电子病历书写规范PPT课件

熊江艳
10
体温单
呼吸次数的填写规范
呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏 内上下错开填写呼吸次数，先上后下。 不相邻的呼吸次数填写平底线，且不 出格。 使用呼吸机的患者，呼吸以® 表示,并在 体温单相应栏用画® 。
10.11.2020
熊江艳
11
体温单
• 新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸四次，连 续三天。
熊江艳
5
体温单
• 体温曲线的绘制规范
用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝线相 连。腋温以蓝“╳”表示，口温以蓝 “●”表示，肛温以蓝“〇”表示。
10.11.2020
熊江艳
6
体温单
• 物理降温的绘制规范
采取物理降温措施，30分钟后加测体温 用红“〇”表示，并以红虚线与降温前 的体温纵向相连，下次体温应与降温前 的体温用蓝线相连。
• 填写呼吸次数先下后上。
10.11.2020
熊江艳
18
电子病历
10.11.2020
熊江艳
19
电子病历
• 选用字体：宋体五号
• 时间选择：均用24小时制
• 页码：需要手工填写
• 打印：16K纸，提倡单面打印（可双面 打印），但是对于一本病历要求打印一 致。
• 危重护理记录单和一般护理记录单均要
求满一页必须打印。
电子病历书写规范
护理部
10.11.2020
1
学习内容
• 体温单的书写规范 • 电子病历使用规范 • 护理记录单的书写规范 • 长期医嘱及临时医嘱的执行规范 • 医嘱查对方法 • 打印及要求
10.11.2020
熊江艳
2
体温单
• 楣栏内容：姓名、性别、年龄、科别、 床号、入院日期、住院病历号，用蓝黑 水珠笔填写齐全。床号有异动，用“→” 表示。
12
体温单ຫໍສະໝຸດ Baidu
• 大便次数24小时记1次，如无大便，则以【0】 表示，灌肠以【E】表示，1/E表示灌肠后大便 一次；0/E表示灌肠后无大便排出；1 1/E表示 自行解大便一次，灌肠后又排大便一次;大便失
禁或人工肛门用【*】符号表示。
• 正常饮食，三日无大便，应通知医生。
• 补充：新病人或手术病人，需要监测三天的体 温，“三天”概念是以天为单位，而不是以24 小时为一天来计算。
• 我院目前使用的是自动离院责任书
10.11.2020
熊江艳
16
体温单
• 脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表 示；心率以红圈表示；若需记录脉搏短 拙图，则于心率与脉率之间用红笔斜线 填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相 连。
• 请科室注意绘制脉搏短拙的体温单！
10.11.2020
熊江艳
17
体温单
• 呼吸次数的记录：每分钟呼吸次数用阿 拉伯数字记录在相应的时间格内，相邻 两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨 水笔书写。
10.11.2020
熊江艳
4
体温单
• 40-42 ℃之间填写内容：在相应时间栏内 纵行顶格填写“入院、出院、转入、手 术、分娩、死亡”等，除手术不写具体 时间外，其余均注明相应时间，精确到 分钟，其中转入时间由转入科室填写。 填写时每字一格，破折号占两格，下不 超过40 ℃横线。
10.11.2020
10.11.2020
熊江艳
20
电子病历
• 记录单中规定用红笔书写的内容，打印 出来后请用红笔书写或描红。
– 例如需要打双横线的有：
• 转科医嘱、术后医嘱 • 特别护理记录单中24小时出入量汇总
– 需要用红笔添明的：过敏标志（+），死亡 医嘱。
10.11.2020
10.11.2020
熊江艳
13
体温单
• 入院、转入、手术、分娩、出院、死亡 时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间 格内填写，一律用中文书写。转入时间 由转入病区填写。如“转入--八时三十五 分”
• 强调：字数不能超过40-42℃。
10.11.2020
熊江艳
14
体温单
1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温 划在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示， 并以红虚线与降温前体温相连。
10.11.2020
熊江艳
9
体温单
脉搏绘制的规范
脉搏用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相 连。脉率与体温相遇时，在体温标记外划红 “〇” 表示。 当脉率与心率不一致时，心率用红“〇”表 示，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。
10.11.2020
如患者多次采取降温措施，高热持续不 退，受体温单空间限制，需将体温变化 情况记录在护理记录单中
10.11.2020
熊江艳
7
体温单
• 体温不升的填写规范
应在35℃横线下相应的时间格内纵行书 写“体温不升”字样。 体温不升前后不加连线。
10.11.2020
熊江艳
8
体温单
• 体温绘制特殊情况的说明
新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温 应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一次测 量。 • 原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外 出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内。 24小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之间 可不加连线。
2、当脉搏与体温重叠在一起，先划体温符号， 再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或 下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃ 不再使用“体温不升”字样记录。
10.11.2020
熊江艳
15
体温单
• 患者应外出进行诊疗活动及请假等原因 未测体温，原则上应补测，无法补测的， 在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请 假”，前后两次体温断开不连接。患者 离院请假应经同意并签字，假条帖在体 温单背面。
• 用蓝黑水珠笔填写“日期”栏，每页第 一日应写年、月、日，如2014.02.16，第 二日以后写月、日，如02.17。
10.11.2020
熊江艳
3
体温单
• 住院天数：入院当日为第一天，顺序填 写直至出院。
• 手术或分娩后天数：以手术或分娩后次 日为第一天，用阿拉伯数字表示，依次 填写14天；若14天内进行第二次手术， 则停写第一次手术天数，在第二次手术 当天填写“Ⅱ-0”字样，次日为第一天， 然后依次填写14天为止。
• 体温在38.5℃以上者（腋温），每4小时测量一 次;
• 体温在38.4-37.5℃或体温低于35℃，每日测量3 次至正常三天。
• 一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次，记录 在12：00，并询问24小时大便次数（前一天7： 00~当日7：00，以便和24小时出入量吻合）。
10.11.2020
熊江艳