高职高专病理学与病理生理学教案——第十一章弥散性血管内凝血

黄冈职业技术学院医学部徐久元
内容提要：
笔者以张忠、王化修主编的病理学与病理生理学第八版教材为蓝本，结合40余年的病理学教学经验，编写了这本《病理学与病理生理学》教案。

本教案主要供高职高专临床医学、口腔医学专业教学使用。

本教案学时安排72学时，共十九章。

本章为第十一章弥散性血管内凝血。

本教案内容全面、新颖，参考了步宏、李一雷主编的病理学第九版教材及王建枝主编的病理生理学第九版教材。

第十一章弥散性血管内凝血
1、弥散性血管内凝血的概念、原因与机制
2、促进弥散性血管内凝血发生发展因素
3、弥散性血管内凝血的分期及分型
4、弥散性血管内凝血的临床表现
（三）任务实施
任务一弥散性血管内凝血的概念、原因与机制
1、概念：是指由于某些致病因子的作用使凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，微循环中广泛微血栓形成。

微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现出血、休克、脏器功能障碍和溶血性贫血。

2、弥散性血管内凝血的原因
引发DIC的病因较多，临床上最常见的是感染性疾病，其次为恶性肿瘤。

产科意外、大手术和创伤也较常见。

疾病过程中并发的缺氧、酸中毒以及相继激活的纤溶系统、激肽系统、补体系统等也可促进DIC的发生发展。

3、弥散性血管内凝血发病机制
（1)血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统
细菌、病毒、高热、抗原抗体复合物、持续的缺血、缺氧、酸中毒、败血症时的细菌内毒素等，可使血管内皮细胞发生损伤，使其下面的胶原暴露，启动内源性凝血系统。

另一方面损伤的血管内皮细胞可释放组织因子，启动外源性凝血系统。

(2)组织严重破坏，激活外源性凝血系统
组织因子(凝血因子Ⅲ)是一种脂蛋白复合物，广泛存在于体内各种组织细胞内。

在外科大手术、严重创伤、产科意外、恶性肿瘤或实质性脏器的坏死等情况下，组织严重损伤或坏死，导致组织细胞中组织因子大量释放入血，激活外源性凝血系统。

(3)血细胞大量破坏，释放各种促凝物质
恶性疟疾、异型输血、急性溶血性贫血时，红细胞大量破坏，可释出大量
的ADP与红细胞素，其促进血小板聚集和释放反应，进而加速凝血过程。

正常的中性粒细胞和单核细胞内有促凝物质，在严重感染、体外循环和急性早幼粒细胞性白血病时，白细胞大量破坏，这些物质就大量释放入血，通过启动外源性凝血系统而引起DIC。

内毒素、免疫复合物、凝血酶等都可直接损伤血小板，促进它的聚集。

(4)其他促凝物质进入血液
一定量的羊水、转移的癌细胞、某些蛇毒、蜂毒等进入血液，均可促进凝血发生。

任务二促进弥散性血管内凝血发生发展因素
1、单核吞噬细胞系统功能受损
单核吞噬细胞系统具有吞噬及清除循环血液中的凝血酶、其他促凝物质、纤维蛋白、纤溶酶、纤维蛋白(原)降解产物以及内毒素等物质作用。

因此，当应用大量皮质激素、肝硬化或脾切除时，因单核吞噬细胞系统功能障碍，对血液中的促凝物质清除减少，易诱发DIC的形成。

2、肝功能严重障碍
肝脏产生的某些抗凝物质如抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)减少；肝脏内对凝血因子Ⅸa、Xa及Ⅺa的清除灭活减少；肝细胞如有大量坏死，又可释放组织因子样物质。

这些因素均增加了血液的凝固性，加剧或促进DIC的形成。

3、血液高凝状态
生理情况下，孕妇妊娠4个月以后，血液逐渐趋向高凝状态，到妊娠末期最为明显。

因此，产科意外(如宫内死胎、胎盘早期剥离、羊水栓塞)时DIC的发生率较高。

酸中毒是引起血液高凝状态的又一个重要因素。

酸中毒可直接损伤血管内皮细胞，启动内源性和外源性凝血系统；血液pH降低，使肝素的抗凝活性减弱，而凝血因子的活性升高；此外，酸中毒还使血小板的聚集性加强。

4、微循环障碍
严重微循环障碍，常有血流淤滞，使局部凝血物质浓度升高，同时还使大量血细胞，特别是血小板相互聚集。

血流淤滞还造成局部的缺血、缺氧和酸中
毒，使局部血管内皮细胞损伤而激活凝血过程，这些因素均有利于DIC的发生。

任务三弥散性血管内凝血的分期及分型
1、DIC分期
根据DIC的病理生理特点及发展过程，典型者一般可分为三期。

(1)高凝期
在致病因子作用下，凝血系统被激活，血中凝血酶含量增多，广泛微血栓形成。

DIC形成的微血栓主要是纤维蛋白血栓，常发生在真毛细血管和微静脉中。

此时的表现以血液高凝状态为主。

部分患者(尤其是急性DIC者)临床症状不明显。

实验室检查可发现凝血时间缩短，血小板粘附性增高等。

(2)消耗性低凝期
由于高凝期大量的微血栓形成，凝血因子、血小板因消耗而减少，引起血液凝固性降低，此时常伴有继发性纤溶系统激活，血液处于低凝状态，所以常有皮肤、黏膜和脏器出血的表现。

实验室检查可见血小板含量明显减少，凝血时间显著延长等。

(3)继发性纤溶亢进期
此时，凝血酶及活化的凝血因子Ⅻa激活了纤溶系统，造成大量纤溶酶产生，进而使纤维蛋白降解，FDP大量生成，患者大多有严重的出血倾向。

2、DIC分型
(1)按DIC的发生速度分型
①急性型：常见于严重感染、休克、羊水栓塞、异型输血、急性移植物反应等，可在数小时或1～2天发生，临床表现以出血和休克为主，分期不明显，病情发展迅速。

②慢性型：发病缓慢，病程较长，临床表现不明显，常以某些实验室检查异常或某脏器功能不全为主要表现，有的病例甚至只在尸检中才被发现有慢性DIC。

临床上常见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血等。

③亚急性型：可在数天内逐渐发生，临床表现介于急性和慢性DIC之间，常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎等。

(2)按机体的代偿情况分型
①失代偿型：以急性DIC常见。

由于凝血因子和血小板消耗过度，机体一时难以充分代偿，患者常有明显的出血和休克，实验室检查血小板，纤维蛋白原低于正常值。

②代偿型：以轻症DIC多见，此时凝血因子和血小板的消耗与肝脏、骨髓的代偿处于动态平衡状态，临床表现无明显出血，实验室检查无明显异常，临床诊断较困难，可向失代偿型DIC转变。

③过度代偿型：主要见于慢性DIC。

患者因过度代偿，促使凝血因子和血小板的生成超过消耗，临床表现不明显，实验室检查可见纤维蛋白原短暂性升高。

任务四弥散性血管内凝血的临床表现
1、出血
DIC患者最初的临床表现为出血，可表现为皮肤淤点、淤斑、呕血、黑便、咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血等。

出血程度轻者创口(手术创面或采血部位)渗血不止；重者多部位大量出血。

尸检可见，在脑、心肌、肾上腺、肺和肾脏等脏器毛细血管和小静脉内发现微血栓，同时在血管周围有局灶性或弥散性出血。

引起出血的机制为凝血物质的大量消耗、继发性纤溶系统激活、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)的形成、血管损伤等。

2、器官功能障碍
DIC患者尸检或活检时，常发现微血管(特别是毛细血管与微静脉)内有微血栓存在。

它们可出现在全身各处，也可以在局部形成。

轻症者造成个别器官部分功能障碍，重症者则可引起多系统器官功能衰竭，甚至死亡。

其原因主要为：微血管中广泛的微血栓形成，阻塞受累器官的微循环，致使组织缺氧，局灶性变性坏死，并逐步产生功能障碍，临床表现依受累器官的不同而不同：若在肺，可损害呼吸膜，引发呼吸困难、肺出血、甚至呼吸衰竭。

若在肾脏，可导致双侧肾皮质出血性坏死和急性肾衰竭，产生少尿、蛋白尿、血尿等症状。

若在肝，则可致肝功能衰竭。

若累及中枢神经系统，可出现神志模糊、嗜睡、昏迷、惊厥等症状。

上述脏器功能衰竭的临床表现，在临床上通常以综合表现
的形式存在。

3、休克
急性DIC常伴发休克，其发生的主要机制是：①广泛的微血栓形成使微循环受阻及严重出血时的血容量减少，导致回心血量减少；DIC过程中产生的FDP、5-羟色胺、组胺等使微血管壁通透性增高，血浆外渗，使回心血量进一步减少。

②冠状血管内微血栓形成可造成心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩性减弱，引起心功能降低。

③DIC时激肽系统被激活而产生的缓激肽，除增加血管壁通透性外，还有强烈的扩血管作用，降低外周阻力，使血压下降。

DIC可引起休克，而晚期休克又可发生DIC，二者互为因果，形成恶性循环。

4、微血管病性溶血性贫血
DIC患者有时可出现一种特殊类型的贫血，即微血管病性溶血性贫血。

这种贫血除具备溶血性贫血的特征外，主要是外周血涂片中发现有某些形态特殊的变形红细胞，称为裂体细胞。

外形呈盔甲形、星形、新月形等，其本质为红细胞碎片。

这些碎片由于脆性高，极易发生溶血。

（四）任务点评
以学生掌握程度为依据，进行结果评价。

任务完成好的学生，加平时积分1分。

（五）小结
弥散性血管内凝血(DIC)是以凝血功能障碍为主要特征的全身性病理过程。

引发DIC的病因较多，临床上常见的病因是感染性疾病，其次包括产科疾病、严重的组织损伤、恶性肿瘤等。

DIC发生、发展的机制十分复杂，包括血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统，组织严重破坏，激活外源性凝血系统；血细胞大量破坏，释放各种促凝物质及其他促凝物质进入血液等，而单核吞噬细胞系统功能受损、肝功能严重障碍、血液的高凝状态及微循环障碍是促进或诱发DIC的常见因素。

根据DIC的病理生理特点及发展过程，典型者一般可分为三期，即高凝期、消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期。

DIC时机体功能代谢的变化常见的有出血、休克、器官功能障碍和微血管病性。