分枝杆菌病非结核

节病变生殖系统、消化系统和神经系统病变及全身播散性病变。 并发症 可伴发胸膜炎及脓胸。 诊断 非结核分枝杆菌肺病的诊断需结合接触史，易感性，基础疾病临床 表现，胸部X线表现，病原菌检查，甚至病理组织学检查作综合判断。 胸部X线检查 胸部X线平片常显示单双侧上肺野纤维结节状阴影当病情进展时病 灶扩大融合且边界模糊，并出现薄壁空洞空洞周围浸润及播散病灶较 少，慢性空洞呈厚壁和蜂窝状影两肺下叶尖段病灶亦常见。糖尿病及其 他免疫抑制者常表现为中下野小结节状病灶较少见胸腔积液高分辨度胸 部CT扫描能更清晰显示肺部病灶以及伴随的多发性支气管扩张 细菌学检查 痰和支气管肺泡灌洗液涂片和培养为最常见的检查方法，涂片抗酸 染色(Ziehl-Neelsen)阳性，但检出率低，且不能与结核分枝杆菌作鉴 别。需作培养和生化检查如烟酸试验过氧化氢酶试验和芳香硫酸酯酶活 性等。 但检验费时不能及早得到检验结果，近年有一些快速培养和菌型鉴 定方法已有临床应用例如BACTEC液体放射核素培养基结合核酸探针可 以显著节省检测时间，对常见的鸟复合分枝杆菌堪萨斯分枝杆菌等能提 供迅速、准确的诊断，但由于基因的异质性，因此对某些结核分枝杆菌 检测的敏感性不高，非结核分枝杆菌对常用抗结核药物的耐药发生率 高，因此应作耐药性测定。 由于非结核分枝杆菌肺病临床表现往往与肺结核相混淆，影响诊断 和治疗因此“肺结核"患者有下列情况时在进行抗结核药物治疗的同时应 作非结核分枝杆菌检查 (1)痰培养阳性，但菌落形态及发生情况与人型结核杆菌不符 (2)初治患者首次分离出分枝杆菌对一、二线抗结核药物耐药。 (3)患者经用各种抗结核药物治疗无效痰菌持续阳性。 (4)新发现肺结核病患者病变广泛有空洞而症状轻微经正规化疗3～6 个月仍排菌或无空洞的浸润病变，经正规化疗6个月以上仍排菌者。 (5)伴有免疫缺陷的肺病患者如糖尿病硅沉着病、长期使用免疫抑制 剂及HIV/AIDS患者。 (6)痰中发现抗酸杆菌，而临床表现与肺结核不相符者 诊断标准 非典型(非结核)分枝杆菌肺病诊断试行方案 (中华医学会结核病科学会，1988年)
(1)胸片：有异常阴影病变常与排菌有平行关系，且已除外肺结核感 染者。 (2)细菌检查： ①新发现病例1个月内3次培养中2次有同一病原性分枝杆菌 ②慢性肺部病变患者6个月内每月作1次痰培养，3次以上证明为同 一种病原性分枝杆菌 ③在经灭菌消毒的穿刺物、活检手术标本活检肺病灶中发现的非结 核分枝杆菌，而无其他致病菌者(注：诊断为细胞内分枝杆菌感染，痰 培养菌落至少有1次在100以上) 非结核分枝杆菌病的诊断标准 (美国胸病学会1997) (1)临床标准： ①临床症状、体征：常见咳嗽、疲乏病情较重者有发热，体重减轻 咯血和气促有基础病者临床症状恶化。 ②排除其他疾病：如结核，肿瘤，组织胞浆菌病 (2)X线标准： ①浸润性病灶伴有或不伴有结节性病灶(持续≥2个月，或有进展)； 空洞性病变；单个或多个结节 ②HRCT示多个小结节或多灶性支气管扩张有或不伴有肺部小结 节。 (3)细菌学标准： ①1年内至少有3份痰或支气管灌洗标本，其中3次培养阳性，而 AFB涂片阴性或2次培养阳性1次AFB涂片阳性。 ②若仅得到1份支气管灌洗标本未能得到痰标本，培养阳性应达 +++++，++++或培养阳性，同时涂片阳性达++，+++，++++。 ③若痰或支气管灌洗液标本提示未能确诊或未排除其他疾病，经支 气管活检或肺活检做细菌培养及组织病理学检查得到阳性结果。 HIV血清实验阴性患者发病的危险因素包括：局部免疫抑制如酒精 中毒支气管扩张发绀性心脏病囊性纤维化，肺纤维化，吸烟及慢性阻塞 性肺病。全身严重免疫抑制如白血病淋巴瘤器官移植和其他免疫抑制剂 治疗HIV血清试验阳性CD4＜200 鉴别诊断：非结核分枝杆菌肺病主要与肺结核鉴别(表4)。 若肺部阴影呈结节状或球形，应与肺部良恶性肿瘤相鉴别 检查 实验室检查 痰和支气管肺泡灌洗液涂片和培养为最常见的检查方法，涂片抗酸 染色(Ziehl-Neelsen)阳性鵻但检出率低且不能与结核分枝杆菌作鉴别
传播途径主要从环境中获得感染例如污水而人与人之间的传染极少见通 常此类分枝杆菌对人类致病性较结核分枝杆菌低，但如果存在易感因 素，使宿主局部或全身免疫功能发生障碍则可导致病变。 常见病原菌 包括鸟复合分枝杆菌(M.avumcomplex)，堪萨斯分枝杆菌 (M.kansasii)，蟾蜍分枝杆菌(M.xenopi)瘰疠分枝杆菌(M.scrofulaceum)苏 尔加分枝杆菌(M.szulgai)猿分枝杆菌(M.simine)，随遇分枝杆菌 (M.fortuifumcompeex)海鱼分枝杆菌(M.malmoense)，M.asiaticum施氏分 枝杆菌(M.shimodii)，M.celatum.海氏分枝杆菌(M.marinum)，亦偶见土 分枝杆菌(M.terraccomplex)，戈登分枝杆菌(M.gordonae)和胃氏分枝杆菌 (M.gastri)等 感染途径： 环境感染人 是主要的公认的感染途径NTM广泛存在水、土壤与灰尘中水发生 的气雾颗粒，土壤与灰尘颗粒，都可能形成带菌颗粒被健康人群吸入， 进入人体的门户是上呼吸道从咽淋巴组织中NTM的分离发现而得到证 实且在水池海洋和自来水中也已分离出胞内戈登蟾型和堪萨斯分枝杆菌 的存在，所以NTM又曾命名为环境分枝杆菌 (environmentalmycobacteria，EM) 动物感染人 从巴斯德法消毒的奶中分离出堪萨斯鸟胞内、戈登和淋巴结分枝杆 菌，从感染鸟分枝杆菌的母鸡所生的蛋中分离出鸟分枝杆菌，从动物的 肉或体内如牛猪鸡、马、鼠类人猿等能培养出鸟胞内分枝杆菌，家禽饲 养者患鸟型分枝杆菌病较多。但也有人持不同意见 人感染人 有报告感染堪萨斯分枝杆菌而发病的患者，其接触者对堪萨斯菌素 (PPD-Y)反应的阳性率升高。也有指出在同一家属中有相互传染的病 例。有的认为不存在人与人之间感染的更多确切证据。 另外饮用污染NTM的水，也可侵入扁桃体、咽淋巴结及颈淋巴 结，引起非结核分枝杆菌扁桃体炎咽淋巴结炎及颈淋巴结炎海分枝杆菌 侵入皮肤的小伤口也可引起皮肤非结核分枝杆菌病。 发病机制 致病性NTM中有致病性与非致性两大类其中2/3无致病性仅1/3有致 病性，有致病性NTM其致病性有如下特点： (1)对人的致病力比结核分枝杆菌低。 (2)引起人的非结核分枝杆菌病少部分是独立的原发病，大部分是继 发的是其他的疾病的继发病或伴随病。
(3)致病有很强的机会性是一个显著的特点，所以把NTM又称为条 件或机会 分枝杆菌(opportunisticmycobacterium)。人体存在NTM致病的很多 机会或条件如老年、慢性支气管炎慢性阻塞性肺病支气管扩张恶性肿瘤 血液透析器官移植、使用皮质激素、免疫抑制剂等使免疫功能降低的机 会，均可继发非结核分枝杆菌肺病 (4)AIDS患者并发卡氏肺孢子虫肺炎占第1位其次为巨细胞病毒肺 炎，第3位则是非结核分枝杆菌肺病，除这些机会性肺炎外AIDS患者对 结核的感染或并发结核病也比健康人群明显增高如欧美AIDS病人50%感 染NTM，其中10%～15%为鸟胞内复合体播散非洲90%新发病结核病人 HIV抗体阳性。 (5)NTM对一般抗结核药物多数耐药使病程迁延多年成为慢性排菌 者或难治病例。 总之，NTM对人致病，90%以上发生非结核分枝杆菌肺病，引起肺 外疾病较少见.如颈淋巴结炎、骨髓炎、皮肤溃疡与脓肿、脑膜炎心内 膜炎、角膜溃疡泪囊炎、肠、心肌口腔黏膜与颜面神经等病变日本报道 1224例非结核分枝杆菌病中，非结核分枝杆菌肺病为1188例占97%另外 鸟复合型分枝杆菌(MAC)在人体免疫功能பைடு நூலகம்陷时可引起鸟复合分枝杆菌 血行播散(DMAC)如美国CDC报道AIDS病人并发播散型非结核分枝杆菌 感染(DNTM)占5.5%其中DMAC感染占96.1%，AIDS患者尸检DMAC发 生率高达50%。对免疫功能减退的患者应注意这种机会性败血症的发 生。 非结核分枝杆菌病与结核病的病理改变相似两者病变性质相同只是 非结核分枝杆菌病变较轻以类上皮细胞结节多见很少干酪坏死胶原纤维 增生并呈玻璃样变，这是与结核病变区别的主要特点病变中可以找到抗 酸杆菌，病变组织送细菌培养与菌型鉴定或病变作TBPCR可以确定诊 断。 症状 非结核分枝杆菌可引起肺部和肺外病变，临床表现不一非结核分枝 杆菌肺病临床表现酷似肺结核多数病人起病较缓有咳嗽、咳痰痰血低热 消瘦和乏力等亦可无明显症状或仅略有咳嗽、咳痰而由肺部X线检查发 现病变亦可有高热畏寒、咳嗽、胸痛，类似肺部急性感染部分人因合并 其他肺部病变如慢性阻塞性肺病支气管扩张症，囊性纤维化、肺结核、 肺尘埃沉着病，或合并全身疾病，如糖尿病或因长期使用糖皮质激素类 药物，以致临床表现互相混淆，不易辨别HIV感染及AIDS患者并发非结 核分枝杆菌肺病或播散性非结核分枝杆菌病临床表现更不典型 非结核分枝杆菌肺外病变包括：淋巴结炎，皮肤软组织感染，骨关
非结核分枝杆菌病 非结核分枝杆菌病(nontuberculoausmycobacteriosis)，非结核分枝杆菌 (nontuberculoausmycobacteriaNTM)病指除人型牛型结核杆菌及麻风杆菌 以外的分枝杆菌感染所引起的肺部和肺外疾病，随着HIV感染和AIDS的 流行非结核分枝杆菌病亦见增多。其组织病理学表现类似结核病即渗出 性病变、增殖性病变和硬化性病变。 胸部X线检查 细菌学检查 概述 非结核分枝杆菌曾有许多命名，如非典型分枝杆菌(atypcalmycobacteria) 非分类分枝杆菌(anonymousunclassifiedmycobacteria)等但均不够确切， 目前普遍采用美国微生物学和疾病控制中心的命名，即非结核分枝杆菌 其中以鸟复合分枝杆菌(M.aviumcomplex)堪萨斯分枝杆菌(M.Kartsasii)和 蟾蜍分枝杆菌(M.xenopi)为引起肺部病变的最常见致病菌。 流行病学 国外NTM感染率健康搜索在1.6%～7.3%之间，我国1979年全国结 核病流调52万人群中检查痰标本681份，分离出NTM29株，分离率为 4.3%我国常见的NTM感染有8种即堪萨斯分枝杆菌(M.kanssasii)、瘰疬 分枝杆菌(M.scrofulaceum)胞内分枝杆菌(M.intracellulare)偶发分枝杆菌 (M.fortuitum)、戈登分枝杆菌(M.gordonae)草分枝杆菌(M.phliei)、转黄分 枝杆菌(M.flavescens)、未分类分枝杆菌，其中前4种被认为有致病性国 际公认为：结核病倾向于减少，非结核分枝杆菌病则有增多趋势，如日 本连续观察1971年肺结核发病率为133.0/10万(表1)。 且12年中NTM病人数增加10倍左右这是1985年以前的看法，1986 年以后全球包括绝大多数发达国家的结核病呈上升趋势(WHO宣布)，与 此同时则未见非结核分枝杆菌病流行资料的动态调查报告1992年前文献 报道经菌型鉴定而确诊的非结核分枝杆菌病例数国外仅有1500多例我国 约有150多例，由于菌型鉴定技术没有普遍开展，有不少非结核分枝杆 菌病被漏诊或误诊为结核病，实际上本病比较常见我国报告29例经菌型 鉴定证实：鸟胞内分枝杆菌病14例，占48.3%偶发及?分枝杆菌 (M.cheIonei)病12例，占41.4%，堪萨斯分枝杆菌病3例，占10.3%这是引 起我国非结核分枝杆菌病的常见致病菌。多数报告NTM的感染与发病 都有明显的地区差异，一般是南方高，北方低，温暖潮湿地区高寒冷干 燥地区低沿海高，内陆低，农村高，城市低但编者单位1990～1991年调 查18省市入伍新兵14834人胞内分枝杆菌(PPD-B皮试)感染率为10.5%。 病因 非结核分枝杆菌广泛存在于自然界的土壤，尘埃水，鱼类和家禽中