艾滋病合并感染

艾滋病期
白色念珠菌 Zona
卡波济肉瘤
淋巴瘤 肺孢子菌肺炎 弓型体病 200
CMV 非结核分枝杆菌
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4
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years
3 3
常见机会性感染部位
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5种最常见 OIs
结核 PCP 隐球菌病 念珠菌病 肺炎
0 5000 10000 15000 20000 25000
Leabharlann Baidu

病变较轻者
• 缬更昔洛韦900mg po bid，2-3周后改为900mg po qd
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CMV视网膜炎治疗（2）
轻症患者的替代治疗




更昔洛韦5mg/kg iv q12h，2-3周后改为缬更昔洛韦 900mg po qd 膦甲酸钠60mg/kg iv q8h，2-3周后改为90-120mg/kg iv q12h 更昔洛韦5mg/kg iv q12h，2-3周后改为5mg/kg iv qd 西多夫韦5mg/kg iv 每周一次，2周后改为5mg/kg iv 每2周一次
• • • • • • 溃疡性食管炎 溃疡性肠炎 间质性肺炎 脑膜脑炎 肝炎 多发性神经根炎
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CMV视网膜炎
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CMV食道炎
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CMV结肠炎
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CMV视网膜炎治疗（1）
首选治疗

病情进展迅度、危及视力时
• 更昔洛韦玻璃体内植入，每6-8月1次，结合全 身用药：缬更昔洛韦900mg po bid，2-3周后改 为900mg po qd
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食道念珠菌病



表现：胸骨后痛、吞咽困难、吞咽痛，多 伴有鹅口疮。 治疗：首选氟康唑100～400mg/天口服或静 滴，或伊曲康唑200mg/天，疗程2～3周。 顽固或复发病例：长期维持治疗，氟康唑 100 mg/天
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隐球菌病

可发生于任何年龄，男性多于女性（3∶1 ） HIV与隐球菌感染
• 感染晚期往往症状较重，但血清抗体阴性
• 其他组织在尸解时发现存在播散性病灶，但心肌受累较少见
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弓形虫脑病

临床表现
• 轻重不一 • 与病变位臵相关
• 常可见持续头痛、低热、昏迷、意识模糊或
定向障碍，也可引起癫痫或中风症状 • 其他症状还有复视、侧盲、全盲、步态不稳、 肌阵挛、个性改变、幻觉等

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马尔尼菲青霉病



隐匿发病，常累及多系统 发热不规则，但持续时间长 呼吸系统最常受累(75-85%) 皮肤表现特征
• 中央发生坏死性丘疹，坏死处凹陷呈脐窝状
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坏死性丘疹
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肺部改变--胸片表现

肺部炎症
• 肺纹理增粗，肺门淋巴结肿大，大片或多发性
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体检


入院时查体：T39℃，P102次/分，R 25次/分，BP 110/70 mmHg， 神志清，呼吸急促，浅表淋巴结不大。皮肤散在 丘疹。胸廓对称，两肺呼吸音粗糙，无干湿罗音， 心界不大，心率102次/分，律齐，无杂音。腹部 平坦，无压痛、反跳痛。肝脾不大。肠鸣音无亢 进。双下肢无水肿。神经系统（-）
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入院诊断： 发热、皮疹原因待查 传染性软疣？ 血小板减少、肝功能异常原因待查
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治疗




治疗予氧氟沙星、拉氧头孢联合抗感染治 疗 保肝治疗 白介素-11治疗 补充白蛋白等支持治疗 行排除结核的相关检查
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化验回报

CD4+ 3个/ul 抗HIV初筛 （+）
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治疗



治疗三天，患者体温无好转，生命体征尚 平稳 肝功能恶化，T.Bil上升至185.6umol/L、 ALB 20.3g/L、PTA降至20% 血常规示WBC 1.5× 109/L Hb 57g/L PLT 9× 109/L
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隐球菌脑膜炎
注意
• 10%无症状表现
• 10%--40% 无神经系统症状表现
• 20% 脑脊液无异常
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病原治疗

两性霉素B：成人开始的剂量为每日1mg，加入10% 葡萄糖液250ml内静脉缓慢滴注(不宜用生理盐水 稀释，以免发生沉淀)，滴注时间不少于6～8小时。 第二日和第三日各为2mg和5mg，加于500ml葡萄糖 液中静滴。若无严重反应，第四日可将剂量增至 10mg，一般每日达30～40mg(最高剂量50mg/日)即 可。疗程一般需3个月以上，脑膜炎的治疗总量为 3～4g
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弓形体病--诊断

血清学检查
• 意义有限

大多数感染由潜伏感染活化，不引起IgM反应，同时弓形体 脑炎时，抗体可为阴性，而IgG阳性不能做为现症感染

临床诊断
• 临床表现、抗原治疗有效 • CT典型表现为一至多个坏死性脓肿，常为多发

确定诊断
• 在病理活检或体液中发现胞外或胞内的滋养体
• HIV患者易感性增高 • 进行性加重 • 与CD4<100/mm3紧密相关

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隐球菌病



肺隐球菌病 中枢神经系统隐球菌病（占80%），死亡 率高（20-30%） 皮肤粘膜隐球菌病 骨隐球菌病 内脏隐球菌病
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隐球菌脑膜炎

病机：隐球菌可从呼吸道和肠道进入人体， 经血进入中枢神经系统而引起隐球菌脑膜 炎

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病原治疗

氟康唑：200～400mg/日静脉注射，疗程最少6～8 周，以后改为口服，剂量100～200mg/日。艾滋病 病人可以100mg/日长期维持以预防隐球菌感染 5-氟胞嘧啶(5-FC)：口服吸引良好，成人剂量为 每日5～10g，儿童每日100～200mg/kg，分次给予， 疗程3个月以上。疗程第一个月需每周检查血象及 肝、肾功能，以后每月复查一次
口腔念珠菌感染 Oral candidiasis（OC）
鹅口疮
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食 管 念 珠 菌 病
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口腔念珠菌病的治疗


制霉菌素局部涂抹，50万单位，4～5次/天 碳酸氢钠溶液漱口，4～5次/天 。 如果对上述治疗无反应，给予氟康唑100 mg/次，口服，1次/日， 疗程1-2周。 或者伊曲康唑200mg/天口服，1～2周。 顽固或复发病例：长期维持治疗，氟康唑 100 mg/天，或200mg，每周3次。
Culmulative nºreported AIDS cases in Thailand [May '98]
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念珠菌感染



口腔(鹅口疮) 食道（食道炎—表现为溃疡或糜烂，可有 咽痛、吞咽困难） 肠道（感染性腹泻） 阴道（外阴瘙痒、白色凝乳状分泌物） 肺炎
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隐球菌脑膜炎（化验）
病原检查

脑脊液涂片，墨汁染色。早期涂片阳性率可达85% 培养： 将标本接种于葡萄糖蛋白胨琼脂培养基上， 室温(25℃)或37℃培养2～5日即可生长。培养无 生长时需保留3～4周 免疫学试验：隐球菌的厚荚膜内含特异抗原性的 多糖体，约90%隐球菌脑膜炎患者的血清或脑脊液 中可检出这一抗原或相应抗体
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治疗四周后
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总结


马尔尼菲青霉菌主要累及单核-巨噬细胞系 统，常播散全身，病死率高，是一种严重 的深部真菌病。 临床表现复杂。其中尤以肺和肝受累最多 且严重。血液系统主要表现为贫血。皮肤 损害是播散型马尔尼菲青霉病的临床特征， 常成为播散型病例首先引起注意的体征。
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治疗


加强支持治疗（白蛋白，丙种球蛋白、凝 血酶原复合物等） 输注血小板 升级抗生素（停拉氧头孢，换用亚胺培南）
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住院第五天实验室检查结果回报
• 马尔尼菲青霉菌培养（+）
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治疗
加用两性霉素B，从1mg/天逐渐升至25mg/天 患者体温逐渐下降，一周后正常，肝功好转， 血小板上升，贫血好转。 两周后伊曲康唑400mg/天口服
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化验

实验室检查
• 血常规：WBC 3.5× 109/L RBC 4.0× 109/L Hb 98g/L Ly0.9× 109/L, N 78﹪ PLT 39× 109/L • 肝功能：ALT 123U/L、AST 324 U/L T.Bil31.8umol/L、ALB 29g/L、PTA40%
病理：病变以颅底软脑膜较显著，蛛网膜 下腔有广泛的渗出物积聚，也可引起脑实 质损害

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隐球菌脑膜炎（临床表现）



起病缓，发热，以中、低热为主，病情进 展可有意识障碍，表现为谵妄、嗜睡、昏 睡及昏迷等 脑神经损害占1/3，以视神经受损最多，可 引起视力模糊，视力减退乃至失明 部分病人以视力改变为主要症状或首起症 状，其他尚可见动眼神经、外展神经、面 神经及听神经受累的表现
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弓形虫病


弓形虫感染是世界范围的人畜 共患病 人类对弓形虫普遍易感 AIDS病人更易感染
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弓形虫病

临床特点
• CNS是最常累及的部位（80％），其次为视网膜（5－10％）
• HIV感染约占所有CNS感染15%
• 感染早期虽有血清抗体反应,但无临床症状，约20--50%血清 抗体阳性的病人在HIV感染的晚期出现症状
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病例2

苗某某，男 ，54岁，机关工作人员 主诉：间断发热、咳嗽两月，初筛HIV抗体 阳性3天转我院治疗。
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现病史

患者两月前无明显诱因出现发热，体温最 高39.6℃，伴畏寒、寒战、咳嗽，以干咳 为主，无痰中带血丝，无胸闷、盗汗、胸 痛等症状，当地医院给予抗生素治疗（具 体不详）效果不佳，体温无好转。3天前复 查胸CT提示肺脓肿，同时发现HIV抗体初 筛阳性。为进一步治疗入院。
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马尔尼菲青霉病治疗

严重病例
• 两性霉素B（1.0mg/kg.d）2周，伊曲康唑200400mg/d或酮康唑400mg/d 6周

中度感染
• 伊曲康唑或酮康唑、氟康唑6-8周

AIDS/马尔尼菲青霉病
• 伊曲康唑200mg/d 维持
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CMV感染

常造成视网膜炎，是AIDS病人视力障碍的主要原因 还可造成其他多系统损害
艾滋病几种合并感染的诊疗
首都医科大学附属北京佑安医院 汪雯
机会性感染 （Opportunistic Infections，OIs）

定义
• 当人体的免疫功能下降时，原本已寄生 在人体中的一些非致病性微生物可以造 成的疾病，或者是对致病微生物的易感 性增加而发生感染
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机会性感染和肿瘤
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隐球菌脑膜炎（临床表现）


1/3患者的锥体束征阳性。少数患者有偏瘫 (7%)。2/3以上患者的眼底检查有明显的视 乳头水肿 少数病例的进展相当迅速，或反复缓解、 复发使病程迁延多年不愈
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隐球菌脑膜炎（化验）



脑脊液常规检查： 70%的患者脑脊液压力增加高，慢性病例可 在正常范围内，外观清澈、透明或微混 97%病例的白细胞计数轻至中度增多 以淋巴细胞占优势 90%以上病例的蛋白含量呈轻至中度增高 糖定量多减低，氯化物含量轻至中度减 低
小片状浸润性病变，单发或多发性肺脓肿，可
见液平面

间质性肺炎 渗出性胸膜炎 肺及肺门淋巴结均无钙化阴影
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马尔尼菲青霉病诊断

临床特征
• 发热、消瘦、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、皮肤 多发脓肿、炎性或坏死性丘疹、肝脾大、贫血、 白细胞增高、胸片见浸润性肺部病变

确诊
• 病原学 • 病理改变
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脑弓形体病
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弓形体病治疗

首选方案
• 乙胺嘧啶负荷量200mg，此后50-75mg Qd • 联合磺胺嘧啶1-1.5g Q6h • 加用甲酰四氢叶酸10－20mg/d
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病例分析
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病例1

男性患者，33岁，陕西籍 因“发热15天、皮疹14天”入院 入院前15天无明显诱因出现发热，体温最 高40℃，14天前于前额出现红色斑、丘疹， 逐渐发展至面部、颈部、躯干四肢，外院 怀疑“麻疹”，并给予头孢菌素治疗，效 果不明显。