山东金沂蒙生态肥业有限公司-潍坊环保局

潍坊市建设项目环境保护信息申报表

（试行）

一、项目基本概况表

二、施工期污染防治情况汇总表

三、运营期污染防治情况汇总

（一）大气污染防治情况汇总表

1、污染物有组织排放情况表（填写表格时应尽量简洁明确）

补充说明（含自动监控设备安装情况）：

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2、污染物无组织排放情况表

补充说明：

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文档来源为:从网络收集整理.word版本可编辑.欢迎下载支持. （二）废水污染防治情况汇总表

补充说明（含自动监控设备安装情况）：

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（三）噪声污染防治情况汇总表

（注：道路类项目可以按噪声敏感点分段填写）

补充说明：

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（四）固体废物污染防治情况汇总表

补充说明：

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五、承诺

（建设单位名称及法人代表或者个人姓名）承诺项目符合法律法规、政策、标准等要求，建设运营中严格落实各项环保措施，确保污染物排放达到国家和地方标准要求及相关环境管理要求。以上各项申报内容真实、准确、完整、合法，如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由（建设单位名称及法人代表或者个人姓名）承担全部责任。

法人代表（签字）：

建设单位名称（盖章）

2017年月日