抑郁症的诊疗进展-PPT课件

抑郁症的发病机制
目前认为，抑郁症与遗传、心理、神经、内 分泌等因素诱发中枢去甲肾上腺素(NE)或 (和)5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)和神经肽等 神经递质含量降低及其受体功能下降有关， 近年来还发现与下丘脑-垂体-肾上腺轴负反 馈失调、谷氨酸传导障碍、神经免疫异常 等因素有关，新发病机制的发现促进了新 药的研发。
巩固期、维持期治疗
• 巩固期治疗
从症状完全缓解起，至少4～6个月 此期间病情不稳定，复燃风险大
• 维持期治疗
首次发作：6～8月 2次以上（特别近5年有2次发作者） 青少年发病，伴精神病性症状、病情严重、自杀风险 大、有家族史者——至少维持2～3年 多次复发者——长期维持治疗
维持期治疗
以急性期治疗量作维持剂量，更有效防止复发
复燃与复发
症状严重程度
= =
起效
临床治愈 复燃
起效4-6 月之内症 状复燃
复发
临床治愈4-6 月之后新 的发作
急性抑郁发作
时 间
治疗目标——临床治愈
临床治愈
临床症状 基本消失 复发风险 降至最低
HAM-D 71 MADRS 102
功能恢复
1. Frank E, et al. Arch Gen Psych. 1991;48(9):851-855. 3. Judd LL, et al. J Affect Disord. 2019;50:97-108.
抑郁症的药物治疗进展
河南省第三人民医院 神经内科 李文华 2019年3月30日
抑郁症的定义
抑郁症：是一种情感性精神障碍，通常表 现为长时间情绪低落或悲痛欲绝，对日常 生活丧失兴趣，精神萎靡不振，食欲减退。
抑郁症诊断标准
严格的时间标准：抑郁症状持续至少2周。 严重程度标准： 社会功能受损： 给当事人造成痛苦或不良后果。
抑郁发作的特征表现
三低症状：情绪低落 思维迟缓 活动减少 三无症状：无助、无望、无价值 三自症状：自责、自罪、自杀 积极性和动机丧失 自我评价显著下降 严重而深刻的失落感 兴趣显著下降和减退
抑郁发作的严重程度
典型症状
几乎整天心境抑郁，几乎天天如此 对日常活动缺乏兴趣或愉快感 精力减退、易疲劳
附加症状
缺乏自信心或自尊 不合情理的自责 反复出现自杀或想死的念头 思维能力减退、注意力不集中 精神运动性改变，激越或迟滞 睡眠障碍 食欲改变
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（重：3+5；中：2+3或4；轻：2+2，2周以上） 轻度患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社会有一定困难 中度患者有相当困难 重度患者除极有限范围内，几乎不可能继续进行日常工作社交活动。
联合用药：当换药无效时联用二种作用机制不同药物
抑郁症治疗流程
单一药物治疗 如TCA
严重不良反应 部分缓解 或无效
减药或换药
无效 有效 有效 换 另 一 TCA ， 如 继 续 治 疗 无 效 换 用 SSRI ， SNRI或NaSSA
加 量
有效 有效 无效
巩固4-6月
有维持治疗指征
换 用 SSRI ， 如 无 效 换用SNRI或NaSSA
抗抑郁药的作用机理
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抑郁症的治疗
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心理治疗
对于轻中度抑郁
– 和药物治疗疗效相似 – 患者更容易接受
对于重度抑郁
– 疗效不及抗抑郁药 – 起效慢
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抑郁障碍的全程治疗
正常心境
缓解
复燃
抑郁
有 效
康复
复发
时间
急性期 6 - 12 周
巩固期 4-9 月
长期治疗 1年或以上
Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)
抑郁症流行病学资料
据统计，我国抑郁症发病率约为3％～5％，现 有2 600万抑郁症患者，其中近10％～15％最 终可能死于自杀。 据世界卫生组织统计，抑郁症已成为世界第4 大疾患，预计到2020年，可能成为仅次于冠心 病的第二大疾病。 美国心理学家史培勒曾说：“这种病往往袭击 那些最有抱负、最有创意、工作最认真的人。” 患抑郁症是不分阶级、地位和财富多寡的。
2. Montgomery SA, et al. Br J Psych. 1979;134:382-389. 4. Keller MB. J Clin Psych. 2019;65(S4):53-59
抑郁症的治疗原则
长程治疗：急性 / 巩固 / 维持 对治疗药物的要求
高效（high efficacy） 起效迅速（fast onset of action） 不良反应轻微（well-tolerated medication） 依从性高（high compliance） 无过度镇静（no sedation） 不成瘾或依赖（no habituation or dependence）
新型抗抑郁药可提高维持依从性
维持治疗结束后，可缓慢减药直至终止——观 察有无复发，减少撤药综合征，一旦有复燃征象， 恢复原治疗
以临床治愈为治疗目标，提高显效率和临床
治愈率，最大限度地减少自杀率和病残率
全面恢复患者社会功能，提高生存质量，达
到真正意义上的治愈
预防复发 治疗的针对性
自始至终、全面改善抑郁的核心症状
概念
临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失
（HAMD≤7），持续6个月
复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分 率＞50%）或完全缓解，因过早减药或停药后症状 的再现 复发：痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有 效预防复发
抑郁症药物治疗原则
全面考虑病人症状特点，个体化合理用药；尽可能单一用
药：足量、足疗程；采用最小有效剂量 — 不良反应最小， 服药依从性最好
增量：小剂量疗效不佳时——根据不良反应和耐受情况增
至足量（有效剂量上限）和足疗程（＞4～6周？）
换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药物
换用为MAOIs：氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周 换用为SSRIs： MAOIs停用2周
完全缓解
维 持 原剂 量 ， 时间视病情定
如无效：重审诊断，确定有无躯体 疾病、物质依赖、心理应激、服药 依从性
合用心境稳定剂如：Li
有效
继 续 治 疗
联合用药
无效
严重或自杀者可以首选
MECT
急性期治疗
控制症状，尽量达到临床痊愈 建议 足疗程 足量

一般2～4周起效，治疗有效率与时间呈正比关系 用药6～8周无效，可改用其他作用机制不同的药 物