(fast track surgery) 多学科团队协作(multi disciplinary team，MDT)
腔镜器械发展拓展了腹腔镜手术范围
高频电刀、血管夹 超声刀、LigaSure 腔内切割缝合器等
超声刀(High Intensity Focused Ultrasound, HIFU)
LigaSureTM结扎血管闭合切割系统 能量平台（7mm以下血管）
3D腹腔镜手术
腹腔镜与微创外科
我国腹腔镜外科经历了三个阶段 1. 20世纪90年代初开始了以腹腔镜胆囊切除为主的
病变脏器的切除； 2. 90年代中后期开展了消化道良性病变的切除与功
能恢复； 3. 90年代末及21世纪初开始进入了肿瘤微创外科时
胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors， GISTs)
该肿瘤是以原癌基因C-kit突变导致kit蛋白表达 为特征，并以CD117为高特异性抗原标志物。
甲磺酸伊马替尼是一种人工合成的酪氨酸激酶 抑制剂，成为GIST有效的靶向治疗药物。
二线治疗:舒尼替尼
伊马替尼抑制KIT信号
(黑色所示) 无法检测到周围的肿瘤结节和血管
21
Images reproduced with permission from Choi et al. Am J Roentgenol. 2004;183:1619-1628.
患者2009年6月行“腹部肿瘤切除术＋胃部分切除术”，手术顺利。 术中肿瘤与胃粘连，分离可能导致肿瘤破裂，并且见肿瘤起源于小 网膜。R0切除。术后结果：可见少量的肿瘤细胞，见大量的细胞出 现透明变，退行性变。免疫组化示：CD117弱阳性。基因检测：C －Kit 11 突变
手术机器人的临床应用
心胸外科：几乎涵盖所有的心胸外科手术 泌尿外科：各种泌尿外科手术 妇科：宫颈癌根治、全子宫切除和盆底重建等 腹部外科：
①包括机器人肝叶切除、复杂胆道重建、胃旁路减重、胃 癌根治、结直肠癌根治、胰腺部分切除和胰十二指肠切除 等； ②目前在腹腔镜下难以完成，例如内脏动脉瘤切除吻合、 细口径的胆管空肠吻合、复杂的腹腔内淋巴结清扫等。
KIT激酶域的ATP结合 位点被伊马替尼占据
阻断了底物磷酸化和 信号传导
随着信号被抑制，增 殖和存活被中止。
Savage et al. N Engl J Med. 2002;346:683-693. Scheijen et al. Oncogene. 2002;21:3314-3333.
激酶域
22
其他分子靶向治疗的药物也逐渐应用于临床
针对人类血管内皮细胞生长因子(VEGF)的单克隆 抗体贝伐单抗(Bevacizumab，商品名Avastin)
针对人类表皮细胞生长因子受体(EGFR)的单克隆 抗体西妥西单抗(Cetuximab，商品名Erbitux)已经 在晚期结直肠癌的综合治疗中显示了较好的应用 前景。
伊马替尼 去铁胺
PATP PPP
信号 20
CT检测到的伊马替尼治疗后的GIST改变
68岁男性，原发于胃的GIST。术后复发并肝脏和腹膜转移。
治疗前CT扫描 巨大占位位于肠系膜和肝脏，
其中有高密度肿瘤结节(箭头) 多个明显的肿瘤血管 (箭头)
治疗后(2个月) CT扫描显示有效 病变 (箭头) 已明显变小，密度显著降低