某市医保基金智能监管服务平台建设方案

某市医保基金智能监管服务平台

建设方案

2019年*月

目录

1、概述 (3)

1.1 项目背景 (3)

1.2 项目目标 (3)

2、建设内容 (5)

2.1 事后审核 (5)

2.1.1 事后审核子系统 (5)

2.1.2 医保审核决策分析系统 (6)

2.2 事中监管 (7)

2.3 系统软硬件要求 (9)

2.3.1 硬件配置要求 (9)

2.3.2 软件配置要求 (10)

3、服务及实施规划 (10)

3.1 项目实施计划 (10)

3.2 服务内容 (11)

3.1.1 系统运行服务 (11)

3.1.2 驻场服务 (12)

3.1.3 巡检服务 (12)

3.1.4 协助服务 (12)

3.1.5 回访服务 (12)

3.1.6 技术培训服务 (12)

4、项目预算及运营模式 (13)

4.1 项目概算 (13)

4.2 运营模式 (14)

1、概述

1.1 项目背景

自国家医保局成立后，相继下发了《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》、《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》等政策文件，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度。同时国家医保局要求各医保部门应全面梳理辖区内智能监控信息系统建设情况，构建本地区医疗保障智能监控信息系统，力争2019年底前部分信息化建设实现医疗保障监控系统上线试运行。

目前，某市“医保基金智能监管服务平台”事后审核系统由“某某某有限公司”（以下简称“某某某”）2017年3开始承建，并于2018年8月实现了对某市职工医保和城乡居民基本医疗保险的住院单据审核，审核结果在医保审核经办机构和医疗机构得到了认可。总的来说某市医保智能监管事后审核系统是基于本地医保政策、临床医学、合理诊疗、合理用药以及报销规则等要素，对医保报销单据进行全面自动审核的智能监管系统。

1.2 项目目标

医保基金智能监管服务平台是旨在通过提高医保管理机构的单据审核效率，保证参保人员现有医疗保障水平的前提下，提高当地医保基金管理水平和使用效率。既要防止“过度医疗”，又要防止“医

疗缺失”，满足客户在有限的医保基金与无限的医疗需求之间达到动态平衡并略有结余。

本着坚持医保不增加支出，政府不增加雇员，坚决执行现有医保政策，参保人的利益不受影响的原则，充分利用医保管理机构现有的软件和硬件，分阶段逐步引进先进的医保费用审核技术与管理方法，提高医保智能管理审核服务水平和医保基金的使用效率，实现医保管理机构、参保人和医疗机构的三赢局面。

通过丰富的报销规则及庞大的临床知识库进行医保单据的100%审核，提供对医保基金单据的逐条审查，加强事前事中事后的监管。即时锁定违规和可疑单据，促进医保基金的合理使用。专注于加强对医疗服务行为的监管，制止开大处方、重复检查、滥用药品等行为的监控管理；强化医保对医疗服务的监控作用，引导医疗机构主动控制成本，同时加强监管，规范诊疗行为、提高服务质量，提供全面的、专业化的医学和信息技术支撑手段；为逐步实现由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，提高基本医保药品目录使用率及严控自费药品控制率等指标考核提供系统服务；为医保审核、慢病管理、异地就医及报销管理、参保人管理和长期用药患者提供专业的解决方案和服务。

2、建设内容

2.1 事后审核

事后审核系统定时获取医院和定点药店上传的数据，并根据预先设定好的规则参数，对数据进行逐一检查，筛选出违反规则的数据，打上相应的标记。审核人员进行人工审核时，可参考系统自动审核结果，重点审查系统发现的问题单据，可根据人工判断，对单据的审核结果作出调整。高级审核人员可以查看相关的审核报表。

2.1.1 事后审核子系统

系统主要包括以下3部分：

1）自动审核模块

自动审核模块根据预先设定好的经验规则，三大目录规则和临床规则，对导入到系统的数据进行筛查，找出违反规则的数据，并对这

些数据打上相应的审核结果：正常或待查。

2）单据管理模块

单据管理模块为审核人员提供了日常审核工作的平台。通过该模块，审核人员可对单据进行筛选，查看系统自动审核或其他审核人员的审核结果，通过更改审核结果或问题单据对应待查对象（参保人|医生|医院），添加备注，对单据进行人工审核。

3）规则管理模块

该模块提供界面供高级用户对经验规则和审核报表规则参数进行设定。经验规则和三大目录审核规则的设定将用于自动审核模块的审核过程，影响自动审核结果。

2.1.2 医保审核决策分析系统

基于某某某审核系统能全面、无遗漏地对每张处方进行审核，能够拥有详实细致的基础数据，“决策分析子系统”能够对审核结果所在地区的医保基金的使用和管理情况，进行数据挖掘和宏观及微观的数据分析。如全市的各种指标、费用、药占比、总费用，并按照门诊、病房等分别统计，尤其各医院间的比较，医院内部的比较，横向比较，纵向比较。

根据审核系统的审核结果，对统筹区域内的不同的审核主体，如医院、药店、医生、参保人等的医保费用使用情况进行数据挖掘和分析。可以在不同层面和不同角度对本地区的医保基金的违规情况进行分析，从而发现影响本地区或本医疗机构医保费用支出的主要因素，

以利基金管理者和决策者及时调整管理重点和政策规定。

2.2 事中监管

模式一：事前院端诊间质量管理系统

以事后审核为基础，将事后审核系统相关审核规则前移内置与医院系统当中，当医保医师进行医疗行为时审核规则会自动对其进行审核，如果发现涉嫌违规的医疗行为，系统会实时提醒医师规范诊疗行为，阻止违规行为的发生。从源头阻止违规行为的发生，在规范诊疗行为的基础上，提升医疗服务水平，改善医患关系。

优点：1）以单独一家医院为单位部署一套系统

2）可实现个性化调整

3）受其他外在如网络等影响小

4）建设成本由医院承担

缺点：1）不能实现事中实时监控

2）不能实现区域范围内跨院联动

3）无法实时监控定点药店