病历书写要点讲解

三甲中医医院病历书写的重要内容和指标

质控科

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反映。病历作为医院珍贵资料，为临床、教学、医学科研、等级医院评审等工作提供依据并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书写工作的标准化、规范化管理。

一、病历书写的时间要求:

（一）住院记录：患者入院后24小时内完成。24小时内入出院记录应当于患者出院

后24小时内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

（二）首次病程记录：患者入院后8小时内完成。必须由具有执业医师资格的接诊

医师书写。

（三）主治医师首次查房记录一般患者入院后48小时内完成。病重患者入院后24

小时内完成。主治医师查房的记录每周最少二次。

（四）科主任或具有副主任以上专业技术职称资格医师查房的记录每周最少一次。

新入院病人三日内必须有一次查房的记录。

（五）交（接）班记录：交班记录在交班前完成。按班记录于接班后24小时内完成。

（六）转出（入）记录：转出记录在转出前完成。转入记录于转入后24小时内完成。

（七）手术记录：于手术后24小时内完成。一般由主刀医师书写，助手书写时必须

经主刀医师修改并签名。

（八）抢救记录：于抢救结束后立即完成，最长时间不能超过6小时。

（九）死亡记录：病人死亡后24小时内完成（如有纠分尽快完成）。

（十）死亡讨论记录：病人死亡后一周内完成，涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6

小时内完成死亡病例讨论，需尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。另页记录。

死亡病例讨论记录

讨论日期：2012.8.10

主持人：颜XX副主任医师

参加人员：刘XX主治医师、龚XX主治医师、陈XX医师、宁XX医师

患者姓名：梁XX，性别：男，年龄：22岁，住院号：123456.

入院日期：2012年8月5日死亡时间：2012年8月7日6时正

死亡原因：多脏器功能衰竭。

最后诊断（包括尸检和病理诊断）：1、多脏器功能衰竭2、感染中毒性休克3、不全性肠梗阻

宁XX医师：死者梁XX，男，22岁，2012年8月5日10AM以腹痛、腹胀16小时为主诉入院，死者半月前曾在XX县人民医院行“左侧腹股沟嵌顿疝修补术”。查体：T36.7℃，心肺无异常，腹稍胀、腹肌略紧张，脐周有压痛及反跳痛。入院诊断：不全性肠梗阻原因待查。于2012年8月6日10时45分在全身麻醉下行剖腹探查术，于2012年8月6日22时加重，半小时后转往重症医学科治疗，于2012年8月7日约6时死亡（具体内容祥见住院病历，住院号123456）

陈XX医师：该病例特点：死者术后有发热、腹痛等症状，入院时检查白细胞高，手术中可见到腹腔内有淡黄色液体渗出，考虑为感染比较严重，不排除急性胰腺炎的可能性。对于死者手术后皮肤黄、胆红素增高问题，要考虑感染所导致的高热，高热引起红细胞破坏。

龚XX主治医师：从死者的诊断治疗过程来看，还是主要考虑感染所致，死者手术后第一天出现高热、腹痛及烦躁。可能是已经有感染加重或休克的前兆，导致败血症的可能。

刘XX主治医师：该死者半月前曾做“左侧腹股沟嵌顿疝修补术”，手术后的治疗经过没有资料可以查阅，而且不知道死者出院时的身体状况。不排除死者在XX县人民医院就诊时出院时身体并没有完全恢复或者仅仅是暂时好转。死者在手术后的高热、腹痛及烦躁可以认为就是休克的前兆。当然，如果死者当时出院时并没有痊愈，坏死的肠管引起继发的感染，革兰氏阴性细菌导致的败血症有时候会是致命性的。

颜XX副主任医师：该死者病情经过发展快，综合临床上的诊治经过，个人觉得门静脉炎、感染中毒性休克、急性胰腺炎等诊断不能排除。根据该死者的特点，主要还是考虑不全肠梗阻引起的继发的感染，肠道蠕动减弱，导致细菌毒素大量吸收，引起感染中毒性休克，进而引起多脏器功能衰竭（MSOF）。综合以上各位意见，总的来说，有一点是不容质疑的，那就是死者手术后合并了感染中毒性休克，导致多脏器功能衰竭，进而导致患者死亡。

记录人：宁XX医师

主持人：颜XX副主任医师

2012.8.10 （十一）阶段小结：病人住院天数超过37天必须写阶段小结。

阶段小结中对原诊断的修改及新诊断的提出，应说明理由。

（十二）会诊记录：由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成（我院要求24小时），急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完

成会诊记录。

（十三）疑难病例讨论记录：对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，7—10天内

要进行病例讨论记录。

（十四）术前讨论记录：1.凡属大手术、病情危重患者、可能致残或死亡的手术、本院首开展的新手术及第一次手术后出现严重并发症再次手术、疑难杂症或术前未定术式的手术及处级以上干部的中等以上手术，应进行术前讨论。紧急的较大手术应随时召开，必要时请麻醉科及其他有关科室医师参加。经治医师书写术前讨论记录。

2.术前讨论记录”另开专页，居中书写。

3.术前讨论记录内容

（1）术前讨论时间、地点、参加人员（姓名及职务）及主持人。

（2）经治医师报告病例，介绍病情（记录时可省略）。

（3）参加讨论人员提出的意见，包括术前诊断及处理意见，手术的指征，术前的准备，手术和麻醉方法，可能发生的意外及处理对策以及上级领导指示等。

（4）综合归纳讨论意见。

（5）讨论后应根据需要填写手术申请报告，送有关领导批准。

4.术前讨论记录示范

术前讨论记录

患者姓名：宁XX，性别：男，年龄45岁，住院号﹕123456

讨论时间:2012.01.03，上午10时

讨论地点：外1科医师办公室

参加人员：梁XX主任、李XX主治医师、宁XX医师、纪XX麻醉科主任、邓XX进修医

师

主持人：梁XX主任

邓 XX医师：现将病人情况介绍如下：患者有脾大及消化道反复出血史7年。病初有

消化不良及贫血表现，曾在当地医院按慢性肝病治疗3个月好转。一年后症状加重，并

多次呕血，经内1科治疗后缓解，腹水消退。两个月前因再次解柏油便，入我院内一科

治疗，病情稳定后转入我科。体检：腹壁静脉曲张、肝肋下未触及、脾下极平脐、未叩

及移动性浊音。检验及其他检查结果（略）。诊断为肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进。

宁XX医师：本例有如下特点：①中年男性；②有慢性肝病史；③多次发生消化道出血；酬卑大，腹壁静脉曲张；⑤全血象减少、肝功慢性损害、食管静脉曲张。根据以上

特点，认为诊断成立。病人反复消化道出血，有手术指征，应行手术治疗。

李XX主治医师：病人有脾大、腹水（现已消退）及食管静脉曲张三个主要体征，同意诊断为门脉高压症。病人无消化性溃疡史，症状也与该病不符，故消化性溃疡可以排除。关于手术，我认为门腔静脉分流术易降低肝血流量，使肝功能转坏。本例病史长，肝储备能力

差，施行门腔分流术不如断流术好，因分流术并发症多，手术操作复杂，对病人的条件要求高。

纪XX麻醉科主任：病人反复上消化道出血并贫血，慢性肝病史，肝功能受损。ASA分级属于代偿二级，无麻醉禁忌症。现拟行脾脏切除门体静脉断流术，属出血量较多的中大手术，病人已有贫血，术前要考虑备血。根据病人及手术情况，麻醉考虑施行全身麻醉，麻醉维持尽量选用对肝肾损害小、蓄积小的麻醉药和肌松药。

梁 XX主任：外科治疗门静脉高压症的目的是解决出血问题，故本例病人有手术适应症。病人脾肿大，并有脾功能亢进，应将脾脏切除，再阻断胃上半部及食管下端血管。这对控制出血是有效的，施行断流术较好。脾腔分流也是一种较好的手术，但由于本例肝硬化较严重，故不适合脾腔分流。术后要注意保肝治疗，防比脑病发生。手术安排在1月3日上午进行，手术者赵XX主治医师，助手为高医师、王医师。术前再输一次血清蛋白。给家属谈话时要充分讲清术中、术后可能出现的危险和并发症。

综合归纳：通过讨论，大家意见基本统一，同意肝硬化、门静脉高压症、脾功能亢进诊断，无手术禁忌证。决定如下：

1．施行脾切除门体静脉断流术。

2．术前备血1200m1,

3．手术安排在1月3日上午。

4．手术者李XX主治医师，宁XX医师、邓XX医师参加。

宁 XX／邓XX

梁 XX

2012.01.03

（十五）入院及手术后的病人前3天至少每天记录一次。急、危、重症病人应随时

记录，病程稳定者每周至少记录2次。

（十六）术前、术后麻醉医师访视记录：应在术前48小时内访视，急诊手术亦应访

视（时间不允许的急诊手术除外）。麻醉医学属急救医学范畴, 越来越引起了国内外学者

的重视。特别是麻醉意外引起的医疗纠纷频多。部分人们对这个意想不到的意外还不太

理解。因此,为了减少麻醉意外的严重并发症的发生，既要求麻醉医师具有精益求精的技

术,又要有高度的责任感。因此，麻醉医师必须要做好麻醉术前访视工作。病危、病重患

者术后24小时内隨访，一般患者术后48小时内隨访。

灵山县中医医院麻醉术后隨访记录

病人姓名：__ ____ 性别：男/ 女，年龄_ _ 岁，科室__ _ 床号_ __ 住院号_______ __

术后诊断_______ __________

手术名称_______ ____

麻醉方式_椎管内：硬-脊、持硬、脊麻、鞍麻、骶管，全麻：静-吸复合、全凭静脉

神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经其他：局麻、基础、强化

术后送：（□病房□麻醉恢复室□ICU）

交接情况：

意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）

呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）

全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）

椎管内麻醉：（麻醉平面_____）

生命体征：（NIBP______/ mmHg，HR_______bpm，RR______bpm，SPO2_________%）

特殊情况:__________________________________ _________________ 术后医嘱:______________________________ ____ _________________ ________________________ ____________________________________ 接收病人科室医师/护士签字：________ __________

时间：__________________

随访情况：

患者生命体征:（□平稳□不平稳）

意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）

精神情况:（□正常□异常）

呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）

咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）

肌力、肌张力：（□正常□异常）

肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）

插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）

椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）

麻醉作用（□完全消退□未完全消退）

双下肢感觉、活动（□自如□异常）

尿储留（□无□有）

特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：_______ ____________ __________________________________________________ _______________ 麻醉医师：_________________

随访时间：_________________ （十七）出院记录：病人出院后24小时内完成。

（十八）病历归档：病人出院后三个工作日内归档率≥90%，特殊病历（如死亡病历，典型的教学病历）归档时间不超过一周。并及时报病案室登记备案。归档病历保存期30年。

（十九）急诊留观病历：病人入观后6小时内完成。因抢救急危病人者，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。留观病程记录24小时内不得少于2次，急、

危、重症病人应随时记录。留观病历保存期15年。

二，严格执行《中医病历书写基本规范》

1，入院记录四诊资料完整。

如：一般情况（整体状况）：神、色、形、态、音、味、舌、脉、小儿指纹。

2，首次病程记录体现理法方药一致性。

例：患者诊断为肺痨（阴虚火旺），理法（治法）滋阴降火。方药用百合固金汤合秦艽鳖甲散化截。

3，病程记录体现理法方药一致性。

例：患者证见心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳呜腰酸，舌质红，少苔，脉细数。患者诊断为心悸（阴虚火旺），理法（治法）滋阴降火，养心安神。方药用天王补心丹化截。

生地黄20g 人参10g 丹参 10g 元参10g

茯苓 10g 五味子 8g 远志10g 桔梗12g

归身 15g 天门冬 10g 麦门冬10g 柏子仁10g

酸枣仁10g

一天一付，水煎致500毫升，分三次服。

4，中医辨病辨证依据∶是首次病程记录的重点，病历质量评分单项否决。

中医辨病辨证依据示范

患者女性，70岁，主诉头晕、耳鸣5天入院。证见头晕、恶心，头中空呜，耳鸣如蝉，足底发麻，双腿软弱无力，食欲不振，夜寐欠安，舌暗，苔薄白，脉沉细无力。四诊合参，本病当属祖国医学“眩晕范畴”。缘由患者老年女性，脏腑气血已不足，近日较劳累，耗伤气血，而致气血亏虚，发为本病。气虚则清阳不展，血虚则清空失养，故头晕、恶心；肾主骨生髓，脑为髓之海，肾气不足则头中空呜；脾主四肢肌肉，脾气虚则身倦乏力，运化失司导致食欲不振；血不养心，心神不宁故夜寐欠安；肾虚致水不函木，肝阳上亢则耳鸣如蝉；气为血帅，血为气母，气血亏虚，经脉失养，故足底发麻，双腿软弱无力；舌暗，脉沉细无力为气虚血瘀之象。故该证属气血亏虚挟瘀型。病位在脑，病性属虚实夹杂。

5，三级医师查房的重要性。

三级医师查房则是日常医疗查房最主要的一种形式，是病人能否得到正确及时诊治的关键，是培养和考核下级医师理论实践能力的重要手段，既是提高医疗质量的前提，又是确保医疗安全的基础。

目前我院三级查房中存在的主要问题：

（1）、质量不高

有些医师查房时病史询问不清、体检马虎了事、病情分析不全、诊断“跟着感觉走”；手术病人术前不讨论或讨论不充分，术后意外发生率高；对上级医师查房不屑一顾，记录不全、执行不力。上级医师查房流于形式，查房时间随心所欲，查房内容随兴所至，查房指导空洞无物，下级医师无所适从。

（2）、落实不够

有的科室根本没有三级查房，或仅仅是“纸上谈兵”、随意编写。临床医师对三级查房不重视，可查可不查，下级医师不请示上级医师，自作主张；上级医师不愿指导下级医师，遇到检查或考核时，不少医师忙着病案室修改病历，使病历失去了真实性、完整性和准确性，发生医疗纠纷时只好自认倒霉。

（3）、管理不严

有些科室起步较晚，人员不整，制度不全，整体管理水平偏低，对三级查房的管理更是有名物实，另外，科室内部对三级查房的落实也比较放任，科主任抓经济多，抓质量少，质量不能提高的最终危害恰恰是收入提高有限。

上级医师查房记录：

主要针对病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。上级医师正确指导下级医师进行中医药诊疗工作，上级医师查房记录中必须有辨证分析与治疗法则，处方（药方），用药要点讲解，对下级医师的诊疗缺陷及时纠正。

上级医师查房记录示范

例：患者诊断：西医诊断：心绞痛。中医诊断：胸痹（心血瘀阻）。

xxx主任医师查房记录：

xxx时间xxx主任医师查房，主任听从病史回报后并追问了有关发病因素和病情演变情况，仔细地查阅了病历及各种辅助检查结果，床旁查视病人后分析：患者中年男性，主诉发

作性胸骨后针扎样疼痛，持续时间10分针。嗜烟酒，证见：胸部刺痛，固定不移，活动诱作，休息得缓，心悸不宁。查体血压增高，心率增快，表情焦虑，心尖部收缩期杂音（是乳头肌缺血、功能失调引起二尖瓣关闭不全所致）。舌质紫暗，脉沉涩，EKG提示：“冠状T”ST—T 改变。根据以上特点可诊断：西医：心绞痛。中医：胸痹（心血瘀阻）。辨证分析：患者主诉发作性胸骨后针扎样疼痛入院。证见：胸部刺痛，固定不移，活动诱作，休息得缓，心悸不宁。舌质紫暗，脉沉涩。四诊合参，本病当属祖国医学“胸痹范畴”。缘由患者中年男性，近日比较劳累，气郁日久，瘀血内停，络脉不通，故见胸部刺痛。血脉凝滞，故痛处固定不移。瘀血阻塞，心失所养，故心悸不宁。舌质紫暗，脉沉涩，均为瘀血内停之候。病位在心，病性属血瘀络阻。鉴别诊断：心绞痛应与心肌梗塞，心包炎鉴别。胸痹应与真心痛，胃脘痛鉴别。诊疗计划：完善相关的检查，追踪EKG的演变和心肌酶的变化，必要时作冠脉造影。加強生命征的观察，及时对症处理。治疗原则：镇静、镇痛、中流量给氧、扩冠等。中医治疗：活血化瘀，通络止痛。以血府逐瘀汤加减。方中当归、赤芍、川芎、桃仁、红花等活血祛瘀，柴胡疏肝，枳壳理气，一升一降，调整气机。降香、郁金、延胡索以活血行气止痛。牛膝通利血脉，引血下行。诸药合用使血活气行，瘀化热消而肝郁亦解，诸证自愈。目前病情稳定，一般预后较好。但要注意心梗的出现。以上遵嘱执行。

三，重要指标：

（一）、中医治疗率：中医治疗率：≥60%，优势病种住院中医治疗率：≥70%。

中医药治疗率是指针对主病、主证以中医进行治疗的病人数占全部收治病人数的百分比。中医治疗率是衡量医院中医治疗疾病的主要指标，是中医医院管理年《中医特色》部分评价的主要指标，也是目前中医医院社会竞争力的体现。

明确中医治疗率的概念和统计范围是摆在中医医院管理者面前的基础问题，提高中医治疗率是目前中医医院管理行政部门需要解决的主要问题：

1、中医治疗是指在中医理论指导下采用各种剂型的中药药物疗法和非药（含中医手术）疗法。

2、主病主证是指病人本次就诊的主病主证，以中医辨证第一诊断为主。

3、中医治疗方法是指针对病人的主病主证以中药各种剂型、各种途径进行治疗和/或以中医非药物疗法进行治疗的方法。

4、中医药物疗法：包括以中药各种剂型、各种途径进行治疗（饮片、中成药、中药针剂、片剂、中药灌肠、穴位贴敷、药浴、中药雾化吸入等）。

5、中医非药物疗法：包括针灸、推拿按摩、拔罐、刮痧、小夹板固定、针刀等。

统计范围

凡符合以下任何一条标准者，列入中医治疗率统计范围：

1、针对病人主病主证，以中药各种剂型、各种途径进行治疗（饮片、中成药、中药针剂、片剂、中药灌肠、穴位贴敷、药浴、中药雾化吸入等），或同时采用西药辅助治疗（输液、输血、吸氧等），或为主病主证的诊断使用诊断性西药者。

2、针对病人主病主证以中医非药物疗法进行治疗者（针灸、推拿按摩、拔罐、刮痧、小夹板固定、针刀等）。

3、针对病人主病主证采取中医手术、手法进行治疗者（肛肠手术、皮肤疮疡引流、眼科中医手术、骨科中医手术等）。

4、病人主要疾病或主要症状虽曾采取西医方法治疗，但在本院就诊期间增加中医治疗手段后取得明显疗效者。

5、疾病的某一阶段，针对当时的主要症状，使用中医治疗方法后取得明显疗效者。

（二）、辨证论治准确率：100%。

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究

和处理方法。

例：患者诊断：西医诊断：原发性高血压。中医诊断：眩晕（肝阳上亢）。患者证

见：眩晕耳鸣，头痛且胀，每因烦劳或脑怒而头晕头痛加剧，面时潮红，急躁易怒，少

寐多梦，口苦，舌质红，苔黄，脉弦。证候分析：肝阳上亢，上冒清空，故头晕头痛。

劳则伤肾，怒则伤肝，均可使肝阳更盛，故头晕头痛加甚。阳升则面部潮红，肝旺则急

躁易怒。肝火扰动心神，故少寐多梦。口苦，舌质红，苔黄，脉弦，皆是肝阳上亢之征。

治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方用天麻钩藤饮化截。

天麻10g 钩藤（后下）12g 石决明（先煎）15g 山梔9g

黄芩10g 牛膝12g 杜仲10g 益母草9g

桑寄生9g 夜交藤12g 硃获神10g

一天一付，水煎致500毫升，分三次服。

方中天麻、钩藤、石决明均有平肝熄风之效，用以为君。山梔、黄芩清热泻火，使

肝经之热不致偏亢，是为臣药。益母草活血利水；牛膝引血下行，配合杜仲、桑寄生能

补益肝肾；夜交藤、硃获神安神定志，俱为佐使药。

（三）、辨证使用中成药率：100%。

我国现有中成药8000余种。安宫牛黄丸的传奇天下闻名，凤凰卫视主播刘海若，火车出轨意外，经英国医院抡救后，被判定为脑干死亡成为植物人，打算停止继续治疗。我国著明神经外科专家，北京宜武医院神经外科专家凌锋，在采用现代高压氧舱，电刺激和神经营养治疗的同时，用了“安宫牛黄丸”治疗――传奇。

中成药的辨证使用

中成药是按照中医的理论，将各味中药按君臣佐使的原则配合修制而成，是中医治疗疾病的重要武器之一。但它必须在辨证论治思想的指导下才能起到疗效。

当今不少临床西医对中医不什分了理解，但他们对中药针剂和中成药的使用却很频繁，多是按说明书使用，毫下顾及也很少有人去观察，去分析研究使用。疗效不佳后也不知道问题出在那里。问题关键根本没有去辨证，而仅仅是辨病。

例：胃痛（肝气犯胃型）。

患者可见胸脘胀闷，攻撑作痛，胃痛连胁，暖气频繁，大便不畅，发病与情绪因素相关，有咽部异物感。舌苔薄白，脉弦。根据辨证：诊断为胃痛（肝气犯胃型）。给予中成药消遥丸疏肝解郁，健脾和营。

（四）、中医疾病诊断准确率≥95%。

（五）、中医证候诊断准确率≥95%。

结束语：

“泰山不拒细壤，故可成其高；苍海不拒细流，故可成其阔。”病历是医疗工作的细节，每一位医师应注意医疗中的每一处细节，方可成就医疗硕果，维护医术之圣洁！

谢谢！

2012.9.26.