社会保险法培训(医保)

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（一）基本框架与筹资
第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定 共同缴纳基本医疗保险费。 无雇工的个体工商户、……以及其他灵活就业人员可以 参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。
第四十八条 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基 本医疗保险待遇。
《社会保险法》 基本医疗保险政策介绍
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一． 立法背景 二． 立法思想 三． 主要内容 四． 宁波医疗保险制度建设的有关情况
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医保改革历程回顾
公费医疗 劳保医疗
1994前 自发改革阶段
医疗保险制度改革阶段
1994 两江试点 （镇江、九江）
1996年 扩大试点
1998年 建立医疗 保险体系
数据来源：http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2010
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保障水平逐步提高
住院保险+门诊统筹 大病保险+常见病 提高待遇 扩大支付范围
2010年我市政策范围内医疗 费用报销比例
100
城镇职工基本医疗保险制度 1998年全面实施
新型农村合作医疗制度
2003年试点，2008年全面实施
城镇居民基本医疗保险制度 2007年试点，2009年全面实施
社会医疗救助制度
2003年农村，2005年城镇
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医疗保险制度基本构架
特殊人 医疗 群医疗 互助、 照顾 慈善
公务员 医疗补助
企业补商充业医保疗险保险 商业保险
80
60
40
20
0 职工医保
居民医保
住院和特殊病种 门诊
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医疗保险制度的特点（体系内比较）
覆盖：范围的广泛性，全社会 公平：机会公平，更强调共济性 补偿：待遇支付方式为实物补偿（医疗服务） 付费：第三方付费，财务激励制度影响复杂 基金：以收定支，更具即时性，强调年度预算平衡、支付预算刚性化 服务：更强的流动性，从参保到就医，对服务要求更高
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立法思想
贯彻落实党中央的重大决策部署： （1）广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针。 （2）以人为本、公平正义、统筹城乡、基本公共服务均等化的理
念。 （3）社会保险要独立于用人单位之外、资金来源多渠道、管理服
务社会化及加强基金管理监督的要求等。
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立法思想
共享发展成果：按照党的十七大提出的到2020年全面建设小康 社会、基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系的目标，确立制 度框架，使全体人民在养老、医疗等方面有基本保障，无后顾 之忧。
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解读之一：制度框架
明确了医疗保障的主要模式（第2条） ——国家建立社会医疗保险制度，保障公民在疾病情况下从国家
职工
城居
参保 未参保
新农合
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2001-2010年宁波市职工医保参保人数(万
人)
300
250
200
150
100
50
0 2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
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1978-2008年中国人均卫生总费用（元）
1200
1000
800
600
400
200
0 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
作出弹性或授权性规定，提高法律适应性，为今后制度完善留出空间。
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突显的医保理念
全民医保：
制度模式：全民覆盖的制度安排； 保障层次：分层次的项目保障； 发展趋势：整合化的发展趋势。
基本保障：
经济社会层面：和经济社会发展水平相适应； 医疗服务层面：合理、必要。
公平正义：人本化理念
角色定位：划定“国家辅助原则”的医疗保险边界，兜底性； 公共服务：均等、可及。医保关系转移与第三方追偿，即时结算
与异地就医。
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பைடு நூலகம்
一． 立法背景 二． 立法思想 三． 主要内容 四． 宁波医疗保险制度建设的有关情况
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三、基本医疗保险的主要内容
（一）基本框架与筹资 （二）待遇与支付范围 （三）基本医保服务 （四）基本医保管理 （五）法律责任
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当前医疗保险面临的主要挑战
采取了渐进式改革的方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进， 带有很强的阶段性和实验性，存在一定局限性：
保障水平总体不高，人群待遇差距较大 适应流动性方面不足 保证可持续性方面不足 缺乏统一的法律法规体系
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一． 立法背景 二． 立法思想 三． 主要内容 四． 宁波医疗保险制度建设的有关情况
（1）制度无缺失 （2）覆盖无遗漏 （3）衔接无缝隙
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立法思想
明确核心原则： （1）公平和效率相结合，优先体现公平，作出适当的普惠性安排，增加
政府公共财政投入，加大社会财富分配力度，促进社会和谐； （2）体现激励和引导原则，权利和义务相适应，坚持缴费型的社会保险
作为社会保障的核心制度。 体现灵活性：明确总体框架、基本方针、基本原则和基本制度；同时
职工基本医疗保险 全民基本医疗保险
城 民城镇 基乡居 本居民基本新 大医型 病疗合 统保作 筹险医疗 医疗保险
社会医疗救助
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医疗保险制度改革的成绩
制度体系：从无到有 覆 盖 面：从小到大 保障水平：从低到高 服务能力：从弱到强
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2010浙江省基本医保各险种参保情况
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。…… 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度…… 第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到 国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，......未达到国家规定年限的，可 以缴费至国家规定年限。
第六十五条 社会保险基金通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保 险基金出现支付不足时，给予补贴。