胸部损伤最新版

一、解剖 Dissection
• 胸壁的组成:
骨骼和软组织组成
胸膜腔 Pleural cavity
胸廓上口 胸廓下口
胸膜腔
Pleural cavity
是脏层胸膜和壁层胸膜间的潜在性间隙. 左, 右各一个, 纵隔介于其间, 互不相通, 呈 负压.
胸膜腔的组成
• 壁层胸膜： 紧贴于胸廓内面和膈肌表面 • 脏层胸膜： 覆盖于肺的表面。
概念，区别多发伤 vs 复合伤
多 发
暴力
伤
高温 复 振动 合 伤
暴力
病理生理变化
• 基本改变
– 胸壁软化
– 负压变化（单/双侧）
• 原因: 胸壁软化/开放
–
胸腔气液
• 表现: 负压减低(负压)
–
负压消wenku.baidu.com(零压)
–
负压逆转(正压)
– 肺部变化
– 心脏变化
• 病生要点
1. 胸壁浮动
2. 肺部压缩 3. 纵隔扑动 4. 残气对流 5. 静脉回流
• 特点2：社会性 – 1990~，交通事故 、工伤事故、治安事件 – 构成胸伤原因的 85%
• 特点3：严重性 – 三高：发病率升高, 高能量致伤, 多发伤比例高
二、胸部损伤分类
胸伤范畴
• 基本范畴 – 颈根 - 肋缘之间 – 两肩关节之内
• 扩展范畴（多发伤观点） – 横膈损伤和胸腹联合伤 – 头胸合并伤 – 全身多发伤
• 疗效判定
胸部损伤的紧急处理
1.院前急救处理 2.院内急诊处理
1.院前急救处理
1)维持呼吸道的通畅、吸氧; 2)控制出血,补充血容量,抗休克; 3)镇痛,固定长骨骨折,保护脊柱，迅速转运; 4)对威胁生命的严重胸部外伤在现场实施特殊的
急救处理 (张力性气胸：胸穿、闭式引流；开 放性气胸：包扎封闭伤口；连枷胸呼吸困难： 辅助呼吸)
开放性损伤 Open injury
1). 病因（Etiological factor）： 利器伤, 火器伤, 严重撞伤等。
2). 程度 Level （均较重） 开放性气胸，血胸，心血管损伤，严重 影响呼吸和循环功能。
• 贯通伤Penetrating：致伤物进入胸腔，又 穿出体外，即有入口又有出口的伤道.
– 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 – 紧急减压、内外固定 – 人工呼吸
• C-circulation, 维持循环
– 心脏复苏（必要时ERT） – 补充容量，抗休克
心肺复苏技术要点
• 胸外复苏
– 头部过伸，开口捏鼻 – 口对口人工呼吸 – 胸外心脏按摩（图）
• 开胸复苏 /ERT
– 胸内心脏按摩 – 气管插管内通气
胸膜腔负压 Intrapleural pressure
• 静息状态： -4 —— -6 cm H2O • 吸气时： -8 —— -10 cmH2O • 呼气时： -3 —— -5 cm H2O
负压作用
1.保持肺的扩张和通气功能 2.促使静脉血回流心脏
二、胸部损伤分类
当代胸伤伤因特点
• 特点 1：时代性 – 1949～1966，经济欠发达，和平 – 1960～1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤 – 1970～1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少 – 1983～1990，经济发展/社会活跃，创伤增加 – 1990～now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境
• 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） • 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。
其中
• 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤—定义问题、出血问题 • 头胸多发伤——呼吸困难问题 • 胸伤伴长骨折——早期接骨避免肺脂肪栓
• 附注：概念纠正：多发伤与复合伤
• 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 • 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤
• 盲管伤Blind tract wound 仅有入口而无出口 的伤道。
• 切线伤Tangential wound：仅伤及胸壁或胸腔 边 缘部的横形伤道。
贯通伤
盲管伤
闭合伤-开放伤的特点和区别
• 闭合伤 (closed) —胸腔-外界交通非经胸壁
– 损伤机制复杂、诊断困难 – 多为挫伤、挫裂伤 – 损伤面广，合并伤多见 – 多有肋骨折
方法；⑤张力性气胸的临床表现；⑥张力性气胸的急救处 理。
3．损伤性血胸：①血胸的来源；②损伤性血胸的病理生 理；③进行性出血的判定。
4．心脏损伤：心包压塞的临床表现和体征。 【共同要求】肋骨骨折、气胸的诊断及治疗。
第一节 概论
General discussion
胸部的骨性胸廓支撑保护胸内脏器参 与呼吸功能。 胸廓的完整性和胸膜腔 的密闭性是维持胸腔负压的必要条件， 保持胸腔负压对维持呼吸、循环功能具 有重要意义。
– 心包填塞（阻流） – 创伤性窒息（逆流）
6. 创伤湿肺
7. 心包填塞
临床表现
症状： 1、胸痛：主要症状。位于受伤处，并有压痛，尤以肋骨骨
折者为甚； 2、呼吸困难：疼痛→胸廓活动受限→呼吸浅快→气促→端
坐呼吸→紫绀→烦躁不安； 3、休克：胸腔内大出血、大量气胸（张力性气胸！！！）、
心包填塞。 体征：按损伤性质、轻重有所不同，可出现
• 原因分类 • 伤道分类
胸骨折
• 部位分类
气胸 血胸
闭合性、开放性、张力性 小量中量大量；单纯性 / 进行性
肺脏损伤 心脏损伤 其他器官
支气管断裂或破裂
心脏破裂（血心包） 心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂
主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等……
病理学
病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变
二、胸部损伤分类
问题
• 致伤原因？ • 生命体征是否稳定？
– 有无威胁生命的问题需紧急处理？
• 循环还是呼吸问题？ – 如何急救处理？
• 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？
– 如何梳理思路？组织这些诊断？ – 从而合理、系统地安排治疗？
• 涉及到—— • 治疗结果 ？
二、胸部损伤分类
（一）.根据损伤暴力的性质不同可分为: 1.钝性伤 2.穿透伤
• 肺损伤 • 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 • 支气管裂伤（肺间质）示意图
• 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） – 心外壁损伤（心脏破裂） • 分期（时间进程）： – 亚临床期(sub clinical) – 临床期（分型）
– 濒死期
– 心内结构损伤 • 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔
器官病理4：胸伤合并多发伤
• 除外 – 胸段脊柱伤 – 上肢带（肩胛与锁骨）
二、胸部损伤分类
病例思考
• 2001-9-14，23:00pm, 急诊室电话，胸伤会诊。 • 26岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴，被大砍刀砍
伤左胸背。BP60/40mmHg, HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸 急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。 • 左腋后胸壁巨大裂口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼 吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫 数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。 • 撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无 菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、 心尖少量喷血。
诊断方法3
• 特殊的针对性检查
– 超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤 – 肌钙蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤 – 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤 – 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂
• 检查禁忌
– 早期伤员，尽量不要外送检查 – 不稳定者，绝对避免外送检查
器官病理1 ：胸壁伤
• 胸壁软组织伤：
– 挫伤 – 挫裂伤
• 骨性胸廓损伤
– 肋骨折： • 单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸) • 双侧和双测多发性
– 胸骨折：
器官病理2：胸膜腔损伤
• 气胸
– 定义：气体漏入密闭胸膜腔
• 脏层-壁层胸膜分离 • 负压减少/消除/逆转
– 计量：~ 30% ~60% ~ – 分类：单纯-开放-张力
诊断方法2
• 辅助检查
– CXR
• 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 • 局限性：体位和盲区、off-supervision
– Ultrasound
• 用于心包-心脏伤、胸液 • 早期价值不大、off-supervision
– Diagnostic Puncture（重点）
• 迅速准确、经济可反复 • 不搬动、under-supervision
管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 – 穿孔 (perforation / rupture) — 室间隔穿孔
• 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领）
– 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境
二、胸部损伤分类
胸
壁
损
部伤
位
胸 腔
分损
类伤
胸 器 官 伤
按损伤部位对诊断内容条理化
软组织损伤
挫伤 裂伤
骨性胸廓伤 肋骨折
上野
壁层胸膜 1,胸膜顶
2,肋胸膜 肺门平面 3,纵隔胸膜
4,膈胸膜
肋膈角-膈顶
• 血胸
– 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） – 计量：~400cc ~1500cc ~ – 时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化)
• 血气胸：= 血胸 + 气胸
器官病理3：胸内脏器伤
2.院内急诊处理
急诊室或创伤中心
胸部损伤的急诊室处理
伤情稳定
伤情不稳定
完成体检 低血压
辅助检查
呼吸窘迫
CVP 对扩容反 应不佳
进行性 血胸
CVP 颈静脉怒张 心音遥远
气管移位 颈静脉怒张
心脏 压塞
张力性 气胸
胸壁反 常运动
严重 连枷胸
颈部创伤 喘鸣 呼吸困难
急性 气道梗阻
胸部 吸吮伤
开放性 气胸
胸廓畸形、反常呼吸、皮下气肿、局部压痛、骨擦音； 肺压缩和气管、心脏移位征象；胸部叩诊鼓音（气胸）、 浊音（血胸）；听诊呼吸音可减低/消失/闻及痰鸣音、啰 音。
诊断方法1
• 外伤史 症状体征 诊断性胸穿 ( +辅检 ? )
• 症状体征：
– 胸痛（100%） – 多无特殊诊断价值，但为紧急处理的导向 – 呼吸困难，咯血 – 压痛。挤压征、骨擦感 – 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 – 皮下气肿。早期部位 – 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks’三联征
（二）.根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通分 为: 1.闭合性损伤
2.开放性损伤
钝性伤
1)病因: A.减速性暴力 B.挤压性暴力 C.撞击性暴力 D.冲击性暴力
2)程度: A.肋骨或胸骨骨折 B.肺组织钝挫伤 ARDS,心 力衰竭 C.心脏钝挫伤
3)特点: 多数病人不需要开胸手术治 疗
穿透伤
1）病因: A.火器伤 B. 锐器伤
2）程度: (较重) 1)器官组织裂伤 2)进行性出血 3)特点: 1).伤情进展快 2).多数需要开胸手术 治疗
闭合性损伤 Closed injury
1)病因： 挤压、坠落、撞击、钝器打击等。
2)程度： 轻度：胸壁软组织挫伤, 单纯肋骨骨折 重度：胸内器官和心血管损伤—导致 血胸、气胸、膈疝、支气管断裂等。
胸伤急救
1. 有无威胁生命的问题存在？如有——
• 抢救程序ABC • 心肺复苏CPR & 急诊室剖胸术
2. 有无病情不稳定，诊察思路（流程图） 3. 救治初定、后续处理（穿刺引流手术）
急救程序 (A-B-C-)
• A-airway, 开通呼吸道
– 清理气道 – 气管插管
• B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作
二、胸部损伤分类
（三）. 按损伤器官分类
• 胸伤
胸壁损伤 胸膜腔损伤
胸部脏器损伤
• 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分：
– 骨折 (fracture)—— 左右何肋、单根/多根、单处/多处 – 挫伤 (contusion) — 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 – 裂伤 (rupture) —— 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气
胸管引流量 >300ml/h
开胸手术
心包穿刺 心包探查
开胸手术
穿刺减压 闭式引流
气管插管
环甲膜切开
封闭伤口 闭式引流
胸部损伤
【研究生入学考试考纲要求】
胸部外科疾病的诊断及治疗原则。
【执业医师考试考纲要求】
1．肋骨骨折：①解剖特点；②多根多段肋骨骨折（胸壁 软化）的病理生理；③肋骨骨折的临床表现；④肋骨骨折 的治疗方法。
2．损伤性气胸：①闭合性气胸的治疗；②开放性气胸的 病理生理；③开放性气胸急救处理；④胸膜腔闭式引流的
– 危害因素：钝伤所致水肿 – 伤情恢复较慢（天）
– 多不需手术 – 死亡较晚，循环呼吸衰竭
• 开放伤 (open) —胸腔借胸壁通向外界
– 损伤机制清楚、诊断较易 – 多为组织器官裂伤 – 损伤面窄，合并伤较少 – 可无肋骨折
– 危害因素：裂伤所致出血 – 伤情进展快（小时）
– 需手术者相对多 – 死亡早，失血性休克