血液透析患者远期并发症的防治及护理

中枢神经系统

最常见：认知功能障碍和肌阵挛 起初表现：下肢不宁综合征，病情进展时，表现为白天不 可控制时间增加，也可骤变为尿毒症扑翼样震颤 最典型与最严重：昏迷与癫痫，比较罕见，主要见于被忽 视的ESRD患者 脑脊液检查正常，CT 也往往正常，MRI可以显示脑白质弥 漫性病变


中枢神经系统

肾性骨病(低转化性肾性骨病)

生化检查表现为血钙正常或轻度降低，血磷水 平通常在正常范围，骨特异性碱性磷酸酶和 iPTH 水平大多正常或偏低 无动力性肾性骨病往往是对继发性甲状旁腺功 能亢进治疗过度的结果，导致血浆PTH 降低以 至不足以维持正常骨转化的需要

混合性骨病

兼有高转化性骨病和低转化性肾性骨病的表现，常为 纤维性骨炎和骨软化症并存 常由继发性甲状旁腺功能亢进、骨矿化缺陷引起
肾性骨病(低转化性肾性骨病)

X线主要表现为假性骨折 骨活检特征是骨的形成率降低，成骨细胞和破 骨细胞数目和活性降低，类骨质覆盖面积≥ 15%，总骨量变化不定。四环素标记可见散在 性吸收或缺如，显示骨矿化障碍，骨铝染色可 见铝在骨小梁和类骨质交界处呈线状沉积
肾性骨病(低转化性肾性骨病)

无动力性肾性骨病：骨矿化障碍与骨形成障碍 相一致，易于骨折 骨组织学改变主要为骨细胞活性明显降低，类 骨质覆盖面积不增加，总骨量减少，骨形成率 低于正常。骨铝染色可见铝沉积于骨小梁表面 和类骨质-骨质交界处
CAPD、应用活性维生素D、
PTH受体减少
无动力肾性骨病的发病机制
表现
高转化性
低转化性
原因 骨痛 骨折 肌无力 关节炎/关节周围炎 皮肤搔痒 自发性肌腱断裂 骨骼畸形 骨外钙化 iPTH水平 X线特征
青壮年、长期MHD 较轻 少见，愈合好 轻至中度 常见 顽固、较严重 常见 常见 常见 明显升高 骨质减少和区域钙化交替出现，指 骨骨膜下侵浊
皮肤改变

色素：弥漫性皮肤棕色素沉着比较常见 指甲：典型的指甲近端部分呈白色、远端部分 呈淡棕色，所谓半半指甲（half-and-half nail），其发病机制尚不明确。 干燥：十分常见，表现为抓痕、干皮病、苔藓， 其发病机制尚未完全清楚

皮肤改变

皮肤瘙痒：受热或受压可加重，手臂与背部为重灾区， 皮肤破裂后可形成溃疡，有时存在角化性丘疹与结节 性痒疹 随着提倡早期RRT和对钙磷代谢紊乱与继发性甲状旁腺 功能亢进的充分认识，这一情况已有明显改善
继发性甲状旁腺功能亢进及 高转化肾性骨病的致病机制
含钙的磷结合剂
透析液中的钙
钙摄入 血钙
甲状旁腺功能 相对减低
骨形成率降低
糖尿病、高龄、较好 的磷控制、高铝、低 铁、CAPD、应用活 性维生素D、VDR基 因多态性
糖尿病、高龄、PTH片段、 尿毒症毒素、生长因子和细 胞因子的改变、高铝、低铁、
动静脉内瘘 透析液及透析用水质量 透析膜生物不相容性 透析中低血压 肉毒碱缺乏 透析不充分
心血管系统

传统的致病因素如贫血、高血压、糖代谢异常、脂质代谢 紊乱，在CRF患者更加突出 CRF本身的因素如尿毒症毒素潴留、高半胱氨酸血症、微 炎症状态、钙磷代谢紊乱、水负荷过度、动静脉内瘘导致 的动静脉分流 CRF患者普遍存在内皮细胞失功能与过度氧化应激 慢性肾脏病患者过早死亡的风险是对照组的100 倍，主要 源于心血管疾病 在充分透析的前提下，心血管并发症是尿毒症患者第一位 死亡原因
钠和水失衡

健康个体水排泄波动于20～1500 ml/h，CRF患者这两方面 的能力都削弱，因水摄入过多而出现稀释性低钠血症，若 水摄入过少，则出现高钠血症
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不适当地摄入水分，可以导致容量负荷过度，出现充血性 心力衰竭
不适当地限制水分，或并发明显的胃肠道症状时，又容易 导致脱水，而加重肾脏的损害




骨形成率正常或降低，总骨量变化不定
病理改变表现为破骨细胞活性增加，骨髓纤维化，类 骨质覆盖面积增加 骨铝染色部分阳性，铝含量低，呈弥漫性分布

肾单位减少 磷潴留 低钙血症 活性维生素D
肠道钙吸收
肠道钙吸收
甲状旁腺
甲状旁腺生长 和功能异常 功能亢进
PTH分泌
骨重建活跃
高转化性
肾性骨病
维持性血液透析（MHD）患者 的远期并发症
消化道症状



最早、最常见 早期多表现为食欲缺乏、厌食；继之出现恶心、呕吐、腹泻 等。重者可以导致水、电解质和酸碱紊乱 易患消化性溃疡，内镜证实胃和（或）十二指肠溃疡的发生 率可高达60％ 上消化道出血：贫血与出血不成比例、伴高血压、尿检异常、 B超双肾缩小 尿素在胃肠道内经尿素酶作用分解产生氨、胃肠道多肽激素 代谢异常、血小板功能障碍、凝血机制异常及血管壁硬化等 因素有关

营养不良



营养不良源于食欲减退、酸中毒和胰岛素抵抗 营养不良 体重与肌肉体积下降（可能会因为水肿而被忽视） 血清白蛋白、转铁蛋白和胆固醇下降 血清肌酐也会下降，可能会被误认为肾功能改善
钠和水失衡

当GFR=12 ml/min 时，钠滤过分数从5% 升至30%。 CRF早期患者的改变，为肾脏不能根据钠与水摄入 的变化作出相应的代偿性改变，此时应限制钠摄 入。钠的摄入量约为60 mmol/d，同时也应避免使 用含钾的氯化钠替代品
肾性骨病(低转化性肾性骨病)

以无细胞性骨样组织大量增生、骨形成率及骨矿 化率下降为特征，在组织学上又分为骨软化症和 无力型骨病 骨软化症：由于骨矿化障碍较骨形成障碍更为明 显，导致板层样组织堆积，骨骼易于变形


生化检查表现一般为血钙正常，血磷增高，血铝 通常也升高，而血清骨特异性碱性磷酸酶及iPTH 水平常降低

麻醉药蓄积反应：常源于代谢活性产物的滞留， 可以加重或出现类似尿毒症代谢性脑病 真性痴呆：常继发于多发性脑梗死、并发 Alzheimer 病和透析患者的铝蓄积，即使充分 清除体内代谢产物后也不能逆转
CKD的类型(诊断) 内皮皮功能异常高同型半胱氨酸血 症 尿毒症、左心室肥厚 胰岛素抵抗 GFR降低、蛋白尿、RAS激活 细胞外流容量负荷过度 钙磷代谢紊乱和甲旁亢 血脂异常、贫血、营养不良 慢性炎症状态、感染 凝血因子、氧化应激 内皮功能异常 高同型半胱氨酸血症 尿毒症毒、左心室肥厚 胰岛素抵抗
透析相关因素
高龄、糖尿病、CAPD、过度应用VitD、 铝中毒 较重 常见，愈合差 严重 较少见 较轻 较少见 较少见 较少见 降低或轻度升高 骨质减少，骨变形，骨质疏松(扁骨 尤为明显)
二种类型肾性骨病生化差异
项目 血钙 血磷 血AKP 血bAKP(ng/ml)
高转化性
低转化性
不定，常<2.5mmol/L 不定，常>2.6mmol/L 不定，常>2.1mmol/L 不定，常<1.8mmol/L 明显升高(>正常3倍) >20 正常或偏低 <12.9
尿毒症患者凝血功能障碍的原因

血小板功能障碍 致密颗粒含量降低 细胞内ADP和5-HT降低 颗粒和血栓球蛋白释放障 碍 细胞内cAMP增加 钙离子移动导演 血栓素A2生成障碍 聚集障碍



血小板-血管壁相互作用异常 活性GPIIb/IIIa结合力下降 vWF活性异常 血管壁 PGI2合成增加 NO合成异常 贫血 血液粘滞度改变 EPO缺乏
心肌病 LV向心性肥厚和偏心 LV肥厚、收缩功能不全、 心衰、高血压 性肥厚 舒张功能不全 LV扩大和部分性肥厚
心瓣膜疾病 瓣膜环和瓣叶钙化伴 主动脉瓣和二尖瓣钙化 反流 伴反流
血流动力学变化、传导功 能衰竭
传统风险因素 左心室肥厚 男性 血脂异常 高血压 糖尿病 吸烟 久坐的生活方式 胰岛素抵抗
心血管系统


动脉粥样硬化：出现早，进展速率快
心肌病：尿毒症毒素所致的特异性心肌功能障碍 病理特征为心肌纤维化


最突出的表现为左心室肥厚与左心室舒张功能下降
机制：与尿毒症毒素潴留、局部RAS活化、钙磷代谢紊乱、 肉碱缺乏等有关
心血管系统

心包炎 尿毒症性：与尿毒症毒素潴留、内环境紊乱等有关，充分 透析后可以缓解
肾性骨病(高转化性肾性骨病)


又称甲状旁腺功能亢进性骨病，见于甲状旁腺 功能亢进的患者 骨形成率（BFR）明显升高，以纤维性骨炎， 伴有骨质疏松和骨硬化为特征。 典型生化改变包括血钙降低，血磷、骨特异性 碱性磷酸酶升高和血iPTH 水平显著升高
肾性骨病(高转化性肾性骨病)


X线检查可发现骨膜下吸收、骨硬化等特征性 表现 骨活检可见破骨细胞和成骨细胞数目增加，骨 的吸收和生成活跃，骨小梁出现大小不等的腔 隙，周围骨小梁纤维化面积≥ 0.5%，骨髓腔 的纤维组织增生，类骨质覆盖面积≥15%，四 环素双标记显示骨形成率升高
血iPTH
血铝(g/L)
明显升高(>正常34 倍)
常<40
降低或轻度升高(<正 常 4 5 倍)
常>40
DFO试验
升高值<150 g/L
升高值>150 g/L
代谢性酸中毒

机制：CRF代谢性酸中毒主要源于氢离子排泄减少， 肾小管间质疾病患者则源于碳酸氢根丢失过多 临床症状：轻微，常常主诉稍微活动后气促 常常被错误地归因于贫血或肺水肿
钾平衡紊乱



高钾血症：一般仅见于GFR<10 ml/min 与ARF不同，CRF患者可以耐受的血钾为7.5 mmol/L。当血 钾持续>6.5 mmol/L 时，应开始透析治疗 原因：主要见于低肾素、低醛固酮血症（尤其是高龄与糖 尿病肾病患者）、高分解代谢与酸中毒患者 限制饮食中钾在60 mmol/L，避免使用潴钾利尿剂、ACEI、 NASID 部分患者可以因为摄入不足、大量使用利尿剂或并发远端 小管酸中毒，可以出现低血钾



CRF患者贫血

特征：EPO绝对或相对缺乏所致的正细胞正色素性贫血 此外，体内存在抑制红细胞生成的物质包括聚胺（如精胺、 精脒、腐胺和尸胺）、PTH和一些炎性细胞因子也参与贫 血 其严重程度与肾功能受损程度一致，但并不完全平行 假若不存在铁缺乏与其他合并因素，EPO 50～100 U/kg每 周分次皮下注射，通常维持Hb在115～125/L (11.5～12.5 g/dl)

CRF患者出凝血功能紊乱
常见：皮肤、黏膜出血，如皮下瘀斑、鼻出血和 牙龈出血 常见：隐性胃肠道血液丢失 其它：手术切口渗血，长时间鼻出血和月经量增 多



部分源于血小板功能异常所致
尿毒症常见的出血性并发症

瘀点、瘀斑、紫癜 鼻衄 有创性操作后出血(如手术、臵管、活检) 出血性心包炎(心包填塞) 出血性浆膜腔积液 胃肠道出血 颅内出血(硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血) 腹膜后出血(自发性或有创性操作后) 自发性肝包膜下血肿 眼部出血 子宫出血

透析相关性心包炎：与透析不充分、中分子毒素潴留、继 发性甲旁亢等有关。但也要注意结核在尿毒症患者中发病 率增高，也可引起结核性心包炎 心功能不全
容量负荷过大：一般在超滤脱水后缓解 器质性：治疗比较困难


慢性肾脏病的心血管病变
特征 动脑血管病 动脉粥样硬化 动脉硬化，大血管 心肌缺血、颈动脉内膜 增厚 主动脉钙化、左心室肥 厚、脉压差增大 临床表现 缺血性心脏病、脑血管疾 病、外周血管病、心衰 缺血性心脏病、心衰
心血管 疾病
新的风险因素 消耗 氧化应激 炎症 交感神经兴奋 氨甲酰化蛋白
尿毒症特有风险因素 贫血 高磷血症 甲旁亢 血管钙化 尿毒症毒素 高同型半胱氨酸血症 容量负荷过度
传统风险因素 高龄 男性 高血压 高LDL胆固醇 低HDL胆固醇 糖尿病 吸烟 体力活动过少 精神压力 心血管疾病家族史
非传统风险因素


机制：尚不明确，可能与组胺释放有关。高钙磷乘积 （>6.25 mmol2 或>77 mg2）也是原因之一
皮肤改变

大疱性丘疹：不常见，缓解需持续数月

假性卟啉症：出现于皮肤暴露部位，尤其是在夏天，通常 是源于尿卟淋滞留，后者使皮肤对光敏感。在HD患者，也 称为“HD大疱性病变”。与大疱性丘疹很难鉴别 大疱性药物丘疹：可以出现固定性药疹，但很少见。多见 于皮肤暴露部位，通常为手部，尤其是夏天。常见于肾衰 竭进展者，最常见诱因是使用大剂量呋塞米，撤减呋塞米 后可以缓解，缓解时间可能需持续数月