骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书

手术知情同意书(2016版)

手术知情同意书 姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，

介入手术同意书

株洲市中心医院介入手术同意书 姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 科别_____ 床号_____ 住院号_____ 门诊号_____ 术前诊断：_____________________________________________________________________ 手术名称：_____________________________________________________________________ 介入手术适应症:________________________________________________________________ 术中及术后可能出现的意外及并发症： 1.穿刺部位出血或血肿 2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血 3.血管内斑块脱落 4.急性动脉血栓形成及栓塞 5.血管痉挛致功能障碍 6.肝肾功能减退或衰竭 7.肝肾综合症、肝性昏迷8.消化道溃疡或出血 9.肿瘤破裂出血10.咯血 11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤12.脾梗死或脾脓肿形成 13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎14.栓塞后综合症：恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹 15.气胸、胸膜炎16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎乃至生命危险 17.急性血栓性静脉炎18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂 19.支架内急性血栓形成20.导管导丝扭结及折断 21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用 23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成 25.麻醉意外26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作 27.治疗效果不佳或所患病情加重28.非医疗因素造成意外，包括设备故障、停电等 29.栓子脱落、栓塞及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死、30.其它 脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动 脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞、膀胱、子宫梗死等。 其中有些并发症可致残，甚至致命。我们将在术前做好充分准备，术中精心操作和监护，努力避免和减少这些意外的发生。倘若发生，我们将尽全力抢救。以上情况均与家属详谈。 谈话医生签名： 日期：年月日我的签字证明： 1.我已看过本知情同意书所述 2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性 3.我同意进行手术并签字确认 4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险 5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案 6.我不让患者本人明白病情并签字同意手术（签字：） 7.我授权医师，为保障患者疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，希望达到预期效果，万一达不到手术的理想要求或出现 意外及并发症，本人没有意见，因此希望院方大胆手术。 请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。 2.你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。 3.医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料 但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。

美容外科手术知情同意书

美容外科手术告知/ 知情同意书 大连大学附属新华医院 姓名性别年龄病案号床号 身份证号入院日期 术前诊断 手术名称 组织代用品种类：1、天然材料（异体真皮、软骨、透明质酸、胶原）；2、聚合物（硅胶、膨体：e PTFE / Medpor / PMMA）；3、金属（钛钉、钛板、钢钉、钢板）自身组织种类：软骨、脂肪、皮肤、真皮等。 其它：品牌： 尊敬的女士 / 先生： 感谢您选择我们医院进行美容手术。风险告知是国家法律和卫生部的强制要求，是正规医院都必须履行的责任，也是医院诚信的标志。手术虽然有一定风险，但已经被控制在极低的程度，我院会严格按照医疗规范的要求，针对性采取预防措施，尽量减少其风险、意外的发生。现按照卫生部门的相关要求制定如下手术前告知： 一、因为个人审美观念及基础条件的不同和现行医疗水平所限，手术只能在原有基础 上进行改善，只能自身对比不宜与她人对比；手术不一定能完全满足您的要求。 手术为手工技术操作，因此对手术效果应当有正确客观的认识；术后效果欠佳时院方可再通过手术或其它方法调整，您需与医师配合并给予理解。 二、您应严格遵医嘱（含口头医嘱）治疗，若出现异常反应，应立即到医院复诊，以 便得到及时处理。 三、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术范围 大小而不同，故肿胀恢复时间长短不一。 四、如患有精神异常、瘢痕增生、心肝肺肾功能不全、高血压、糖尿病、出血倾向、 严重感染等疾病或在月经期、妊娠期、哺乳期，术前应如实告知医师，否则由此造成的后果将由您本人承担。 五、手术前后必须照相，相片将作为医院的病历资料由医院保存，本院有权利用于教 学、学术交流，但不用作商业广告使用；医院负责保护您的隐私权。 六、您的姓名、年龄、病史、通讯地址及联系电话必须真实有效，否则由此造成的后 果将由您本人承担。 七、手术是一种创伤性治疗具有一定的风险性，一般来说手术是安全的，但由于手术 性质、特点、个体差异等多种因素影响，术中、术后可能发生意外和并发症，您需配合医师处理，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出现血肿，可能需再次手术止血、清理血肿等。

肺肿瘤手术知情同意书

上海中大肿瘤医院 肺肿瘤手术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 术前诊断： 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在气管插管全 身麻醉下，剖胸手术，预行术式如下： 1、如术中病理是良性病变，行含病灶在内的肺叶楔形切除术。 2、如术中病理为恶性，行肺部肿瘤所在肺叶切除+纵膈淋巴结清扫术。 3、如恶性肿瘤已侵及大血管、大气管而可能行一侧全肺切除+纵膈淋巴结清扫。 手术目的： 手术潜在风险和对策 医生告知我该手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论 有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1、我理解任何手术麻醉都存在风险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状 到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此手术可能发生的风险： 1)心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停 等致死性并发症；严重者可致休克，危及生命； 2)术中及术后伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓 塞、脑栓塞等，严重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 3)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊， 以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术； 4)如术中发现肿块为炎症、结核或其它微生物寄生虫感染性疾病，术中我 们会给予彻底清除，术后抗炎治疗或要到专科医院给予后续治疗。 5)术中为了手术术野显露清楚，有利于病灶彻底清除，可能要切除一根肋 骨或切断相应肋骨； 6)术后胸腔内大出血，需二次手术止血。如出血量较大或出血速度较快， 可能抢救无效死亡。 7)术后可能出现切口感染、血胸、脓胸、肺复张欠佳等并发症。 8)如术中见肿瘤侵犯肋骨及胸壁，如将瘤体切除，可能会切除肋骨，出现 胸壁缺损，需要行胸壁重建修补术。 9)重建修补术后可能会出现胸壁软化，浮动胸壁，可能会需第二次手术。 10)重建胸壁使用植入材料会有排异反应、感染等不良反应，会导致重建修

浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤

浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤 （作者：_________ 单位：___________ 邮编：____________ ） 摘要：分析总结了骨肿瘤的手术步骤以及手术时候应注意的原则，可以提高手术治愈率，避免手术后所带来的一些术后并发症。 关键词：手术原则步骤 【骨肿瘤手术的原则】 （1）高度重视：首次治疗成功与否，在很大程度上取决于首诊的 医生和首次进行手术的骨科医生。把本来是可以避免的复发、转移、恶变治成为不治之症的可能减小到最低程度。骨科医生必须具有充分的肿瘤学知识：正确的活检及肯定的组织学诊断；丰富的术中肉眼观察经验；肿瘤生物学行为及对一定病例预后的认识、熟悉辅助性治疗知识。例如，如果需要放疗，必须根据特定的规则进行活检（小切口, 远离骨、避免过分取材损害骨的强度，正确的缝合）;既不能进行骨移植，在一定范围内也不能植入人工假体（感染的危险、移植骨不愈合及由金属引起的继发性放射线照射）。 （2）安全界线：即手术时，切除肿瘤周围正常组织的界线。安全 界线不是根据肿瘤边界被切除的正常组织的厚度来定，有时安全界线厚度仅2cm但可能是根治性切除；而有时切除的正常组织更厚，但

肿瘤可能只是广泛性切除。同样，肿瘤周围正常组织的质量与它的厚度同样重要，沿着薄薄的肌膜、腱膜或关节囊外切除肿瘤，比髓腔内或间隙外的更厚的脂肪组织或反应性组织更安全。通常所说的安全界线为5cm当超过5cm时，即为根治术。发生在间隙内，以深筋膜为界的皮下肿瘤，当切除包括深筋膜及肿瘤周围少于5cm的皮肤及脂肪组织时，这种边缘为广泛性。 (3)无瘤技术：手术过程中，尽量在肿瘤外操作，如果肿瘤组织未覆盖，摩擦破溃或被穿通，则伤口被污染，周围所有的组织都有肿瘤局部复发的危险。如果不清除这些组织，手术仍为病灶内切除。如果清除了这些组织，手术属于广泛切除或根治切除术，但组织已被污染。 (4)慎重对待活检手术：活检手术虽然可以达到确诊的目的，有助于肿瘤的进一步治疗。但是，活检也可带来不利的影响，造成肿瘤 播散转移，影响肿瘤彻底切除，为肿瘤复发埋下隐患。曾有1例肢体肿瘤术前穿刺活检，术中发现肿瘤沿针道向外生长，呈串珠样。所以, 活检手术穿刺或切口入路要仔细设计，最好与下次手术切口相一致，在手术时将活检通道与肿瘤一并切除；另外，尽可能安排活检与手术同时进行，在切口范围内对肿瘤充分暴露后，无瘤技术下取活检，等冷冻结果进行进一步手术。 如果没有肿瘤切除和保肢经验时，活检手术也最好不做。 (5)多科协作：骨科医生必须与放射科、病理科、肿瘤内科医生密切合作。制定和执行手术计划前需要放射科医生对放射线、CT MR、骨扫描及血管造影有正确的解释，术前的局部动脉灌注化疗和肿瘤血管栓

介入手术知情同意书

介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；

骶骨肿瘤切除术后护理

骶骨肿瘤切除术后护理 1 常规护理：术后密切观察患者的生命体征的变化，持续心电监护及吸氧，每15~30min观察并记录一次。建立静脉通道并保持通畅。同时观察伤口敷料有无渗血，观察并记录引流液的量、性质以及尿量。骶骨肿瘤切除术后出血量较大，若大量输注库存血，可引起一系列并发症，如出血倾向，循环负荷过大，枸橼酸钠中毒等。因此要注意观察有无输血反应、皮肤瘀斑、腹胀、心律失常、精神萎靡等症状。 2 切口及引流管护理：骶骨肿瘤切除术后伤口创面大，表面缺乏肌肉层覆盖，术后留有一个较大的空腔。空腔内易出现积液，甚至感染。另外，骶尾部软组织少，血液循环差，伤口愈合相对缓慢，平卧位持续压迫手术切口，容易造成切口潮湿、红肿，压迫引流管造成引流不畅、皮下积血。大便失禁患者的粪便污染也是造成感染的诱因。因此需密切观察局部渗血及渗血量，确保引流通畅，防止积血包裹在伤口内，影响伤口愈合。定时检查局部皮肤潮湿情况及引流管通畅情况。留置导尿管，防止自行排尿造成切口污染，按时会阴擦洗；每天检查肛门情况，辅助排便并对肛周进行清洗消毒。保持引流管的通畅，避免打折，受压，注意观察引流液的颜色，准确记录引流量，引流量少于30ml 时拔除引流管。 3 体位与饮食：术后生命体征平稳后左右侧卧位交替更换，协助患者2小时翻身一次，避免骶部伤口受压，预防术区皮瓣坏死，翻身活动时须防止引流管脱落。术后第二天指导病人自行床上翻身活动，增强其自信心。排气后可进流食和半流食，饮食以高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化不胀气食物为主。可进食适量粗纤维食物防便秘。 4 脑脊液漏的护理：巨大骶骨肿瘤多于神经根袖粘连，肿瘤切除时损伤神经根袖是导致脑脊液漏的主要原因。密切观察切口有无渗出、引流液的量、颜色以及切口敷料的干洁程度是早期发现脑脊液漏的关键。脑脊液漏者24h引流量在1000ml以上，引流液颜色为早期淡红色，后期为淡黄色。观察切口敷料是否干燥、渗出液的颜色、切口周围皮肤有无肿胀、隆起，同时观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等颅低压症状。 5 神经功能观察：骶骨肿瘤手术中处理与瘤组织毗邻甚至粘连的骶神经根时导致神经根、丛损伤的原因是多方面的，而且有时是不可避免的。骶神经根损伤后易造成下肢感觉迟钝、痛觉过敏、麻木无力、鞍区感觉减退、运动障碍和大小便功能障碍等一系列神经系统症状。所以术后应密切观察双下肢感觉、活动及尾骶部感觉，观察排尿、排便情况。术后出现不同程度的肢体和骶尾部麻木，遵医嘱肌注营养神经药物，并定时双下肢功能锻炼。 6 功能锻炼的指导：术后患者生命体征平稳后予以尽早进行功能锻炼。术后当天可指导患者开始足趾、踝关节背伸、跖屈活动及股四头肌收缩舒张活动，每日锻炼90次，可以分早中晚各30次。术后第二天做双下肢被动屈膝、屈髋运动。指导患者逐步做踝关节抗阻力屈伸练习和主动伸膝练习，臀部伸展练习，主动直腿抬高练习，双下肢空中踩自行车练习；2周后指导患者做腰背肌功能锻炼，步行训练。下肢锻炼的同时进行上肢活动、深呼吸及扩胸运动，以增强心肺功能。动能锻炼应个体化、量化，锻炼时遵循强度由弱到强，时间由短到长，以不感到疲倦为原则，依据患者的机体功能恢复情况适时调整，使患者恢复到个人机体的最佳状态。

手术知情同意书

根据患方所述病史、存在的症状及有关检查，术前诊断为：**由于病情需要，建议于*年*月*日拟行***手术，以达到***的治疗目的。手术是一种高风险、高难度的治疗方法，签于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 1、麻醉意外，麻醉过程中呼吸、心跳骤停，脑卒中、截瘫、肢体瘫痪。麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等。 2、病员年老、体弱或伴有心、肺、肝、肾等疾病以及潜在的上述疾病，术中、术后可能突发意外，或以上脏器功能衰竭，甚至死亡。 3、术中因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中、术后难以控制的大出血、广泛渗血，而危及生命。也可能发生难以预料的器官损伤而需部分或全部切除。 4、手术中发现病变不能切除，或切除后易发生生命危险，则行姑息性手术或仅作探查。 5、诊断不明确，需要剖腹探查，手术有可能达不到目的。 6、术中发现其它病变，需改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术。 7、术后因腹腔内出血可能需再次手术。 8、术后发生肺不张，肺部感染、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症。 9、术后发生心律失常、心力衰竭、心肌梗死、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，甚至死亡。

10、急性肾功能衰竭，如尿少、尿闭或多尿等。肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病、肝昏迷。 11、应激性溃疡并发大出血、出血性休克等。 12、术后感染，包括全身性感染（如菌血症、败血症、脓毒血症等）和腹腔内感染或脓肿、尿路感染等。 13、切口血肿、感染、积液、脂肪液化、裂开等。术后切口疤痕增生、疼痛等。 14、甲状腺手术可能致喉上神经、喉返神经、血管、甲状旁腺、气管等损伤，空气栓塞、呼吸道梗塞等；术后可发生出血、喉头水肿、气管软化、气管痉挛、呼吸困难、窒息、声音嘶、哑、失音、呛咳、手足搐搦、甲状腺危象等，有时需作气管切开。甲状腺功能减退。 15、乳腺癌根治术为毁坏性手术，影响美容。术中易损伤胸长神经、胸背神经、臂丛神经干、腋静脉等，术后可发生皮肤坏死、皮下积液积血、淋巴漏及回流障碍、腋静脉血栓、患侧上肢水肿、活动功能障碍等。 16、胃、肠术后吻合口出血、漏、狭窄、梗阻等。 17、胃术后二十指肠残端瘘、嗳气、返酸、呕吐、营养不良、贫血、返流性食管炎、倾倒综合症、腹腔残余感染等。 18、直肠手术可能损伤输尿管、膀胱、精囊腺、阴道等，术后可致排尿困难、性功能障碍或丧失、大便失控、尿潴留等。 19、Miles手术需作永久性人工造口，对正常生活有一定影响。造口并发症：造口回缩、内漏、小肠脱出、周围刺激性皮炎、出血、坏死等。会阴部创口延迟愈合。

脑血管造影及介入治疗手术知情同意书

宿迁市第一人民医院 江苏省人民医院宿迁分院 DSA 检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议： 患者拟诊断为_______________________，需要在________麻醉下进行___________________________________手术。 手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________ 预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________ 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。二．造影检查可能出现的风险： 1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。 3.感染（包括局部和全身）。 4.急性心肌梗死。 5.急性心衰、休克。 6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。 8.导管断裂、打结。 9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。 10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。 11.穿刺不成功。 12.手术中血管痉挛。 13.手术引起动脉夹层或血管破裂。 14.放射线可能造成损伤。 15.手术过程中形成假动脉瘤。 三．介入手术可能出现的风险： 1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。 2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。如准备过程中患者病情加重，将视病 情改变治疗方案；部分患者因出血，导致颅内血肿、脑疝等，危及患者生命，甚至需要

(完整word版)美容整形外科手术知情同意书

保定现代女子医院 美容整形外科手术知情同意书 患者性别年龄身份证号码 住院日期病案号床位婚姻状况 术前形态：（附照片） 临床诊断：治疗目的： 手术方案：麻醉方案： 本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。 手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；

3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他： 我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。 在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。 我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。 患者/法定监护人/委托代理人/签名 （需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分 主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分

骶骨肿瘤切除后重建的临床进展

骶骨肿瘤切除后重建的临床进展【摘要】骶骨肿瘤相对少见，辅助治疗效果不确切。全骶骨肿瘤切除是治疗的主要手段，但全骶骨肿瘤切除常常导致骨盆环不稳，因此，术后如何重建腰骶稳定性是手术治疗骶骨肿瘤成功的关键所在。目前文献已报道多种重建方式，包括三角框架重建装置，髂骨棒和髂骨螺钉，改良Galveston，假体置换等。作者就骶骨肿瘤切除术后重建方式及术后评价进行综述。 【关键词】骶骨；肿瘤；腰椎；骨盆；重建 Abstract:Tumors of the sacrum are rare. The valve of adjuvant is uncertain,and en bloc tumor resection remains the primary mode of treatment. But en bloc tumor resectiong often leads to unstability of the pelvic ring. Therefore,the most factor providing the successful outcome in the management of sacral tumor is how to establish stability in the lumbo-sacrai junction. The various spinopelvic reconstruction techniques are reported in the literature. This includes various methods triangular frame reconstruction,or lilac rod or iliac screw fixation,modified galveston,custom-made prosthesis and so on.The authors review the modes of reconstruction after sacral tumor resection and discuss the outcomes. Key words：sacrum; tumor; lumbar; pelvis; reconstruction 骶骨肿瘤在临床上相对少见，而原发性骶骨肿瘤也仅占脊柱肿瘤

脊柱肿瘤手术知情同意书

****医院骨科 脊柱肿瘤手术知情同意书 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有需要在麻醉下进行 手术。 脊柱肿瘤是临床上较为少见脊柱疾病，多数病人伴有脊髓或马尾神经的损伤或压迫，必须采用手术方式进行减压和固定；按照肿瘤的大小及对椎管压迫的程度可分别采取单纯前路或后路手术；必要时则采用后前联合入路进行手术。 脊柱肿瘤手术治疗的目的是尽可能彻底地切除肿瘤组织，减少复发的机会，减轻对脊髓或马尾神经经压迫；内固定给脊柱提供一定的稳定性。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性： 1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命； 2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出 现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危及生命且抢救成功率极低。 3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉 炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。 4)术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如 症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。 5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重 引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。 6)输液及输血反应，严重者可危及生命。 7)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可 能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现截瘫或马尾神经损伤；上述情况一旦发

冠脉介入知情同意书

冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—

普外科手术知情同意书简介

普外科手术知情同意书模板 2009年03月01日星期日 22:13 医疗机构名称 普外科手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁床号床住院号？ 术前初步诊断： 手术方式：参加手术医师： 患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1．可能发生麻醉意外危及生命； 2．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发，多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DIC等）或者难以预料的病情变化，可危及生命；4．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性 休克而危及生命； 5．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地 损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；

7．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等； 8．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 ？ ？ 说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的施行该手术可能出现无依据现有医学科学技术的条件，关系及个体差异，法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面） 谈话医师签名： 年月日时 患者手术签字同意书

腹腔肿物手术知情同意书

淮阳县中医院 腹腔镜手术知情同意书 患者姓名性别年龄岁病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有腹腔肿物，需要在选麻醉下进行腹腔镜腹腔肿物切除+探查手术。 随着内镜技术的发展和在外科领域的广泛应用，“微创外科”的理念逐步深入人心。 “微创外科”是指在尽可能准确去除病变的同时，使手术引起机体局部创伤和全身反应尽量降低到最小程度的外科理念和技术体系。内镜技术是微创外科手术的基石，而腹腔镜手术则是最常用的内镜手术之一。目前，可以应用腹腔镜进行的手术包括胆囊切除、脾切除、阑尾切除、肠切除等。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快等优势。但腹腔镜手术也有其局限性和相应的风险，另外腹腔镜手术术中也可能由于情况复杂、解剖变异或发生并发症等情况而中转开腹。 手术潜在风险和对策： 医生告知我腹腔镜手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1)因病情复杂、有其它病变或并发症的发生时，手术需改为剖腹方式进行； 2)二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等； 3)其它目前无法预计的风险和并发症。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者 有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。 1)术中出血； 2)继发感染； 3)因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位， 该检查仍然有漏诊可能； 4)经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。 2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸 烟史，以上这些风险可能会加大。

骶骨肿瘤手术配合

骶骨肿瘤手术配合 一、术前准备 1、病人准备 ①病人术前3天进无渣流质饮食。 ②术前2天预防性应用咖啡酸等止血药。此类药物具有降低血管通透性，提高凝血功能、缩短出血和凝血时间的作用。 ③术前1天服缓泻剂。 ④术前3h清洁灌肠。术前做好病人的心理疏导，使病人以平稳的心态接受手术。 2、麻醉准备 骶骨肿瘤手术均采用全身低温麻醉和控制性降压。通常采用冰浴法和变温毯法。①冰浴法术前在手术床面自下而上铺电热毯、中单、毛巾被、橡皮袋、中单。②变温毯法只铺变温毯和中单。麻醉后行桡动脉穿刺和锁骨下静脉穿刺，监测病人平均动脉压和中心静脉压的变化，为术中降压提供可靠的依据。术中微量泵静注硝普钠或酚妥拉明控制降压。 3、体位准备 为兼顾术中显露处理肿瘤血管(前路)，切除骶骨肿瘤的血供(后路)，病人右侧卧位，肩下垫40cm×25cm×25cm的软枕，双上肢平行置于托手架上，下腹部不做任何固定。消毒时先将病人侧俯卧位消毒背部皮肤至右侧的腋中线，上至肩胛下角，铺无菌中单；然后病人平卧消毒腹部皮肤至右侧的腋前线，上至乳头线，铺无菌中

单；再消毒左下肢后用无菌袜套包裹。手术时先将病人腋下的软枕向前移动10cm，使病人倾斜45°仰卧位，行前路手术；腹主动脉阻断后，再将软枕及病人向后移动20cm，使病人向前倾斜，取45°俯卧位，行后路手术。这种根据手术的不同阶段而采取不同体位的方法，既可以使术野清晰，暴露完全，又保证术野无菌。 二、术中配合 1、降温配合 降温前连接各种监护仪，电极用皮肤保护膜覆盖，以免浸水后脱落；冰浴时病人呈头高位，以免浸湿耳部，膝部垫高，以免因温度较低造成病人关节损伤。病人胸前及会阴处遮盖治疗巾，防止冰块直接接触皮肤而引起室颤。降温时先取小块冰在病人胸前擦试，观察病人对冷刺激的反应，病人有鸡皮疙瘩出现，证明麻醉深度不够，需加深麻醉；若病人无反应，则可降温。降温时将橡皮袋四周兜起，在病人四周放入冰水，由于病人身体大部分浸浴在冰水中，接触面积大，降温迅速，身体深部的温度开始下降缓慢，10min后下降迅速。体温下降与病人的胖瘦、体形及室温、麻醉的深度有关，因此应根据不同情况控制冰浴的时间。出浴后迅速用毛毯将水迹轻轻蘸干，避免损伤病人的皮肤。术中维持鼻咽温34℃。术中输入适量冷液体，有助于维持术中低温，如输入4℃的库血1 000 ml/h病人的体温可下降3～6℃。术后复温时将液体和血液放入35℃水中加温，不可超过38℃，以防发生溶血及输液反应。大量输库血后因滤器内的微聚物可阻塞血流，需及时更换输血器，监测

手术知情同意书详解

昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，

骶骨肿瘤

骶骨肿瘤 良性肿瘤：脊索瘤、骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤和动脉瘤样骨囊肿等 恶性肿瘤：尤文肉瘤、软骨肉瘤、神经纤维瘤等。 骶骨肿瘤中的60%为脊索瘤和骨巨细胞瘤。骶骨的转移癌较少见。手术治疗是多数骶骨肿瘤的首选方案。 临床表现 主要症状为慢性腰腿疼痛。 脊索瘤、骨巨细胞瘤和其他良性肿瘤发病缓慢，常被误诊按慢性下腰疼长期在门诊治疗。慢性腰腿疼痛伴有单侧下肢外旋畸形或髋关节呈屈曲外旋畸形者，特别是伴有便秘及排尿困难者，应考虑骶骨肿瘤的存在。 高度恶性肿瘤病史短（几周或几个月）疼痛剧烈，需服用强镇痛剂，不能下地行走，长期卧床强迫于某一体位，同时出现大小便失禁和足踝运动障碍，患者出现失眠，体重下降，消瘦 和贫血。 骶骨肿瘤的特点 1．早期症状少，发现时肿瘤体积多已巨大 2．术后局部的复发率较高 3．肿瘤内多有骶神经穿过，手术易造成大小便功能障碍 4．骶骨为骨盆环的组成之一，手术切除可能会破坏骨盆环的承重作用。 5．术中出血较多。 术前准备 1．心理护理：因手术大，时间长术后可能造成大小便失禁，所以患者压力较大，应该建立良好的沟通，增强患者的信心。 2．肠道准备：术前3天进食无渣流质饮食，术前12h口服甘露醇，术前晚及术晨清洁灌肠。3．备血，保证术中及术后输血。 4．其他准备：术前指导患者进行括约肌收缩训练，增加盆底肌力量术前3天开始床上排便训练，方法：嘱患者进行肛门及会阴的收缩运动，用力收缩持续20S,再放松5s,每日3次，每次15分钟。手术过程中多为俯卧位，且时间较长，应从手术入院次日开始俯卧训练，由俯卧30min开始，每次增加15-30min,直至可连续俯卧180-240min.