脑血管病的临床表现

脑血管病的临床表现

急性脑血管病均起病急剧，多在数秒钟、数分钟或数小时内症状达高峰，呈完全性卒中。部分脑血栓形成和脑出血可于数日内进行性加重，称进展性卒中。临床表现常因病变为缺血性或出血性，受累动脉部位以及病变的严重程度而异。

症状和体征缺血性及出血性卒中的症状体征有所不同。

①缺血性卒中，脑血栓形成多在安静状态或睡眠中发病，病前可有短暂性脑缺血发作的历史，发病当时多意识清楚。颈内动脉系统血栓形成的首发症状常为偏瘫（半身不遂），偏身感觉减退，上肢症状往往重于下肢。若病变在主侧半球（含言语中枢的半球），则常有失语（不能理解别人的言语，或不能用言语表达自己的思想等）。若病变范围较大，也可出现昏迷及完全偏瘫。检查时可见病灶对侧中枢性面、舌瘫及上下肢瘫。椎－基底动脉系统血栓形成的首发症状常为眩晕、恶心、呕吐，不敢睁眼和变换体位，严重者四肢瘫痪甚至昏迷。检查时常可见眼球震颤、构音不清，饮水呛咳，吞咽困难等。四肢亦可出现程度不等的中枢性瘫痪。

若为短暂性脑缺血发作(TIA),则上述症状和体征在24小时内消失。TIA可反复发作,部分病人最终导致完全性卒中。

②出血性卒中，因血液骤然破入脑实质或颅腔，颅内压力骤然升高，因而出现一系列急性颅内压增高的症状，如头痛、恶心、呕吐、意识障碍等。

脑内出血中最常见者为高血压性脑出血，好发部位在基底神经节和丘脑，常波及内囊区域，形成脑内血肿。脑出血的症状和体征因血肿的部位及大小而异。绝大多数脑出血患者均有不同程度的意识障碍，轻则嗜睡，重则昏迷。双眼球常向病灶侧偏斜(向病灶对侧凝视麻痹)。若主侧半球受累，可伴有失语。病灶对侧可见中枢性面、舌瘫及上下肢瘫，对侧半身感觉减退。若病人合作，尚可发现病灶对侧同向性偏盲（如为左侧内囊血肿则双眼右侧视野缺损），以上称为内囊出血的“三偏”征。若血肿位于内囊外侧，则血液常破入蛛网膜下腔，意识障碍常较轻，偏瘫常不完全，偏盲常不存在。若血肿位于内囊内侧，常侵及丘脑，血液易破入侧脑室。病情常骤然恶化，血压急剧上升，体温骤然升高达39℃以上，呼吸节律失调，意识障碍加深。双瞳孔缩小，双眼球正中位，四肢伸直，呈强直性阵挛，或去大脑强直，预后凶险。

血肿若位于脑桥，轻则出现同侧面肌瘫及对侧上下肢瘫；重则深昏迷，高热，双瞳孔缩小，四肢呈去大脑强直发作，预后极差。

血肿若位于小脑半球，轻则出现眩晕、呕吐，病灶侧上下肢共济失调（运动协同不能）；

重则血肿破入第四脑室，累及脑桥，出现面肌瘫及四肢瘫，预后极差。

动脉瘤或血管畸形造成的原发蛛网膜下腔出血则表现剧烈头痛、恶心、呕吐，部分病人出现精神症状。局灶体征不显，但脑膜刺激征突出，如颈项强直，克尔尼格氏征阳性等。蛛网膜下腔出血时常可出现心电图异常，如Q-T延长、ST段下降等。部分蛛网膜下腔出血后,因5-羟色胺、前列腺素等神经递质大量释放，可引起血管痉挛,继发脑梗塞而出现局灶体征,如失语、偏瘫等。部分蛛网膜下腔出血后，脑脊液的吸收受影响，继发交通性脑积水而出现进行性智能障碍甚至痴呆。

化验检查缺血性卒中的脑脊液压力及常规、生物化学检查常在正常范围。若梗塞灶较大则脑脊液压力可升高,蛋白质含量亦可增高。出血性卒中的急性期,周围血的白细胞计数可略增高脑脊液压力常常升高达180～200mm水柱，外观呈粉红色,蛋白质含量可增高。如果血肿不大,或患者为70岁以上老年人(因脑萎缩明显),脑脊液压力可以不高。若血肿未破入脑室或蛛网膜下腔，则脑脊液可以不含血。原发或继发蛛网膜下腔出血时，脑脊液压力常常高于200mm水柱，外观呈血性。

特殊检查包括以下各项：

①脑电图。脑梗塞和脑出血的急性期，脑电图可见弥漫性异常，慢波增多，病侧半球较明显。一般2～3周后可逐渐恢复。

②颅脑超声波检查。脑梗塞急性期中线波常无偏移（大面积梗塞除外）；脑出血急性期中线波常向病灶对侧偏移。

③放射性核素脑扫描。脑梗塞2～3日后梗塞区可见楔形放射性核素浓聚影；脑出血早期可见血肿区放射性核素浓聚影。

④脑血管造影。脑梗塞急性期可发现闭塞血管，有时血管内可见血栓形成的充盈缺损影像，但也有不少脑梗塞病例未能发现任何异常。脑出血时可见到脑血管受到血肿的推移，这可帮助诊断出血区。

⑤头颅CT扫描。对诊断脑梗塞和脑出血具有高度价值。脑梗塞2～3天后梗塞区呈低密度变化；脑出血急性期血肿呈高密度影，周围有低密度影，提示水肿区。

病程脑梗塞和脑出血的病程视病变范围大小及严重程度而异。大面积梗塞或重症脑出血（如继发脑室出血、严重脑桥出血、小脑出血）者,因脑水肿严重,多于病后数日内死亡。一般脑梗塞和脑出血的初发病例，多在病后2～3周进入恢复期，3～6个月可恢复到生活自理。蛛网膜下腔出血若无复发，则于病后4～6周趋于稳定。

脑血管病的并发症急性脑血管病患者，因长期卧床，易发生褥疮、肺部感染、泌尿系感

染等并发症。若病变侵及下丘脑、脑干则易发生应激性溃疡，造成消化道出血。若长期卧床，缺乏功能锻炼，最后关节强直和肌肉挛缩。

诊断和鉴别诊断

急性脑血管病的诊断要点是：起病急剧，发病年龄以中老年居多。多有高血压、动脉硬化病史。检查可见失语、偏瘫等体征。结合脑脊液、脑血管造影、头颅CT扫描等不难诊断。几种常见的急性脑血管病的鉴别要点见表[急性脑血管病的临床鉴别诊断]。

其次，应与其他原因引起的急性意识障碍和局灶体征的疾病相鉴别。

①急性颅脑损伤、慢性硬膜下血肿、脑瘤等。应询问有无头部外伤史,病后是否进行性加重，根据头颅X射线照片及脑血管造影、CT扫描等不难诊断。

②中枢神经系统感染,如各种脑炎、脑膜炎等,此时常出现意识障碍、局灶体征、脑膜刺激征等。但发病前多有上呼吸道感染症状,有发热、头痛,甚至恶心、呕吐等。发病数日后才出现意识障碍、抽搐、瘫痪等局灶体征。脑脊液压力升高,常规检查以白细胞增多为主,蛋白质含量可增高。脑血管造影和CT扫描常无重要发现。结合发病季节，某些脑炎、脑膜炎不难诊断。

③一氧化碳中毒。根据病史及急性期血液－氧化碳浓度测定可帮助确诊。

④代谢中毒性脑病，如高渗糖尿病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肝昏迷和全身严重感染引起的昏迷，可根据病史，详细的体格检查及有关化验检查协助诊断。

治疗

急性脑血管病的治疗原则如下：

①安静卧床，切忌任意搬动病人，有条件的地区应就近治疗。

②保持呼吸道通畅。若发生紫绀、呼吸困难、呼吸道分泌物过多，应及时输氧，充分吸痰，甚至行气管插管、气管切开等。

③加强护理，严密观察病情。瘫痪病人应定期翻身、拍背、吸痰、清洁口腔和皮肤，防止发生褥疮、肺部感染、泌尿系感染等。蛛网膜下腔出血和心源性脑栓塞者应保持安静卧床4～6周，防止复发。

④保证营养和水电解质平衡。保证每天进入足够的水分和营养物质，定期检查血电解质。

⑤药物治疗。缺血性卒中除严重者外，一般给以血管扩张药和抗血小板聚集药物，如罂粟碱、烟酸、川芎嗪、丹参、低分子右旋醣酐等。进行性加重者，可用抗凝药物，如肝素、双香豆素等，但必须在有条件查凝血酶原活动度及严密监护的条件下使用。大面积梗塞早期应用脱水药。出血性卒中早期应给予脱水药，如甘露醇、山梨醇、甘油盐水、速尿等，但应严