胸部损伤

血 胸
呼吸功能障碍 →呼吸衰竭
积血压迫→肺萎陷 + 纵隔向健侧移位
血胸 →大量出血 →失血性休克 →循环功能衰竭 血液凝固 →凝固性血胸 ↓ 机化性血胸
细菌繁殖 →脓胸
临床表现：
• 小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示 肋膈角变钝或消失； • 中量血胸（0.5~1L）和大量血胸（1L以上）： ①失血征：脉快、气促、血压↓等休克征； ②积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊 音、心界健移、呼吸音减弱或消失； ③X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位； 并气胸者可见液平面。 ④胸穿：抽出血液可确诊。
胸部损伤一般根据全层胸壁包括胸 膜是否穿破，造成胸膜腔与外界相通， 分为闭合性和开放性两大类。 • 闭合性损伤：多由暴力挤压、冲撞或钝 器碰击所引起。 • 开放性损伤：因利器刀锥或火器弹片等 穿破胸壁所造成。 • 胸腹联合伤：胸和腹连接部同时累及的 多发性损伤的统称。（闭合性或开放性）
闭
合
性
损
伤
CLOSE INJURY
• 拔管：闭式引流后，小裂口一般3~7天闭合。 • 漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可 拔除引流管。 • 长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖 胸探查术，修补裂口。
损伤性血胸 （ Traumatic Hemothorax）
病因病理：
• 胸膜腔积血来源：肺组织破裂，肋间动脉破 裂，心脏、大血管破裂。
病因：
• 暴力挤压：重物或泥土 等挤压胸部造成。 • 冲撞：交通事故、撞击、 跌坠、高压气浪冲撞胸 部所造成的损伤。 • 钝器打击：铁棒、木棒、 砖石击伤胸部。
程度：
轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折
重度：胸内器官和心血管损伤—导致
血胸、气胸、膈疝、 支气管断裂等。
创伤性窒息 Traumatic asphyxia
• X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积 液。
治疗：
• 小量气胸： 不需治疗，可于1~2周自行吸收； • 大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预 防感染。
临床表现：
• 症状：气促、呼吸困难、发绀、休克； • 体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹 风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消 失、气管纵隔向健侧移位。 • X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心 脏等纵隔移位。
临床表现：
症状体征：轻者无症状；重者有心前区疼 痛、心悸、呼吸困难等，偶可闻心包摩 擦音； EKG：ST段抬高、T波低平或倒置、心动 过速、早搏等； 实验室：CPK-MB↑、LDH↑等； 超声心动图：心脏结构功能改变。
治疗：
• 卧床休息、吸氧、心电监护、对症治 疗等。
二、心脏破裂
临床表现：
心脏和心包破裂者：大出血。失血性休克。 心脏破裂而心包无裂口或裂口小而不通畅者： 心包压塞 →急性循环衰竭。 心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、 少尿、脉快、血压↓、静脉压↑。 BACK三联征：①静脉压升高； ②心搏微弱、心音遥远； ③动脉压降低。
在分布。
治疗：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应用抗生素。 肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（ Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS ）。ARDS死亡 率高达40％－50％。近年来提倡采用保护性机械通气 的策略（protective mechanic ventilation strategy）来 治疗ARDS，可使死亡率下降至25％。
胸膜腔闭式引流术：
• 适应症： ①气胸、血胸、脓胸需要持续排气、排血、 排脓者； ②切开胸膜腔者。
•方法： ①定位： 液体——腋中线或腋后线第6~8肋间； 气体——锁骨中线第2肋间。 ②插管方法： ③水封瓶：
④观察与拔管： 水柱停止波动、无液体或气体排出， X线检查肺复张良好时可拔管。 于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用 敷料固定。
• 胸部X线：显示骨折线、气胸、血胸等。
多根多处肋骨骨折
Ribs fracture
治疗
控制反常呼吸运动，防止急性 呼吸功能衰竭。 胸壁软化范围小：止痛 + 局部 加压包扎。 胸壁软化范围大、反常呼吸运 动或气道不畅者，需紧急处理： 清除呼吸道分泌物，保持呼吸 道通畅；必要时气管插管或气 管切开给氧或辅助呼吸。
• 血胸并感染： • 寒战、高热、疲乏、出汗、WBC计数↑； • 胸穿液涂片RBC：WBC达100：1（正常 500：1）、细菌培养（+）。
治疗：
1、非进行性血胸：小量可自行吸收；积血 较多者应早期胸穿抽除积血并注入抗生 素，早期行胸膜腔闭式引流可观察有无 活动性出血。 2、进行性血胸：首先输血抗休克，及时剖 胸探查。 3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸， 清除积血和血块，防止感染和机化； 机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除 血块和剥除纤维组织，使肺复张； 4、血胸并感染：按脓胸处理。
胸部损伤
（Chest Trauma or Thoracic Trauma）
心胸外科 施德昆
解剖生理概要：
骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对 肋骨构成。 胸腔内由胸膜覆盖，脏层 胸膜与壁层胸膜间有潜在 间隙称为胸膜腔。 胸膜腔内为负压： 吸气为 8~10cmH2O 呼气为 3~ 5cmH2O
分类：
血胸的分类
少量血胸
中量血胸
大量血胸
少量血胸
中量血胸
大量血胸
血胸的出血来源
•进行性血胸：
①脉搏逐渐加快、血压持续下降；经输血补 液后，血压不升或升高后又迅速下降。 ②胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血 后，胸腔内积血又迅速增加。 ③闭式引流血量 > 200ml /h 连续3小时。 ④重复测定HB、RBC和RBC比容持续降低。
肺裂伤
临床表现：
•肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者 可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。 •脑气栓：可有神经症状、抽搐、昏睡甚 至昏迷。 •X线：肺野见斑点片状阴影、气胸或积 液征。
治疗：
• 吸氧、保持呼吸道通畅、预防感染、肺 功能不全者予机械辅助呼吸； • 合并其他损伤者作相应处理。
心脏损伤
一、心脏挫伤
治疗：
• 先封闭胸部伤口及胸膜腔闭式引流， 改善呼吸。依据胸部和腹部损伤的程度 决定先剖胸还是先剖腹，同时修补膈肌， 必要时行胸腹联合切口进行手术
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③内固定法： 错位较大、病情严重者。
闭合性气胸 （Close Pnrumothorax）
病因病理：
肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸 膜腔 → 伤侧负压↓→ 肺萎陷
气胸肺压缩百分比
临床表现：
•小量气胸：肺萎陷＜30%者可无症状； •大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健 侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。
病理生理
骨折断端刺破胸膜和肺组织 → 气胸、血胸、 皮下气肿、血痰、咯血等。
多根多处肋骨骨折
胸壁软化:多根多处肋骨骨折后，局部胸壁 因失去肋骨的支撑作用而软化，称为胸壁软 化。
反常呼吸:吸气时软化区胸壁内陷, 呼气时 软化区胸壁向外凸出，称为反常呼吸
反常呼吸 Paradoxical breathing
张力性气胸 （High Pressure Pneumothorax / Tensiong Pneumothorax）
病因病理：
胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成 活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时 活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口 排出 →腔内积气↑↑ →压力↑↑ →伤 侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 →呼吸循 环功能严重障碍及皮下气肿。
肺挫伤
（ pulmonary contusion ）
• 多见于钝性伤患者，常伴有骨性胸廓严重损 伤，如连枷胸： •也可由爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸 壁、撞击肺组织所致，称为肺爆震伤 •肺挫伤可致肺细胞和血管损伤，出血进入肺 实质，更重要的是挫伤后炎症反应使炎性细胞 沉积和炎性介质释放
临床表现：呼吸困难、咳血、血性泡沫 痰及肺部啰音。 胸部X线：创伤初期X线表现不明显，而 伤后24－48小时变得明显：胸部损伤部位 深面肺的斑片状渗出区，严重时可广泛散Fra bibliotek治疗：
• 立即手术抢救。如有心包压塞，先行 心包穿刺减压。
胸腹联合伤
定义：
• 胸部开放性或闭合性损伤又合并 腹腔内脏损伤和（或）膈肌破裂， 称为胸腹联合伤。
临床表现：
• 多有腹痛、呕吐、 脉快、血压下降； • 腹部有压痛、腹胀、 腹肌紧张、肝浊音上 界升高、腹部转移性 浊音等； • X线见膈下积气或 膈疝征。
肋骨骨折 （Rib Fracture）
肋骨骨折是最常见的胸部损伤。 以第4~7肋多见，可单根或多根肋骨 骨折；同一根肋骨可发生一处或多 处骨折。老年人因骨质疏松较易发 生。
肋骨骨折的发病率
病因
直接暴力：受力处向内弯曲 折断。
间接暴力： 因挤压使肋骨 向外弯曲折断。
病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断。
头、颈、 肩和上胸部, 引起上述部
位毛细血管破裂，血液渗入组织内，导致
面颈上胸部皮肤紫斑和十分强烈的胸部挤 压，迫使静脉血逆流至出血点, 眼结膜淤 血. 重者引起颅内出血导致昏迷。
创伤性窒息
创伤性窒息
创伤性窒息 Traumatic asphyxia
治疗：
• 皮下瘀斑和出血点可自行恢复， 呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水 治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤 作相应处理。
张力性气胸 Tension pneumothorax
临床表现：
• 症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、 烦躁不安、昏迷、窒息感； • 体征： 视——伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮 下气肿、呼吸幅度↓； 触——气管向健侧移位、皮下捻发感； 叩——伤侧高度鼓音； 听——呼吸音消失。
• X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气 管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。