2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝治疗指南解读

㊃68㊀㊃中华胃食管反流病电子杂志2015年5月第2卷第2期㊀Chin J Gastroesophagol Reflux Dis (Electronic Edition),May 2015,Vol.2,No.2

㊃指南与共识㊃

2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝治疗指南解读(二)

张成1,2,3㊀李俊生4㊀克力木1,2,3㊀田文5㊀仇明6㊀秦鸣放7姚琪远8㊀伍冀湘9㊀吴继敏10㊀汪忠镐10

DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6899.2015.02.002

基金项目:新疆维吾尔自治区杰出青年基金(2014711008)作者单位:830001㊀乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区人民医院微创外科㊁疝和腹壁外科1;830001㊀乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区普外微创研究所2;830001㊀乌鲁木齐,新疆维吾尔自治区胃食管反流病治疗研究中心3;210009㊀南京,东南大学附属中大医院普外科4;

100853㊀北京,解放军总医院普通外科5;200003㊀上海,第二军医大学附属长征医院普外三科6;300100㊀天津市南开医院7;200040㊀上海,复旦大学附属华山医院外科8;100730㊀首都医科大学附属北京同仁医院9;100088㊀北京,第二炮兵总医院胃食管反流病科10

通讯作者:克力木,Email:klm6075@

(本文续2015年2卷1期)

食管裂孔疝的外科治疗临床仍然存在很大的争议,目前世界各国的治疗依然没有统一的意见和共识,许多临床医师更多的是依据经验进行治疗和评估,我国目前食管裂孔疝的治疗发展迅速,在临床病例快速增加的同时,并发症和手术效果依然困扰着我们㊂虽然国内许多学者已经做了一定的探索,但是共识意见仍然未出炉,2013年美国胃肠内镜外科医师协会首次公布了食管裂孔疝治疗指南,对我国食管裂孔疝指南的制定有一定的指导,现结合指南的内容,结合我国的实际情况作一解读㊂

八㊁胃底折叠

准则13:在滑动型食管裂孔疝修补术中,胃底折叠是必须执行的抗反流操作,胃底折叠在食管旁疝修补中也是很重要的(++,弱)㊂

准则14:在没有吞咽困难的情况下,不必根据术前食管测压数据来调整胃底折叠的手术方式(++,弱)㊂

近期多数的文献报道食管旁疝修补术后应该常规进行胃底折叠术㊂这被认为有助于预防术后胃食管反流以及防止复发

[1-2]

㊂此外,还有一个因素,就是一般食管旁疝患者都

有不正常的食管下括约肌,在手术中广泛的食管裂孔区域的解剖也可能会降低反流屏障机制而增加反流[3]

㊂然而,并

没有高水平的证据支持常规胃底折叠术这种做法,病例报告

形成的证据基础的结论并不一致㊂

最近的一项病例对照研究

[4]

将46例行腹腔镜食管裂孔

疝修补术的患者均分为两组,一组进行胃底折叠(360ʎ),一组不进行胃底折叠㊂结果是胃底折叠组增加了吞咽困难,未

进行胃底折叠的组并未出现胃食管反流症状㊂该作者认为,应避免常规食管裂孔疝修补手术的胃底折叠㊂

另一个独立的回顾性研究[5]中40例胃食管反流病㊁食管裂孔疝患者均接受胃底折叠术㊂作者的结论是,如果食管裂孔疝修补术后,不进行胃底折叠手术,患者将增加反流症状㊂

尽管目前已经根据术前测压数据来指导胃底折叠包绕食管的程度,但是有关量体裁衣式的个体化胃底折叠术式选择方面的文献仍然极度匮乏,2010年SAGES 胃食管反流性疾病的外科治疗指南认为 量身定制 的胃底折叠术式选择在抗反流手术中是不必要的,但是2010年的这个指南并没有考虑食管裂孔疝的情况和食管运动障碍的情况㊂实际上在2013年的指南中已经把食管测压作为外科手术前的推荐检查项目㊂

九㊁短食管

准则15:食管裂孔疝修补术中恢复胃食管连接部至膈下正常位置是一个必要的步骤(+++,强)㊂

准则16:食管裂孔疝修补完成后,腹段食管应至少保证2~3cm 长度以减少复发机会(++,弱)㊂这个长度可通过食管㊁胃㊁纵隔游离来实现(++++,强)㊂

通过充分游离胃食管连接部至少2~3cm,并且没有张力,可以有效地减少食管裂孔疝的复发[6]㊂如果患者有短食管不能充分保证无张力的胃食管交界处,应考虑人工食管延长的操作㊂Collis 手术是应用最广泛的食管延长手术,特别是Ⅲ和Ⅳ型食管裂孔疝,有证据表明,Collis 食管成形术是相当安全的,但围手术期并发症发生率高于正常的手术㊂有文献报道[7]166例患者接受再次抗反流手术或食管

裂孔疝修补术以评价迷走神经切断的作用㊂提出短食管患者手术不能提供足够的食管长度,迷走神经切断术是一种替代Collis 手术的方法㊂作者发现迷走神经切断组和对照组之间患者在腹痛㊁腹胀腹泻症状,或者容易饱胀并没有显著性差异,基于这一研究在食管延长不足够的情况下建议迷走神经切断是一个选择㊂

十㊁胃固定术

准则17:食管裂孔疝手术中进行胃固定术也是安全的(+++,强)㊂

准则18:留置胃管可以有利于患者的护理(++,强)㊂准则19:对于高风险的患者只做胃固定术而不做食管

中华胃食管反流病电子杂志2015年5月第2卷第2期㊀Chin J Gastroesophagol Reflux Dis(Electronic Edition),May2015,Vol.2,No.2㊃69

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裂孔疝修补术可能是一个安全的选择,但可能有高复发率(++,弱)㊂标准的疝修补是首选(++++,强)㊂首先留置胃管有利于患者的护理和恢复是明确的,通常我们会在术后次日拔除胃管㊂在食管裂孔疝手术中,有时会遇见难以修复的缺损,如果患者有高危因素,那么单纯的胃固定术是一个减少患者死亡㊁穿孔等并发症的重要替代措施,并且临床实际中也取得了不错的效果,但是文献报道中有较高的复发问题㊂但是我们仍然建议做标准的疝修补而不是无理由去做胃固定术㊂

十一㊁术后管理

医疗管理:准则20:术后早期吞咽困难常见,应注意充分热量和营养摄入(+,强)㊂

腹腔内压力突然增加,被认为是导致患者早期胃底折叠术解剖失败和食管裂孔疝修补失败的重要因素㊂所以建议早期处理术后呕吐㊁嗳气,留置胃管是重要的解决方案㊂术后早期吞咽困难率高达50%,一般推荐患者缓慢的从全流质饮食过渡到固体的食物㊂应注意充分的热量和术后营养摄入㊂腹腔镜胃底折叠术后大多数患者会失去4~7kg,如果吞咽困难持续或体重减轻超过9kg应给予评估和干预吞咽困难和营养的补充㊂

术后对比研究:准则21:手术后没有症状的患者没有必要常规来随访对照㊂

没有研究支持食管裂孔疝修补术后可以行常规X线造影㊂除非患者提示严重吞咽困难的症状或穿孔的可能性,对比研究显示常规放射学随访显示影像学的复发远远超过症状复发[8]㊂

(全文完)

参㊀考㊀文㊀献

1㊀Wu JS,Dunnegan DL,Soper NJ.Clinical and radiologic assessment of laparoscopic paraesophageal hernia repair[J].Surg Endosc, 1999,13(5):497-502.

2㊀Walther B,DeMeester TR,Lafontaine E,et al.Effect of paraesophageal hernia on sphincter function and its implication on surgical therapy[J].Am J Surg,1984,147(1):111-116.

3㊀Fuller CB,Hagen JA,DeMeester TR,et al.The role of fundoplication in the treatment of type II paraesophageal hernia[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111(3):655-661.

4㊀Morris-Stiff G,Hassn paroscopic paraoesophageal hernia repair: fundoplication is not usually indicated[J].Hernia,2008,12(3): 299-302.

5㊀Mark LA,Okrainec A,Ferri LE,et parison of patient-centered outcomes after laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease or paraesophageal hernia[J].Surg Endosc,2008,22(2):343-347.

6㊀Awad ZT,Filipi CJ,Mittal SK,et al.Left side thoracoscopically assisted gastroplasty:a new technique for managing the shortened esophagus[J].Surg Endosc,2000,14(5):508-512.

7㊀Oelschlager BK,Yamamoto K,Woltman T,et al.Vagotomy during hiatal hernia repair:a benign esophageal lengthening procedure[J]. J Gastrointest Surg,2008,12(7):1155-1162.

8㊀Jobe BA,Aye RW,Deveney CW,et paroscopic management of giant type III hiatal hernia and short esophagus.Objective follow-up at three years[J].J Gastrointest Surg,2002,6(2):181-188.

(收稿日期:2014-12-10)

(本文编辑:王俭)

㊀㊀张成,李俊生,克力木,等.2013年美国胃肠内镜外科医师协会食管裂孔疝治疗指南解读(二)[J/CD].中华胃食管反流病电子杂志,2015,2(2):68-69.