肺栓塞
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河南科技大学第一附属医院
肺血栓栓塞症
呼吸内科
1
河南科技大学第一附属医院
概念
• 肺栓塞（PE） 以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因一组疾病或临床综合征的总称, 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症最为常见。
河南科技大学第一附属医院
肺血栓栓塞症 （PTE）
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼 吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
河南科技大学第一附属医院
静脉血栓栓塞症 （VTE）
• DVT、PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不 同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。
河南科技大学第一附属医院
流行病学
发病率高 欧美DVT和PTE年发病率分别为1.0 %0和0.5 %0. 美国VTE年新发病例超过60万，PTE23.7万， DVT37.6万；因VTE死亡超过29万。 欧盟VTE年新发病例超过150万，PTE43.5万， DVT68.4万；因VTE死亡超过54万。 易漏诊和误诊 不经治死亡率高 未经治疗的PTE病死率为25-30%. 诊断明确经过治疗者死亡率明显下降
溶栓后2-4小时测定一次APTT，下降至正常2倍时，启动肝素抗凝治疗。 rt—PA应用结束后即可使用肝素。 rt—PA和尿激酶相比2-4小时再通率高，6小时候无统计学差异。
河南科技大学第一附属医院
绝对禁忌证：
活动性内出血
近期的自发性颅内出血
河南科技大学第一附属医院
相对禁忌证：
大手术
器官活检或不能压血管穿刺史 （2周内） 3月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术
低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
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急性PTE的治疗
• 一般处理（卧床、生命体征监测、保 持大便通畅、双下肢制动和禁止揉捏 等） • 呼吸循环支持治疗 • 抗凝治疗 • 溶栓治疗 • 其他
低分子肝素：不同LMWH剂量不同，每日1-2次皮下注射； 对过度肥胖和孕妇需监测血浆抗Ⅹa因子活性。 黄达肝葵钠：小分子合成戊糖、间接Ⅹa因子抑制剂、无HIT（肝素诱 导的血小板减少症）。应用：5mg（体重＜50kg）、7.5mg（体重50100kg）、10mg（体重＞100kg）、皮下注射、QD。 华法林：双香豆素类抗凝剂，干扰维生素K相关性凝血因子合成。35mg qd po。起效慢。疗程3-6月。妊娠期间——肝素、LMWH，产后和 哺乳期可口服华法林。
40岁以下、无明显诱因、反复发生DVT、PTE， 或发病呈家族聚集倾向，因注意原发性危险因素的检查。
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深静脉血栓栓塞危险因素
继发性（获得性）因素
年龄是兜里的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病 率逐渐增高。
河南科技大学第一附属医院
病理与病理生理
河南科技大学第一附属医院
血栓溶解快慢
—影响临床过程与结果
河南科技大学第一附属医院
临床表现
症状：表现多样，缺乏特异性
◆ ◆
呼吸困难及气促。尤以活动后明显（80%－90%）
胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） ◆晕厥（11%－20%） ◆烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） ◆咯血（11%－30％） ◆咳嗽（20%－37％） 典型三联征： ◆心悸（10%—18％） 胸痛、咯血、呼吸困难 不足20%
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危险因素
PTE和DTE具有相同的危险因素（VTE 肺危险因素） • 静脉血淤滞 Virchou三要素 • 静脉系统内皮损伤 • 血液高凝状态 危险因素：原发性（与遗传变异有关） 继发性
河南科技大学第一附属医院
深静脉血栓栓塞危险因素
原发性（遗传性）因素
抗凝血酶缺乏症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 活化蛋白C抵抗（Ⅴ因子leiden突变） 凝血酶原基因G20210A变异 Ⅻ因子缺乏 纤溶异常（先天性异常纤维蛋白原血症） 血栓调节蛋白异常 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症
病理与病理生理
PTE的血栓来源
●
下腔静脉径路：最多见 大部分来自下肢深静脉，（腘静脉上端至髂静 脉）下肢近端深静脉占50-90%. ● 上腔静脉径路：有增多 ● 右心腔 单一部位、多部位 （多部位、双侧性更常见 ） 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧；
栓塞部位
河南科技大学第一附属医院
分娩
近期心肺复苏 血小板<100,000/mm3
妊娠
感染性心内膜炎 糖尿病出现视网膜病变 肝、肾疾病
重度高血压 （SBP>180mmHg,DBP>110mmHg）
出血性疾病
高龄（年龄大于75岁）
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抗凝治疗
-基本治疗方法
• 目的：可防止肺栓塞发展和复发
• 禁忌症：对确诊病人多数情况下是相对禁忌证。
急性肺栓塞(PE)
慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)
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CTEPH
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肺动脉造影
河南科技大学第一附属医院
PTE临床分型
■
急性肺血栓栓塞症
高危 -- 大面积 中危 -- 次大面积 低危 -- 非大面积
■
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
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急性肺栓塞危险分层
河南科技大学第一附属医院
河南科技大学第一附属医院
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磁共振成像
• 可用于肾功能严重受损、 对碘造影剂过敏或妊娠患 者。 • 造影剂：钆喷酸葡铵
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肺动脉造影：有创性检查
河南科技大学第一附属医院
肺动脉造影设备:DSA
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肺动脉造影-肺栓塞
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2.气体交换障碍
通气血流比例失调 心内右向左分流
（卵圆孔开放）
支气管痉挛
通气量↓
肺泡表面活性物质减少
毛细血管通透性增高
弥散量↓
肺泡萎陷、肺不张 肺顺应性下降 胸腔积液
呼吸功能不全
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3.肺梗死
• 肺栓塞多见，肺梗死少见。 • 只有约15%患者出现肺梗死。 • 有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织多重供 氧时才会发生肺梗死。
• 常用药物：普通肝素、低分子肝素、华法令
• 新型抗凝剂：直接凝血酶抑制剂：阿加曲班、达吡加群酯；直接Ⅹa因子抑
制剂：利伐沙班、阿哌沙班。
• 应用时机：◆ 疑诊PTE时，若无禁忌，即开始使用；
◆
UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用
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抗凝治疗
肝素：①80单位/kg静脉注射，继之18单位/kg.h持续静点，测APTT， 调整剂量（1.5-2.5倍）；②皮下注射:负荷量3000-5000单位，以后 250单位/kg q12h 皮下注射。
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溶栓治疗 -尽可能在确诊的情况下慎重进行、尽早进行
◆
适应症：● 高危（大面积）肺栓塞
●
部分中危（次大面积）肺栓塞
◆ ◆ ◆ ◆
时间窗：症状发作后2周内 禁忌症 方法：溶栓药物 UK、 SK、 rtPA 并发症
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溶栓治疗
• 尿激酶 2小时溶栓方案： ①2万单位/Kg，2小时静脉滴注或静脉泵入； ②负荷量4400单位/Kg，静脉注射10分钟，随后2200单位 /Kg.h持续静脉滴注12h。 rt—PA：50mg 2小时静脉滴注或泵入。
诊断
1、根据临床情况疑诊PTE（疑诊）
危险因素、临床症状和体征 ECG、X线胸片、动脉血气 D-dimer检测 超声检查（超声心动图、下肢静脉）
2、对疑诊病例合理安排进一步检查（确诊）
• 核素、CTPA或MRPA、肺动脉造影
3、寻找PTE的成因和危险因素（求因）
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血气分析
辅助检查
低氧血症 低碳酸血症 肺泡-动脉血氧分压差（DA-aO2）增大
心电图
右心室负荷过重的心电图表现：肺型P波、右 束支传导阻滞、电轴右偏、顺钟向转位。 ＳIＱIIITIII波形 需动态、对比观察心电 Ｖ1一V4导联Ｔ波倒置 图的变化，非特异性， 需结合病情进行分析。
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心电图
肺
型
P 波
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心电图
ＳIＱIIITIII波形
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心电图
Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置
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局部肺纹理减少
X线胸片
右下肺A干增宽
1.肺动脉阻塞征：区域性肺血 管纹理变细、稀疏或消失，肺 楔形阴影 野透亮度增加； 2.肺动脉高压及右心扩大征： 右下肺动脉干增宽或伴截断征， 肺动脉端膨隆及右心室扩大。 3.肺组织继发改变：基底宽尖 肋膈角钝 端指向肺门的楔形阴影、肺不 张、肺膨胀不全，横膈抬高， 胸腔积液。
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放射性核素肺通气/灌注扫描
灌注显像
通气显像
显像剂：锝99 对于远端肺栓塞诊断价值更高 可用于肾功能不全和碘剂过敏患者
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灌注缺损、通气正常，两者不匹配→肺栓塞
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CT肺动脉造影（CTPA）
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胸部CT （CTPA）
CTEPH临床表现：呼吸困难、乏力、运动耐量下降。
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临床表现
注意DVT的症状、体征
■
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
■
■
■
测量双下肢周径：大腿：髌骨上缘15cm 小腿：髌骨下缘10cm 双侧相差大于1cm有临床意义。
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体征
临床表现
呼吸系统体征 呼吸急促（70％） 哮鸣音（5%） 细湿罗音（18%—51%） 胸腔积液的相应体征（24%—30%） 循环系统体征 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 颈静脉充盈或怒张（12%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 其他 发热（43％）
肺动脉 支气管动脉 肺泡内气体
肺组织三重供氧
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4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
• 急性PTE血栓未完全溶解 • PTE反复发生 血栓机化，肺血管官腔狭窄甚至闭塞，肺动脉高 压，右心室肥厚甚至右心衰竭。
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病理与病理生理
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞Leabharlann Baidu隔时间 基础心肺贮备功能 个体反应差异
早期死亡风险 危险分层指标 临床表现 右心功能不全
休克或低血压
心肌损伤 a + + -
高危（>15%） 中危
+ -
a + + -
非 高 危
（3-15%）
低危
(<1%)
a当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况
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急性肺栓塞危险分层主要指标
临床特征 休克 低血压 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT.proBNP阳性 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I升高
– 鉴别诊断意义
• 外周血管超声检查
– 探测到较大的下肢深静脉血栓
– 作为临床DVT患者的最初检查
– 减少对肺部影像学检查的需要
最 实 用 的 诊 断 工 具
急 诊 情 况 下 最 重 要
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柏努力公式：肺动脉压=房压+4×三尖瓣反流速度的平方
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下肢静脉血栓
肺动脉段 膨 隆
膈肌抬高 心界扩大
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X线胸片
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血浆D-二聚体的应用
D-二聚体
< 阈值
>
阈值
继续诊断程序
不考虑AVTE
肺通气灌注扫描 CTPA MRPA PAA ……
D-Dimer的排除诊断价值
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超声检查
• 心脏超声
– 直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞 – 实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压
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CTPA
• 直接征象：肺动脉内低密度灌注缺损，完全缺损 远端血管不显影。 • 间接征象：肺野内楔形影、条带状高密度影、盘 状肺不张，中心肺动脉扩张、远端血管分支减少 或消失。
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病理与病理生理
1.血流动力学改变
◆ 机械阻塞因素 ◆ 神经体液因素
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血流动力学改变
机械性堵塞
循 环 衰 竭
神经体液因素
低 氧
肺动脉收缩
PVR↑ PAP↑
右心功 能障碍
室间隔左移
左心功 能障碍
CO下降
体循环低血压 休克
冠脉灌注压↓心绞痛
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休克分类
• • • • 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克（肺栓塞-心外梗阻性休克、心包填塞、 主动脉夹层撕裂、张力性气胸）
肺血栓栓塞症
呼吸内科
1
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概念
• 肺栓塞（PE） 以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因一组疾病或临床综合征的总称, 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、 羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症最为常见。
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肺血栓栓塞症 （PTE）
PTE为来自静脉系统或右心的血栓阻 塞肺动脉或其分支所致疾病,以肺循环和呼 吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。
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静脉血栓栓塞症 （VTE）
• DVT、PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不 同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症。
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流行病学
发病率高 欧美DVT和PTE年发病率分别为1.0 %0和0.5 %0. 美国VTE年新发病例超过60万，PTE23.7万， DVT37.6万；因VTE死亡超过29万。 欧盟VTE年新发病例超过150万，PTE43.5万， DVT68.4万；因VTE死亡超过54万。 易漏诊和误诊 不经治死亡率高 未经治疗的PTE病死率为25-30%. 诊断明确经过治疗者死亡率明显下降
溶栓后2-4小时测定一次APTT，下降至正常2倍时，启动肝素抗凝治疗。 rt—PA应用结束后即可使用肝素。 rt—PA和尿激酶相比2-4小时再通率高，6小时候无统计学差异。
河南科技大学第一附属医院
绝对禁忌证：
活动性内出血
近期的自发性颅内出血
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相对禁忌证：
大手术
器官活检或不能压血管穿刺史 （2周内） 3月内缺血性中风 10天内胃肠道出血 15天内严重外伤 1月内神经外科或眼科手术
低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上， 除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
河南科技大学第一附属医院
急性PTE的治疗
• 一般处理（卧床、生命体征监测、保 持大便通畅、双下肢制动和禁止揉捏 等） • 呼吸循环支持治疗 • 抗凝治疗 • 溶栓治疗 • 其他
低分子肝素：不同LMWH剂量不同，每日1-2次皮下注射； 对过度肥胖和孕妇需监测血浆抗Ⅹa因子活性。 黄达肝葵钠：小分子合成戊糖、间接Ⅹa因子抑制剂、无HIT（肝素诱 导的血小板减少症）。应用：5mg（体重＜50kg）、7.5mg（体重50100kg）、10mg（体重＞100kg）、皮下注射、QD。 华法林：双香豆素类抗凝剂，干扰维生素K相关性凝血因子合成。35mg qd po。起效慢。疗程3-6月。妊娠期间——肝素、LMWH，产后和 哺乳期可口服华法林。
40岁以下、无明显诱因、反复发生DVT、PTE， 或发病呈家族聚集倾向，因注意原发性危险因素的检查。
河南科技大学第一附属医院
深静脉血栓栓塞危险因素
继发性（获得性）因素
年龄是兜里的危险因素，随着年龄的增长，DVT和PTE的发病 率逐渐增高。
河南科技大学第一附属医院
病理与病理生理
河南科技大学第一附属医院
血栓溶解快慢
—影响临床过程与结果
河南科技大学第一附属医院
临床表现
症状：表现多样，缺乏特异性
◆ ◆
呼吸困难及气促。尤以活动后明显（80%－90%）
胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） ◆晕厥（11%－20%） ◆烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） ◆咯血（11%－30％） ◆咳嗽（20%－37％） 典型三联征： ◆心悸（10%—18％） 胸痛、咯血、呼吸困难 不足20%
河南科技大学第一附属医院
危险因素
PTE和DTE具有相同的危险因素（VTE 肺危险因素） • 静脉血淤滞 Virchou三要素 • 静脉系统内皮损伤 • 血液高凝状态 危险因素：原发性（与遗传变异有关） 继发性
河南科技大学第一附属医院
深静脉血栓栓塞危险因素
原发性（遗传性）因素
抗凝血酶缺乏症 蛋白C缺乏症 蛋白S缺乏症 活化蛋白C抵抗（Ⅴ因子leiden突变） 凝血酶原基因G20210A变异 Ⅻ因子缺乏 纤溶异常（先天性异常纤维蛋白原血症） 血栓调节蛋白异常 高同型半胱氨酸血症 抗心磷脂抗体综合征 纤溶酶原激活物抑制因子过量 纤溶酶原缺乏 纤溶酶原不良血症
病理与病理生理
PTE的血栓来源
●
下腔静脉径路：最多见 大部分来自下肢深静脉，（腘静脉上端至髂静 脉）下肢近端深静脉占50-90%. ● 上腔静脉径路：有增多 ● 右心腔 单一部位、多部位 （多部位、双侧性更常见 ） 双侧多于单侧、多发多于单发； 下肺多于上肺，右侧多于左侧；
栓塞部位
河南科技大学第一附属医院
分娩
近期心肺复苏 血小板<100,000/mm3
妊娠
感染性心内膜炎 糖尿病出现视网膜病变 肝、肾疾病
重度高血压 （SBP>180mmHg,DBP>110mmHg）
出血性疾病
高龄（年龄大于75岁）
河南科技大学第一附属医院
抗凝治疗
-基本治疗方法
• 目的：可防止肺栓塞发展和复发
• 禁忌症：对确诊病人多数情况下是相对禁忌证。
急性肺栓塞(PE)
慢性血栓栓塞性肺高压(CTEPH)
河南科技大学第一附属医院
CTEPH
河南科技大学第一附属医院
肺动脉造影
河南科技大学第一附属医院
PTE临床分型
■
急性肺血栓栓塞症
高危 -- 大面积 中危 -- 次大面积 低危 -- 非大面积
■
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
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急性肺栓塞危险分层
河南科技大学第一附属医院
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河南科技大学第一附属医院
磁共振成像
• 可用于肾功能严重受损、 对碘造影剂过敏或妊娠患 者。 • 造影剂：钆喷酸葡铵
河南科技大学第一附属医院
肺动脉造影：有创性检查
河南科技大学第一附属医院
肺动脉造影设备:DSA
河南科技大学第一附属医院
肺动脉造影-肺栓塞
河南科技大学第一附属医院
2.气体交换障碍
通气血流比例失调 心内右向左分流
（卵圆孔开放）
支气管痉挛
通气量↓
肺泡表面活性物质减少
毛细血管通透性增高
弥散量↓
肺泡萎陷、肺不张 肺顺应性下降 胸腔积液
呼吸功能不全
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3.肺梗死
• 肺栓塞多见，肺梗死少见。 • 只有约15%患者出现肺梗死。 • 有基础心肺疾病或病情严重影响到肺组织多重供 氧时才会发生肺梗死。
• 常用药物：普通肝素、低分子肝素、华法令
• 新型抗凝剂：直接凝血酶抑制剂：阿加曲班、达吡加群酯；直接Ⅹa因子抑
制剂：利伐沙班、阿哌沙班。
• 应用时机：◆ 疑诊PTE时，若无禁忌，即开始使用；
◆
UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时开始使用
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抗凝治疗
肝素：①80单位/kg静脉注射，继之18单位/kg.h持续静点，测APTT， 调整剂量（1.5-2.5倍）；②皮下注射:负荷量3000-5000单位，以后 250单位/kg q12h 皮下注射。
河南科技大学第一附属医院
溶栓治疗 -尽可能在确诊的情况下慎重进行、尽早进行
◆
适应症：● 高危（大面积）肺栓塞
●
部分中危（次大面积）肺栓塞
◆ ◆ ◆ ◆
时间窗：症状发作后2周内 禁忌症 方法：溶栓药物 UK、 SK、 rtPA 并发症
河南科技大学第一附属医院
溶栓治疗
• 尿激酶 2小时溶栓方案： ①2万单位/Kg，2小时静脉滴注或静脉泵入； ②负荷量4400单位/Kg，静脉注射10分钟，随后2200单位 /Kg.h持续静脉滴注12h。 rt—PA：50mg 2小时静脉滴注或泵入。
诊断
1、根据临床情况疑诊PTE（疑诊）
危险因素、临床症状和体征 ECG、X线胸片、动脉血气 D-dimer检测 超声检查（超声心动图、下肢静脉）
2、对疑诊病例合理安排进一步检查（确诊）
• 核素、CTPA或MRPA、肺动脉造影
3、寻找PTE的成因和危险因素（求因）
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血气分析
辅助检查
低氧血症 低碳酸血症 肺泡-动脉血氧分压差（DA-aO2）增大
心电图
右心室负荷过重的心电图表现：肺型P波、右 束支传导阻滞、电轴右偏、顺钟向转位。 ＳIＱIIITIII波形 需动态、对比观察心电 Ｖ1一V4导联Ｔ波倒置 图的变化，非特异性， 需结合病情进行分析。
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心电图
肺
型
P 波
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心电图
ＳIＱIIITIII波形
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心电图
Ｖ1一V3导联Ｔ波倒置
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局部肺纹理减少
X线胸片
右下肺A干增宽
1.肺动脉阻塞征：区域性肺血 管纹理变细、稀疏或消失，肺 楔形阴影 野透亮度增加； 2.肺动脉高压及右心扩大征： 右下肺动脉干增宽或伴截断征， 肺动脉端膨隆及右心室扩大。 3.肺组织继发改变：基底宽尖 肋膈角钝 端指向肺门的楔形阴影、肺不 张、肺膨胀不全，横膈抬高， 胸腔积液。
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放射性核素肺通气/灌注扫描
灌注显像
通气显像
显像剂：锝99 对于远端肺栓塞诊断价值更高 可用于肾功能不全和碘剂过敏患者
河南科技大学第一附属医院
灌注缺损、通气正常，两者不匹配→肺栓塞
河南科技大学第一附属医院
CT肺动脉造影（CTPA）
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胸部CT （CTPA）
CTEPH临床表现：呼吸困难、乏力、运动耐量下降。
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临床表现
注意DVT的症状、体征
■
患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
■
■
■
测量双下肢周径：大腿：髌骨上缘15cm 小腿：髌骨下缘10cm 双侧相差大于1cm有临床意义。
河南科技大学第一附属医院
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体征
临床表现
呼吸系统体征 呼吸急促（70％） 哮鸣音（5%） 细湿罗音（18%—51%） 胸腔积液的相应体征（24%—30%） 循环系统体征 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 颈静脉充盈或怒张（12%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 其他 发热（43％）
肺动脉 支气管动脉 肺泡内气体
肺组织三重供氧
河南科技大学第一附属医院
4.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）
• 急性PTE血栓未完全溶解 • PTE反复发生 血栓机化，肺血管官腔狭窄甚至闭塞，肺动脉高 压，右心室肥厚甚至右心衰竭。
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病理与病理生理
栓子的大小和数量 多发栓子的递次栓塞Leabharlann Baidu隔时间 基础心肺贮备功能 个体反应差异
早期死亡风险 危险分层指标 临床表现 右心功能不全
休克或低血压
心肌损伤 a + + -
高危（>15%） 中危
+ -
a + + -
非 高 危
（3-15%）
低危
(<1%)
a当出现低血压或休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况
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急性肺栓塞危险分层主要指标
临床特征 休克 低血压 右心室功能不全 超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 BNP或NT.proBNP阳性 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白T或I升高
– 鉴别诊断意义
• 外周血管超声检查
– 探测到较大的下肢深静脉血栓
– 作为临床DVT患者的最初检查
– 减少对肺部影像学检查的需要
最 实 用 的 诊 断 工 具
急 诊 情 况 下 最 重 要
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柏努力公式：肺动脉压=房压+4×三尖瓣反流速度的平方
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下肢静脉血栓
肺动脉段 膨 隆
膈肌抬高 心界扩大
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X线胸片
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血浆D-二聚体的应用
D-二聚体
< 阈值
>
阈值
继续诊断程序
不考虑AVTE
肺通气灌注扫描 CTPA MRPA PAA ……
D-Dimer的排除诊断价值
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超声检查
• 心脏超声
– 直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞 – 实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压
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CTPA
• 直接征象：肺动脉内低密度灌注缺损，完全缺损 远端血管不显影。 • 间接征象：肺野内楔形影、条带状高密度影、盘 状肺不张，中心肺动脉扩张、远端血管分支减少 或消失。
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病理与病理生理
1.血流动力学改变
◆ 机械阻塞因素 ◆ 神经体液因素
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血流动力学改变
机械性堵塞
循 环 衰 竭
神经体液因素
低 氧
肺动脉收缩
PVR↑ PAP↑
右心功 能障碍
室间隔左移
左心功 能障碍
CO下降
体循环低血压 休克
冠脉灌注压↓心绞痛
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休克分类
• • • • 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 梗阻性休克（肺栓塞-心外梗阻性休克、心包填塞、 主动脉夹层撕裂、张力性气胸）