剖宫产术后猝死两例分析

剖宫产术后猝死两例分析
【摘要】目的分析两例剖宫产术后猝死病例讨论猝死原因。

方法整理收集四年中两例剖宫产术后猝死临床资料。

结果剖宫产术后血液成高凝状态、盆腔淤血、手术致血管内皮损伤为血栓形成的高发因素。

结论提高对剖宫产术后并发症的认识，努力减少、积极预防围手术期血栓形成。

【关键词】剖宫产；肺栓塞猝死；预防血栓形成
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.241 文章编号：1004-7484（2013）-08-4313-01
1 资料与方法
1.1 病例1 杜某，女36岁，于2009年12月22日22点由急诊120接入我院，患者三天前孕39周，因高龄初产，臀位在附近乡医院行剖宫产术，术前检查：t、p、r、bp均正常。

心肺听诊无异常，腹隆如孕足月状，肝脾触及不满意，双下肢无水肿。

产科检查：腹围100cm，宫高34cm，无宫缩，胎心140次每分，胎膜未破。

临床检查：心电图、血常规、肝功能、肾功能、无异常。

于2009年12月20日9点行剖宫产娩一活男婴，术中胎盘胎膜无异常，新生儿一分钟、五分钟阿氏评分10分，体重3500克，羊水清，术中出血300ml，手术顺利。

术后给予预防感染、缩宫素及补液治疗，患者一般情况好，生命体征平稳，子宫收缩具体，恶露正常，排便排气正常。

术后5小时下床活动时晕倒在地，意识丧失，5分钟后清醒，诉心慌、呼吸困难，继而呼吸困难加重，呼叫120接入我院，入院
查体：血压为零，神智清，精神紧张，面色紫绀，心率150次分，双肺布满湿啰音。

子宫收缩具体，宫底脐下一指，刀口敷料干燥，阴道出血不多，查血常规hb100g/l，白细胞12.3×109，plt239/109，心电图提示：心动过速、v1-v4t波倒置，肺性p波。

彩超提示：剖宫产术后子宫、盆腔无明显大量积液，入院后给予高流量吸氧，升压、强心药物应用等抗休克处理，患者呼吸困难，紫绀进行性加重，恐惧异常。

大呼家人安排后事，入院40分钟呼吸心跳停止，经心肺复苏抢救1小时，无效死亡。

1.2 病例2 李某37岁于2012年12月20因孕39周，疤痕子宫，行剖宫产术，术前检查：2012t、p、r、bp均正常。

心肺听诊无异常，腹隆如孕足月状，肝脾触及不满意，双下肢无水肿。

产科检查：腹围100cm，宫高34cm，无宫缩，胎心140次每分，胎膜未破。

临床检查：心电图、血常规、肝功能、肾功能、无异常。

2012年12月21日11点剖一活女婴，体重3750克，一分钟、五分钟阿氏评分10分，羊水清，子宫收缩好。

术中出血250ml，手术顺利。

术后给与常规预防感染、缩宫、补液支持治疗。

患者未述特殊不适，子宫收缩好，阴道出血不多，未排气。

手术后32小时尿管拔出、下床活动时突然晕倒，跪倒在床边，抬上病床唤醒后大汗淋漓。

诉呼吸困难，头晕，心慌，量血压80/50mmhg。

心率80次/分，而后病情迅速性加重，血压为0，血氧饱和度为0。

紧急建立静脉通道，急请心内科、呼吸科、重症科会诊。

给予急查心电图示，窦性心动过速，心率160次/分。

双肺出现大量哮鸣因，患者意识丧失，抽
搐烦躁，发病30分钟呼吸、心跳停止，来不及抽血化验。

给予中心静脉置管，气管插管，心肺复苏等处理。

患者均未恢复自主呼吸、心跳。

抢救两小时无效，死亡。

盆腔彩超检查未见大量积液。

2 结果
产妇猝死是产科偶发事件，一次生育过程和结果牵动多个家庭的喜和忧。

两例患者的家属均不能接受事实，不同意尸检，大闹医院。

猝死本身，也给科室工作人员带来强大的心理压力。

现就死亡原因进行分析，目的是探究死亡原因，在临床工作中，及早消除高危因素，采取针对措施，最大限度的预防再次发生类似事件。

现世界卫生组织定义猝死为发病6小时内死亡者为猝死[1]。

其特点是自然死亡，非暴力死亡，死的不明不白。

具统计，其发病原因依次为：①心肌梗死。

②脑出血。

③急性肺栓塞。

④急性坏死性胰腺炎。

⑤哮喘。

该两例患者心电图均可排除心肌梗死，发病后无头痛、神智清楚，可排除脑出血。

病史排除胰腺炎、哮喘，即使没有尸检病理证实，仍高度提示急性肺栓塞是致死的原因。

3 讨论
wirchow曾提出凡是能导致血流淤滞、血液高凝状态、静脉血管壁损伤均是形成血栓的诱因[2]妊娠期、产褥期由于静脉血流不畅、血液高凝状态及手术产致血管壁损伤而引起静脉血栓形成的高发期，包括深静脉血栓形成（dvt）与肺栓塞（pe），发病率为0.5‰至7‰，是该期致死的主要原因，且66%发生在分娩后[3]
急性肺栓塞是由内源和性和外源性栓子堵塞肺动脉或肺其分枝
而引起的肺循环障碍的临床和病理生理综合征[4]。

它以流入肺动脉血栓大小、形态、数量、速度、栓塞部位不同，而表现出的症状、体征有复杂性、多样性。

常见呼吸系统症状：呼吸困难、气促、胸疼、晕厥、烦躁不安、惊恐、濒死感、心悸、咯血等。

只有不到20%出现呼吸困难、胸疼、咯血所谓“三联症”呼吸系统体征多见发绀、肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音，合并肺不张，合并胸腔积液时出现相应的体征。

循环系统的体征有：心动过速、血压变化甚至休克，颈静脉充盈或异常波动、肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂、三尖瓣区收缩期杂音等。

急性肺栓塞临床表现可以从无症状到突然死亡，因此误诊率、漏诊率较高，达70%。

若栓塞部位位于肺动脉主干或左右肺动脉分支处，则病情发生凶猛，有时来不及抢救及猝死。

当出现血压下降、休克、紫绀提示病情危重，可能危及生命。

检查、诊断、抢救需分秒必争。

临床工作中，当患者出现呼吸困难、晕厥、胸痛、休克、下肢肿胀时，需行心电图、血浆d2-聚体血气分析、x胸片检查、超声心动图及下肢静脉超声检查。

从中筛查出疑似病例后，合理安排进一步检查，以确诊。

下述4项其中一项阳性即可明确诊断：①肺ct
动脉造影。

②核素肺通气/灌注显像。

③核磁共振成像。

④肺动脉造影。

早期诊断、早期正确恰当治疗，可显著改善预后，降低死亡率。

加强基础研究，对于早诊断、恰当治疗很必要、重要。

自2002年6月开始了北京朝阳医院王辰教授牵头的国家“十五”和“十一五”科技攻关课题肺栓塞规范化诊治研究，50家医院584例患者纳
入急性肺栓塞溶栓抗凝治疗研究，取得大量数据，得出了针对肺栓塞的不同阶段，采取抗凝与溶栓治疗的初步结论。

4 治疗
一旦明确诊断需积极配合内科、外科、重症科共同协作。

包括：一般处理心肺功能支持与维护、溶栓治疗、抗凝治疗、手术治疗。

孕产期肺栓塞若发现不及时、处理不当，会有20%-30%患者发生猝死。

肺栓塞是欧美等发达国家最常见的致死原因，也是各个年龄组的主要致死原因。

在美国，死亡原因占恶性肿瘤、心肌梗死后居第三位。

我国近十年流行病学调查呈上升趋势，已经引起临床医生的广泛关注。

早期识别危险因素并早期预防是防止静脉血栓栓塞的关键因素。

一般人群中加强健康教育包括鼓励减肥、适当运动、避免吸烟和饮酒的不良嗜好，积极控制基础疾病。

5 预防措施
主要方法：①机械预防措施包括加压弹力袜、下肢间歇加压充气泵和静脉滤气。

②药物预防措施包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服华法林。

药物预防是基础，重点是机械预防。

手术期病人，特别是长时间大手术、盆腔手术患者都是下肢静脉血栓形成、深静脉血栓形成、肺栓塞的高危人群高发人群。

应早期宣教，采取积极预防措施，积极预防，减少并发症。

参考文献
[1] 黄艳仪，王沂峰.妇产科危急重症救治[m].北京：人民卫生出版社，2011，06：12.
[2] 周玉杰，等.肺栓塞多学科病例分析[m].北京：人民卫生出版社，2012，12：74.
[3] 周玉杰，等.肺栓塞多学科病例分析[m].北京：人民卫生出版社，2012，12：66.
[4] 吕坤聚.现代呼吸系统危重症学[m].北京：人民卫生出版社，2012，08：235-235.。