下肢动脉闭塞性病变治疗策略与挑战
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• 适合于麻醉和手术风险高、动脉病
变又不适合血管腔内介入治疗的高 危患者 • 缺点是远期通畅率低于主髂动脉解 剖位移植术
平肾腹主动脉闭塞的腔内治疗/杂交手术
56/M，左肾动脉及肾动脉开口水平以下腹主动脉双髂动脉完全闭塞。合并症： 肺纤维化等待肺移植，慢性肾衰，肺动脉高压。 手术步骤：经肱动脉穿刺造影，双股动脉切开，采用Vollmer环切器行双髂动 脉血栓切除，肾下腹主动脉放置支架开通管腔，髂总动脉分叉放置对吻支架 支架覆盖至双侧髂外动脉，最后行双侧股动脉分叉处补片扩大成型。
缝合切口，开放双肾动脉，将阻断钳移至肾下腹主动脉，做近端吻合口，清 除吻合口周围腔内血栓后，常规方法行人工血管旁路移植术
腹主髂(股)转流——改良术式
优点
肾动脉阻断时间短，大约 5-10分钟 完全直视下，彻底清理，局部肾动脉开口的病变也可以处理 大大减低肾动脉血栓栓塞的风险
1963年，Bergan和Trippell就曾提出，平肾腹主动脉闭塞术中进行肾动脉开口 周围取栓或内膜剥脱等操作前，建议先阻断双肾动脉，以防止肾动脉栓塞事 件的发生。并进一步提出，通过低温和输注甘露醇来保护肾脏减少缺血引起 的损伤。
腹主髂(股)转流——传统术式
优点 阻断时间有限，对肾功能影响小 缺点 平肾腹主动脉闭塞或部分肾动脉闭塞，阻断钳挤
压可能导致血栓脱落引起肾动脉栓塞 出血多，非直观，有可能残留内膜或附壁血栓，
引起肾动脉和下肢动脉栓塞
腹主髂(股)转流——改良术式
阻断肾上腹主动脉、双肾动脉，自肾动脉开口水平上方约1-1.5cm向远端切开 腹主动脉前壁，清除肾动脉开口附近腔内血栓
如何选择下肢缺血的治疗手段
外科手术：仍是治疗的重要手段 腔内治疗：进展迅速，近年广泛开展 杂交手术：越来越受到重视和认可 药物治疗：是其它治疗的基础 功能锻炼：绝不能忽视 其它治疗：干细胞移植、中医治疗等
PAD腔内和手术治疗的适应症
严重的间歇性跛行 缺血性静息痛 组织溃疡或坏疽 Fontaine：Ⅱb 、Ⅲ、Ⅳ
Bergan JJ, Trippell OH. Arch Surg. 1963;87:60-68
1968年Chavez报道了3例术中阻断肾动脉进行主动脉内膜剥脱术的成功病例。
Chavez CM, Conn JH, Fain WR, et al. Surgery.1969;65:757-762
解剖外途径转流术——腋股转流
Castelli P, Caronno R, Piffaretti G,et al.J Vasc Surg. 2005 Sep;42(3):559-63.
股腘动脉闭塞性病变的治疗选择
腔内：
同侧或对侧股动脉入路、上肢入路、远端入路 （腘、胫前、胫后动脉等）PTA+Stant、导管 溶栓、特殊器械去除斑块等等
肾下主动脉——下肢血运的源头
绝大部分手术、部分腔内治疗！
髂动脉——髂外动脉、髂内动脉
绝大部分可行腔内治疗且效果良好！
股动脉——股浅动脉、股深动脉
腔内还是手术？有争议！腔内 〉手术
腘动脉——跨关节区域、很短
腔内治疗效果差！多选择手术！
膝下动脉——胫前、胫后、腓总动脉
手术治疗效果不如腔内治疗！多选择腔内！
主、髂动脉病变的常用治疗方式
腔内： 球囊扩张+支架（裸支架、覆膜支架） 导管溶栓+支架（裸支架、覆膜支架） 手术： 主—髂（股）动脉人工血管移植术 腋—股动脉人工血管移植术 股—股动脉人工血管移植术 杂交： 手术取栓+支架（裸支架、覆膜支架） 股动脉内膜剥脱+球囊扩张+支架 单髂动脉腔内开通+股—股人工血管移植术
下肢动脉闭塞性病变 治疗策略与挑战
首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科 陈 忠
重视治疗方法的选择
动脉硬化闭塞症是下肢 缺血最常见原因，如果合并糖 尿病将加重病情的发展和增加 治疗难度。
正确选择适当的治疗方法 对于挽救患者肢体，乃至生命 极为重要。
几个关键点！！！
何种病人应积极干预？ 是否仅凭影像学资料就能确定治疗方式？ 腔内治疗的误区是什么？ 手术治疗还有市场吗？ 杂交手术的应用前景？ 未来可期待的治疗手段？
手术：
股—腘（胫前、胫后）动脉自体大隐静脉（人 工血管）旁路移植术、 内膜剥脱术等等
手术、腔内治疗指征的掌握
影像学资料不是手术或腔内治疗的唯一依据 病因、年龄、缺血程度、全身状况等综合考虑 临床表现、影像学资料相似的患者可能采取不
同治疗方法 医院条件、术者经验、患者经济水平 手术、腔内治疗未必都比保守治疗好 保守治疗未必效果不好 强调个性化治疗
关于供应下肢血运的动脉
腔内治疗主、髂动脉闭塞面临的挑战
患者和医生对比剂用量和曝光时 间的增加
并发症—夹层，穿孔破裂，栓塞 长段全堵病变成功率＜70% 远期事件: 再狭窄，再闭塞 。。。。。。
主、髂动脉闭塞-支架对吻技术
双侧球扩式支架对吻置入
治疗后
解剖途径转流术——腹主髂(股)转流
• 符合生理解剖特点，疗效确切，
通畅率高 • 如果患者全身情况许可，建议早 期接受主髂动脉重建治疗
腹主髂(股)转流——传统术式
双肾动脉下方控制腹主动脉 纵剖肾下腹主动脉近心端, 清除局部腔内血栓内膜 在阻断钳控制下, 以刮匙、剥离子或Fogarty取栓
导管等器械逆行清除腹主动脉近心端血栓内膜 控制阻断钳，近心端较大量喷血2-3次，清除残渣 常规方法行腹主-髂(股)人工血管旁路移植术
Rutherford： 3—6 期
术前全身情况的评估
动脉硬化性疾病是全身性疾病
以整体的观念指导治疗方案的制定
注重冠心病、脑血管病等疾病风险
伴有心脑血管疾病者高达35%
肾脏功能的评估 – 造影剂肾病的风险
术后水化治疗 选择低渗透压造影剂或CO2造影剂
患者和医生单次接受放射线的计量多少 合适？
如何判断下肢缺血病人的病情
症状： 间歇性跛行（轻？重？）、静息痛 体征： 苍白、潮红、青紫样花斑、坏死 影像学资料：狭窄、闭塞（局限？长段？） （超声、DSA 强回声？中回声？低回声？
MRA、CTA） 斑块？钙化？血栓？ 多普勒血流图：波形、声音、压力（对比） 全身状况评估：心、肺、脑、肾、肝等
变又不适合血管腔内介入治疗的高 危患者 • 缺点是远期通畅率低于主髂动脉解 剖位移植术
平肾腹主动脉闭塞的腔内治疗/杂交手术
56/M，左肾动脉及肾动脉开口水平以下腹主动脉双髂动脉完全闭塞。合并症： 肺纤维化等待肺移植，慢性肾衰，肺动脉高压。 手术步骤：经肱动脉穿刺造影，双股动脉切开，采用Vollmer环切器行双髂动 脉血栓切除，肾下腹主动脉放置支架开通管腔，髂总动脉分叉放置对吻支架 支架覆盖至双侧髂外动脉，最后行双侧股动脉分叉处补片扩大成型。
缝合切口，开放双肾动脉，将阻断钳移至肾下腹主动脉，做近端吻合口，清 除吻合口周围腔内血栓后，常规方法行人工血管旁路移植术
腹主髂(股)转流——改良术式
优点
肾动脉阻断时间短，大约 5-10分钟 完全直视下，彻底清理，局部肾动脉开口的病变也可以处理 大大减低肾动脉血栓栓塞的风险
1963年，Bergan和Trippell就曾提出，平肾腹主动脉闭塞术中进行肾动脉开口 周围取栓或内膜剥脱等操作前，建议先阻断双肾动脉，以防止肾动脉栓塞事 件的发生。并进一步提出，通过低温和输注甘露醇来保护肾脏减少缺血引起 的损伤。
腹主髂(股)转流——传统术式
优点 阻断时间有限，对肾功能影响小 缺点 平肾腹主动脉闭塞或部分肾动脉闭塞，阻断钳挤
压可能导致血栓脱落引起肾动脉栓塞 出血多，非直观，有可能残留内膜或附壁血栓，
引起肾动脉和下肢动脉栓塞
腹主髂(股)转流——改良术式
阻断肾上腹主动脉、双肾动脉，自肾动脉开口水平上方约1-1.5cm向远端切开 腹主动脉前壁，清除肾动脉开口附近腔内血栓
如何选择下肢缺血的治疗手段
外科手术：仍是治疗的重要手段 腔内治疗：进展迅速，近年广泛开展 杂交手术：越来越受到重视和认可 药物治疗：是其它治疗的基础 功能锻炼：绝不能忽视 其它治疗：干细胞移植、中医治疗等
PAD腔内和手术治疗的适应症
严重的间歇性跛行 缺血性静息痛 组织溃疡或坏疽 Fontaine：Ⅱb 、Ⅲ、Ⅳ
Bergan JJ, Trippell OH. Arch Surg. 1963;87:60-68
1968年Chavez报道了3例术中阻断肾动脉进行主动脉内膜剥脱术的成功病例。
Chavez CM, Conn JH, Fain WR, et al. Surgery.1969;65:757-762
解剖外途径转流术——腋股转流
Castelli P, Caronno R, Piffaretti G,et al.J Vasc Surg. 2005 Sep;42(3):559-63.
股腘动脉闭塞性病变的治疗选择
腔内：
同侧或对侧股动脉入路、上肢入路、远端入路 （腘、胫前、胫后动脉等）PTA+Stant、导管 溶栓、特殊器械去除斑块等等
肾下主动脉——下肢血运的源头
绝大部分手术、部分腔内治疗！
髂动脉——髂外动脉、髂内动脉
绝大部分可行腔内治疗且效果良好！
股动脉——股浅动脉、股深动脉
腔内还是手术？有争议！腔内 〉手术
腘动脉——跨关节区域、很短
腔内治疗效果差！多选择手术！
膝下动脉——胫前、胫后、腓总动脉
手术治疗效果不如腔内治疗！多选择腔内！
主、髂动脉病变的常用治疗方式
腔内： 球囊扩张+支架（裸支架、覆膜支架） 导管溶栓+支架（裸支架、覆膜支架） 手术： 主—髂（股）动脉人工血管移植术 腋—股动脉人工血管移植术 股—股动脉人工血管移植术 杂交： 手术取栓+支架（裸支架、覆膜支架） 股动脉内膜剥脱+球囊扩张+支架 单髂动脉腔内开通+股—股人工血管移植术
下肢动脉闭塞性病变 治疗策略与挑战
首都医科大学附属北京安贞医院 血管外科 陈 忠
重视治疗方法的选择
动脉硬化闭塞症是下肢 缺血最常见原因，如果合并糖 尿病将加重病情的发展和增加 治疗难度。
正确选择适当的治疗方法 对于挽救患者肢体，乃至生命 极为重要。
几个关键点！！！
何种病人应积极干预？ 是否仅凭影像学资料就能确定治疗方式？ 腔内治疗的误区是什么？ 手术治疗还有市场吗？ 杂交手术的应用前景？ 未来可期待的治疗手段？
手术：
股—腘（胫前、胫后）动脉自体大隐静脉（人 工血管）旁路移植术、 内膜剥脱术等等
手术、腔内治疗指征的掌握
影像学资料不是手术或腔内治疗的唯一依据 病因、年龄、缺血程度、全身状况等综合考虑 临床表现、影像学资料相似的患者可能采取不
同治疗方法 医院条件、术者经验、患者经济水平 手术、腔内治疗未必都比保守治疗好 保守治疗未必效果不好 强调个性化治疗
关于供应下肢血运的动脉
腔内治疗主、髂动脉闭塞面临的挑战
患者和医生对比剂用量和曝光时 间的增加
并发症—夹层，穿孔破裂，栓塞 长段全堵病变成功率＜70% 远期事件: 再狭窄，再闭塞 。。。。。。
主、髂动脉闭塞-支架对吻技术
双侧球扩式支架对吻置入
治疗后
解剖途径转流术——腹主髂(股)转流
• 符合生理解剖特点，疗效确切，
通畅率高 • 如果患者全身情况许可，建议早 期接受主髂动脉重建治疗
腹主髂(股)转流——传统术式
双肾动脉下方控制腹主动脉 纵剖肾下腹主动脉近心端, 清除局部腔内血栓内膜 在阻断钳控制下, 以刮匙、剥离子或Fogarty取栓
导管等器械逆行清除腹主动脉近心端血栓内膜 控制阻断钳，近心端较大量喷血2-3次，清除残渣 常规方法行腹主-髂(股)人工血管旁路移植术
Rutherford： 3—6 期
术前全身情况的评估
动脉硬化性疾病是全身性疾病
以整体的观念指导治疗方案的制定
注重冠心病、脑血管病等疾病风险
伴有心脑血管疾病者高达35%
肾脏功能的评估 – 造影剂肾病的风险
术后水化治疗 选择低渗透压造影剂或CO2造影剂
患者和医生单次接受放射线的计量多少 合适？
如何判断下肢缺血病人的病情
症状： 间歇性跛行（轻？重？）、静息痛 体征： 苍白、潮红、青紫样花斑、坏死 影像学资料：狭窄、闭塞（局限？长段？） （超声、DSA 强回声？中回声？低回声？
MRA、CTA） 斑块？钙化？血栓？ 多普勒血流图：波形、声音、压力（对比） 全身状况评估：心、肺、脑、肾、肝等