难治疗性腹水

绝对卧床休息
腹水患者卧位时 • 增加肾钠排泄和利尿作用 • 有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明 显增加 • 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。
良好营养及禁酒、低钠饮食
• 强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d） 的重要性
– 有严重低钠血症（血清钠<125mEq/l）的患 者不必限水 – 约10%的患者卧床休息及限钠即症状缓解 – 对多数限钠治疗体重仍继续增长的患者才考 虑用利尿剂
– 氨氯吡咪及三氨喋啶
• 在用安体舒通出现男性乳房发育及乳房压痛时， 可换用氨氯吡咪及三氨喋啶
利尿剂的选择
• 襻利尿剂
– 速尿
• 在保钾利尿剂难治病人或要求加快治疗反应时，可加用速 尿（开始20-40mg/d）等襻利尿剂 • 如果不出现低钾血症而且肝肾功能仍稳定时，可逐渐增加 用量，常需>160mg/d
PVS
• 连续腹水输注与利尿疗法相比
– PVS可更迅速清除张力高的腹水 – 缩短住院天数
• PVS与LVP相比
– PVS在去除腹水的效果上与LVP相等 – PVS腹水控制期较长 – PVS有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张静脉 出血等并发症
TIPS
• TIPS起始用以降门脉压来治疗出血性食 管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹 水 • 在正式推荐前还需更多病例的对照试验
结论
腹腔穿刺放腹水法比用利尿药更安全、经 济，不增加SBP近期或远期发病率
LVP疗法常见并发症
• • • • 感染 电解质紊乱 肾功能障碍 肝性脑病
• 如能同时输注白蛋白则并发症少见
腹水回输
腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并补白 蛋白比较研究证实，前者成本-效益较高 而安全性、效果及存活率相似。
• • • • 临床不典型 腹水介于渗出液与漏出液之间 腹水培养阳性 大剂量强效抗G-杆菌药可恢复对利尿剂反应
• 原发性肝癌
治疗
• 治疗目的
– 缓慢逐渐体重下降 – 不伴副反应
• 治疗目标
– 体重下降<1磅/日
• 伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3 磅/日而无副作用
治疗方法
• • • • • • • • 绝对卧床休息 良好营养及禁酒、低钠饮食 胰高糖素和胰岛素 补充白蛋白和支链氨基酸 扩容加利尿 利尿剂 利尿剂的选择 对利尿剂治疗无效的腹水处理方法
肝移植
• 肝硬化病人一旦发生腹水，其2年生存率 仅约50%，而成人肝移植后总的3-5年存 活率>70% • 因此出现腹水的肝硬化病人，在其它条 件尚好时，应考虑作肝移植 • 成功肝移植后头2周，见到动脉血容量、 血浆肾素、去甲肾上腺素及抗利尿激素 正常化，腹水随之消退
– 钠通道阻滞剂
• 三氨喋啶及氨氯吡咪作用于远曲小管及集合管， 抑制钠吸收，降低腔内负性因而抑制钾被动分泌。
利尿剂的选择
• 保钾利尿剂
– 安体舒通
• • • • 肝硬化腹水患者的标准利尿剂 直接拮抗醛固酮 对无氮质血症的硬化腹水病人的疗效较速尿好 开始每日一次，50-100mg，可产生中度利尿作用 每隔2-3周调整剂量，以减少电解质紊乱
据1000例腹水原因分析表明 • 肝硬化占78% • 恶性肿瘤12% • 心功能衰竭2% • 结核2% • 胰源性1% • 其它5.0%
鉴别诊断
• 检查腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于确 定原因 • 腹水白蛋白梯度（SAAG） =血清白蛋白 — 腹水白蛋白(单位：g/dl）
SAAG>1.1g/dl时 腹水与门脉高压有关 高SAAG腹水按病因次序分别为 • 肝硬化 • 酒精性肝病 • 心功能衰竭 • 恶性肿瘤广泛肝转移 • Budd-Chiari综合征 • 门静脉血栓
补充白蛋白和支链氨基酸
• 支链氨基酸在肌肉内进行分解，供给的 能量可占全身能量的20%-30% • 促进人体蛋白合成及抑制分解 • 增加血浆渗透压，有利于腹水重吸收
扩容加利尿
• 顽固性腹水患者肾小球滤过率下降，大 量钠水在近曲小管被吸收，速尿在管襻 升支段难以发挥作用 • 扩容提高胶体渗透压，增加有效血浆容 量，改善肾血流量与肾小球滤过率，恢 复对利尿剂治疗的敏感性，使腹水暂时 缓解 • 给予白蛋白20-60g或血浆200-400ml，在 扩容基础上同时应用利尿剂。
– 有证据表明一次去除腹水≤5L后，患者血浆容量、 肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需 要血浆扩容。
腹腔穿刺放腹水是否增加腹腔 感染危险 ？
• Sola报告80例患者随机分成两组，Ⅰ组腹 腔穿刺放腹水和扩充血容量联合治疗， Ⅱ组用利尿剂治疗。腹水减少后，两组 病人都继续应用利尿药以防止腹水再积 聚。治疗前对每例患者腹水进行细胞学 检查、细菌培养、测定总蛋白浓度 • 结果：Ⅰ组中17.5%(7例),Ⅱ组中22.5%(9 例)发生了SBP
• 是强力排钠剂，干扰尿的浓度及稀释
作用于远曲小管的利尿剂
• 排钠排钾利尿剂
– 包括氯塞酮、美托拉宗及噻嗪类 – 主要作用与皮质稀释段及远曲小管近段 – 此组药物只抑制尿稀释，效应较襻利尿剂差
作用于远曲小管的利尿剂
• 保钾利尿剂
– 竞争性醛固酮拮抗剂
• 安体舒通阻滞集合管醛固酮受体而抑制钠再吸收 及钾被动分泌
胰高糖素和胰岛素
• 胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏，促进 肝组织再生的作用 • 胰高糖素通过拮抗交感神经兴奋及血管 紧张素对内脏动脉收缩的作用，增加肝 脏及门脉系统血流量 • 肾小球滤过率明显增加，尿量增加1.52.5倍/日
胰高糖素和胰岛素的用法
• 胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄糖 500ml静脉持续滴注2h • 每日1次 • 疗程14天
• 住院所需时间 – Ⅰ组13±1天 – Ⅱ组24±1天（P<0.01） • SBP发生率 – Ⅰ组无患者发生SBP – Ⅱ组有1例患者发生SBP • 死亡率 – Ⅰ组有1例死亡 – Ⅱ组有2例死亡 – 均为肝功能衰竭 • 平均随访时间 – Ⅰ组60±6周 – Ⅱ组55±4周（Ⅱ组中有2例为难治性腹水，随访期 间不得不作腹腔穿刺放腹水治疗）
– 其它襻利尿剂
• 如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布 美他伦及托拉塞米 • 尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、Biblioteka Baidu衰期长、利尿效 果优于速尿而更适用于肝硬化腹水
顽固性腹水进行LVP的疗效
• Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人 抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白， 其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似， 提示住院1日内即可安全地处理此组病人 • 对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不 一致
顽 固 性 腹 水
北京协和医院消化科 陆星华
定义
肝硬化腹水患者 •经限制水钠摄入、应用大剂量利尿剂等 严格内科治疗后腹水无明显减少 •尿钠排泄低于20mmol/24h •肌酐清除率下降到20-50ml/min •对醛固酮和襻利尿剂的利尿、利钠作用 产生耐受 称为顽固性腹水（抗利尿性腹水）
腹水病因
利尿剂
• 作用于襻或远端肾小管的利尿剂
– 速尿及丁尿胺 – 利尿酸
• 作用于远曲小管的利尿剂
– 排钠排钾利尿剂 – 保钾利尿剂
• 竞争性醛固酮拮抗剂 • 钠通道阻滞剂
作用于襻或远端肾小管 的利尿剂
• 在肝硬化腹水的病人中最为常用
– 速尿及丁尿胺等襻利尿剂干扰Henale襻升支 厚段腔面的钠-钾-氯泵 – 利尿酸以不同机制抑制此途径
SAAG<1.1g/dl时 无门脉高压且限盐利尿治疗疗效差 低SAAG原因为 • 腹膜癌肿 • 结核性腹膜炎 • 胰源性腹水 • 结缔组织病的浆膜炎 • 肾病综合症 • 胆汁性腹水 • 细菌性腹膜炎
顽固性腹水的合并症
• 未严格限制水钠摄入和/或利尿剂使用不 当所造成的水电解质紊乱 • 自发性细菌性腹膜炎可达10-25%
• 治疗前腹水总蛋白浓度低的病人，SBP发病率 有较高的趋向
– 腹水总蛋白浓度<1g/dl发生SBP27%（12/45）（Ⅰ 组4例，Ⅱ组8例） – 腹水总蛋白浓度>1g/dl发生SBP11%（4/35）（Ⅰ组 3例，Ⅱ组1例）
• 腹水培养
– – – – – 大肠杆菌6例 肺炎球菌3例 肺炎杆菌2例 链球菌和金黄色葡萄球菌各1例 3例培养（-）