长期血液透析并发症

长期透析的神经系统并发症

透析病人神经系统并发症常见又多样，有些与尿毒症有关，有些与透析有关，还有一些与以上二者都无关。神经系统并发症见表1。

表1 透析病人的神经系统并发症

中枢神经并发症

尿毒症脑病

电解质异常和酸中毒引起的脑病

失衡综合征

铝中毒脑病

Wernicke's脑病和药物诱导的脑病

脑血管疾病

高血压脑病

Binswanger's脑病(皮层下动脉硬化性脑病，SEA)

暂时性脑缺血

脑梗塞

中枢神经系统感染

癫痫

周围神经疾病

尿毒症多神经病

单神经病

自主神经病

骨骼肌病

神经精神异常

一、中枢神经并发症

(一)尿毒症脑病包括电解质异常和酸中毒引起的脑病，失衡综合征，铝中毒脑病，Wernicke脑病和药物诱导的脑病。

1.电解质异常和酸中毒引起的脑病(1)钠异常，急性失钠，血钠<130mmol/L时，或慢性失钠，血钠<120mmol/L时，可出现脑水肿症状，表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡、肌肉痉挛，甚至昏迷，脑脊液压力升高，视乳头水肿。高钠和高渗透压引起脑皱缩，表现为嗜睡，昏迷，脑中风样的运动障碍。(2)代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷。(3)钙、镁离子异常，高钙血症可引起智力低下、昏睡、精神错乱、幻觉、谵妄、木僵和昏迷。高镁血症影响神经肌肉接头功能，出现肌无力或肌麻痹。

2.失衡综合征多在透析快结束或结束后不久发生，轻者头痛、恶心和肌肉痉挛。重者不安，精神错乱、全身惊厥。失衡综合征是可以预防的，详见透析即刻并发症。

3.铝中毒脑病当血铝高于500μg/L时，神经系表现为语言障碍、淡漠、抑郁，性格改变，定向障碍。晚期表现为共济失调，肌阵挛和痴呆、脑电图显示阵发性，不规则，弥漫性高振幅慢波。防治措施包括：①监测透析液铝浓度、当铝浓度大于10μg/L，应检查水处理系统和制备过程。②询问病人是否在服含铝磷结合剂，如在服用，应立即停止。③症状治疗用benzodiazepines治疗肌阵挛，用抗癫痫药控制惊厥。

4.Wernicke脑病

Wernicke脑病发病原因不甚清楚，可见于长期摄食不足及反复呕吐的透析病人，推测其发生可能与长期的蛋白质、水溶性维生素的丢失和摄入减少、能量供应不足有关。病变主要在下丘脑、小脑和大脑导水管周围的退行性变。临床表现为视觉障碍、共济失调与精神错乱三联症。其中视觉障碍表现为眼球震颤、外展麻痹、辐轭麻痹，是诊断的先决条件。大剂量维生素B1(硫胺)对治疗共济失调和视觉紊乱有效，对精神错乱疗效不肯定。充分透析，合理营养及补充水溶性维生素，特别是补充足量的硫胺对预防Wernicke脑病有益。用药过晚，

将会遗留永久后遗症。

(二)脑血管疾病包括高血压脑病、皮层下动脉硬化性脑病、暂时性脑缺血和脑梗塞等疾病。

1.高血压透析患者血压突然升高或严重升高如达33.3/20.0kPa(250/150mmHg)以上并伴有神经系统和/或眼部症状者称为高血压脑病。发生机制可能是脑部小动脉持续而严重的痉挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生急性障碍，导致脑水肿和颅内压增高。发病时常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症状，然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷。也可有暂时性偏瘫，失语等。血压升高，收缩压和舒张压均升高，以舒张压升高为主。脑脊液压力增高，蛋白含量增高，视神经乳头水肿。处理上应急诊血透，紧急降压，在此基础上应用甘露醇，地塞米松等药缓解脑水肿。

2.Binswanger脑病又称皮质下动脉硬化性脑病(Subcortid arterio-sclerotic encephalopathy SEA)，多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、记忆丧失、吞咽和走路困难。脑脊液压力正常，CT扫描脑白质弥漫性衰减。神经病理表现脑组织弥漫或局灶丢失，伴有皮质下区脑胶质增生。治疗包括扩张血管、降低血压和血脂，控制糖尿病等。

3.短暂脑缺血发作(Transient ischemic attack，TIAs)和脑梗塞

短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过24小时，多与颅内外动脉狭窄有关，多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致，动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组织坏死。不少患者有短暂脑缺血发作的病史。临床表现取决于受累脑血管的部位。TIAs可有高级神经系统活动障碍如失语、失读、失写、记忆障碍甚至嗜睡，也有运动或感觉障碍、共济失调或复视、一过性黑朦。脑梗塞最常见的表现是偏瘫、失语而意识常保持清晰。诊断须结合临床表现、神经系统局限性体征和CT、磁共振成像检查。急性发作时宜安静卧床，氧气吸入，给予血管扩张剂和血小板凝集抑制剂，潘生丁，阿斯匹林等，静脉给予丹参和川芎等活血化瘀类药物治疗颇有益处。

4.颅内出血和硬膜外血肿

维持性透析患者常合并有高血压和脑动脉硬化。血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部撞击等都可能是脑出血的直接原因。脑血管意外在透析患者死亡中占50%以上，是最常见的死亡原因。多囊肾病可与先天性颅内动脉瘤并存，其脑血管意外可能是脑动脉瘤破裂所致。脑出血时患者表现为突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等。CT、MRI及超声检查对诊断及定位有很高价值。透析病人脑出血治疗与其它脑出血病人无异，此时应改为无肝素透析或腹膜透析。

在透析充分、血压控制良好的规律性血透患者出现持续性头痛和其他神经系统症状进行性恶化时，应考虑硬膜下血肿可能。诱因可能与应用抗凝剂或过度细胞外脱水有关。诊断主要依据临床表现及神经系统的局部体征，并经CT或MRI证实。诊断确定后可采取神经外科治疗。

二、周围神经病变

周围神经病变是慢性透析病人较常见的并发症，多数病例早期症状轻微呈亚临床相，此时若透析充分可以防止疾病的进展。

(一)病因和发病机理

尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒物、PTH等在体内滞留，影响神经传导速度，促使神经纤维变性及发生脱髓鞘病变是发生周围神经病变的主要原因。维生素和微量元素缺乏，水电解质和内分泌紊乱及铝中毒等在周围神经病变发生中亦起重要作用。