感染性休克患者个案护理之欧阳歌谷创编

感染性休克患者个案护理

欧阳歌谷（2021.02.01）

——应用从头到脚的评估模式

姓名：

工作单位：

联系方式：

E-mail:

实习单位：

导师：

内容

1、前言 (3)

2、病例 (3)

3、发病及其处理 (5)

4、从头到脚的评估方式 (6)

5、本个案应用从头到脚评估方式进行评估 (7)

6、为病人进行体格检查并诊断出其问题 (7)

7、建立护理计划（目标、措施、评价） (9)

8、评价在ICU中实施从头到脚评估法的优缺点 (11)

9、总

结 (12)

10、参考资料 (13)

11、附录

附录一感染性休克的发病过程及治疗 (14)

附录二肺癌 (19)

附录三重症肺炎 (24)

一、前言

19世纪中叶，意识到评估的重要性。20世纪70年代，美国Engel 提出“生理-心理-社会医学模式”，护理评估的内容发展为对病人身体、心理、社会的全面评估，即健康评估。健康评估作为护理程序的首要环节，既是执行护理程序的基础，又贯穿于整个护理过程中，是保证高质量护理的先决条件。评估阶段为实施高质量的个体化护理提供了坚实的基础，需要有标准、完整的评估来推进人类反应的诊断与治疗。从头到脚评估法是重症监护病房(ICU)护士常用的一种标准评估方法,指护士纵向从病人头部开始向脚部进行身体各部位的全面评估，确保一名护士，能全面有逻辑的彻底的评估患者，以更好地为病人实施整体护理。护理评估的有效实践对促进护士整体素质的提高有积极的影响。感染性休克：是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的病理过程之一。据报道美国（包括成人和小儿）住院病人中休克发生率为2%，病死率为20%～50%，

在以下的个案护理中，我将应用头到脚评估法对感染性休克的病人

进行全面的评估。将对病人疾病及此评估法的基本概念进行解释，评估病人的刺激及行为，应用护理程序、提出护理诊断、制定护理目标、选择和实施护理措施、评价实施护理措施的效果，在最后，将对选择此评估法的积极面及消极面进行讨论。

二、病例摘要

1、病史

患者罗XX，男，64岁

9月16 日因“肺癌化疗后6天，伴腹泻、血小板低下3天”于入住我院呼吸科，入院诊断：①左肺非小细胞癌非特殊型；②急性胃肠炎；③血小板低下；④心律失常；⑤脑梗塞；⑥前列腺增生

9月24日转入心血管内管，心电图显示：房扑，心率次/分，

10月14日因血氧低转入ICU，转入诊断：：①重症肺炎；②感染性休克；③左肺非小细胞癌非特殊型；④心律失常：房扑；⑤脑梗塞；⑥前列腺增生⑦左肾囊肿

转入时，患者神志清，T 36.6℃；R 24 次/分；P155 次/分；BP：96/46mmHg（多巴胺10ug/kg.min）; SpO2 80%;呈突眼征，双侧球结膜水肿，经口气管插管下吸氧，双肺呼吸音粗，可闻及中量粗湿罗音及中小水泡音。心律不齐。

治疗：给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予PICCO进行血流动力学监测，留置右腔闭式引流管引出血性胸腔积液，给予抗炎、营养、增强抵抗力，抗心律失常、强心、血管活性药物等治疗。

既往史：膀胱结石手术史，前列腺增生史，否认高血压、糖尿病、

冠心病病史

个人史：吸烟史30多年，每天10支

婚育史：已婚，配偶健康状况良好，现有1子1女。

辅助检查：

血常规

项目10-15 10-16 10-17 10-18

白细胞40.53 37.33 25.74 19.56

中性粒细胞96.1 93.9 92.1 92.9

红细胞 2.43 2.48 2.32 2.45

Hb 71 72 66 71

血小板159 120 56 54

血气分析

项目10-15 10-16 10-17 10-18

FiO2 100 75 80 60

PH 7.38 7.384 7.35 7.31

PaCO2 54.2 55.80 57.5 51.1

PaO2 65.1 64.3 93.2 69.6

SB 5.4 7.5 5.6 -0.5

氧合指数65 85 117 99.4

肾功能

项目10-15 10-16 10-17 10-18

BUN 11.2 7.5 19.6 39

Cr 98.6 108 91 153

④影像学检查

10月16（左边）结果：两肺多发渗出病变较前减少，右胸腔积液较前减少

10月17（右边）结果：两肺多发渗出病变较前稍增多，右胸腔积液较前稍增多

三、发病机制及其处理

感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，脓毒症是继发于感染

的急性器官功能损害，临床表现为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。实质是病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。发病机理：

炎症反应和多器官功能障碍学说

┌- ──致病因素――→应激激素分泌

︳↓↓

︳组织缺血缺氧←――血管收缩

炎症细胞↓←――儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制

︳肾上腺能受体敏感性下降

︳↓

︳内脏血管重新开放(再灌注)

︳↓

└→炎症介质(TNF、血小板活化因子)产生、黏附分子合成

↓↘

SIRS 瀑布效应→微循环障碍、休克→MODS

诊断标准

1、有明确的感染灶；

2、有全身炎症反应存在；

3、收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不