戒烟咨询门诊登记表

泰州市第二人民医院戒烟咨询门诊登记表

时间：年月日

姓名性别年龄婚姻

状况工作单位家庭

住址

联系方式

吸烟多少年

了每天吸

烟的支

数

卷烟______支雪茄______支烟斗______斗

以前戒过烟么（请在相关内容后打√）1）从未

2）1-2次

3）3次及以上(具体约_____次)

是否患有某种疾病戒烟的目的

咨询内容（请在相关内容后打√）吸烟的危害和戒烟的益处戒烟后会发胖么？

戒烟后会生病么？

复吸怎么办

其他：

戒烟方法（请在相关内容后打√）依靠毅力戒烟，一天比一天吸烟少

让家人，朋友，同事监督

时常与戒烟医生保持联系，参加戒烟俱乐部推荐戒烟药物

其他

是否要求推荐戒烟药物接诊医生