戒烟门诊登记表及随访问卷

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戒烟门诊登记表

□A1）性别1）男2）女

A2）出生日期：□□□□年□□月□□日

□A3）婚姻状况

1）在婚或同居2）离婚或分居3）丧偶4）未婚5）不知道/不愿意回答

□A4）教育程度

1）没上过学2）小学3）初中4）高中/中专5）大专6）大学本科或以上□□A5）职业

1）农林牧渔水产业生产人员2）生产、运输设备操作人员及有关人员

3）商业、服务业人员4）国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人5）办事人员和有关人员6）专业技术人员

7）军人8）其他劳动者

9）在校学生10）未就业

11）离退休人员

□A6）最近1 年内，你家庭的月平均收入是多少？

1）<1000 元2）1000 元～3）3000 元～

4）5000 元～5）7000 元～6）9000 元～

9）不知道

以下是有关你身体状况的问题

□A7）最近三个月，你的身体健康情况是

1）非常好2）好3）一般4）差5）很差

□□□A8）如果要你评分，由0 至100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的

健

康状况可以打多少分？

最差→→→→→→→→→最好健康状况0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

□A9）你今天是否感到紧张？

12）有些紧张3）不紧张

□A10）你今天是否感到情绪低落？

12）有些情绪低落3）没有感到情绪低落

□B1）现阶段是否每天吸烟一支或以上？

1

2）不是，在最近六个月内已戒烟

3）不是，已戒烟超过六个月

□□B2）你从几岁开始每天吸烟（即每天吸一支或以上）？

B3）你每天吸烟一支或以上多久了（多少年或多少个月）？

年（或个月）

□B4）在过去30 天内，你平均每天吸多少支烟？

1）每天吸支烟

2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟

3）没有吸过

□B5）在过去6 个月内，你平均每天吸多少支烟？

1）每天吸支烟

2）偶尔吸，不是每天吸，每星期吸支烟

3）没有吸过

B6）在烟瘾最大时，你平均每天吸多少支烟？每天吸支烟

B7）包括你自己在内，家中与你同住的人有多少是属于以下年龄组别？（请填上人数）

3 岁或以下有人4-12 岁有人

13-17 岁有人18 岁或以上有人

□B8）你的配偶是否吸烟？（配偶包括同居伴侣）

1）无配偶

2）他/她从不吸烟

3）他/她以前吸烟，但已戒烟，请填上已戒多久：

已戒烟年或月戒烟前每日吸

多少支烟？支烟

4）是，他/她每日吸烟少于1 支

5）是，他/她每日吸烟 1-5 支

6）是，他/她每日吸烟 6-10 支

7）是，他/她每日吸烟 10-15 支

8）是，他/她每日吸烟 16-25 支

9）是，他/她每日吸烟超过 25 支

□B9）和你同住的其他人是否吸烟？

1

B11否）

□1）在家时 □2）工作时

□3）休闲时

□4）沉闷或消磨时间时 □5）希望集中精力时 □6）感到紧张时

□7）子女不在身边时 □8）和其他吸烟的人一起时 □9）饭后

□10）饮酒时

□11）其他，请说明

□B13）你曾经刻意地减少过吸烟吗？

1）有2）没有

□B14）你曾尝试认真地戒烟多少次？

1

以下是有关你戒烟的情况，请选择最接近你自己情况的答案：

□□□B20）成功戒烟对你有多重要？（0 表示重要性最小，100 表示重要性最大）最小→→→→→→→→→最大

重要性

□□□B21）你觉得戒烟有多困难？（0 表示难度最低，100 表示难度最高）

最小→→→→→→→→→最大

困难程度

□□□B22）你有多大信心可以从此不再吸烟？（0 表示信心最小，100 表示信心最大）最小→→→→→→→→→最大

信心程度

□B23）假如尝试戒烟，你估计最难面对的情况会是什么？（只选一项）1）身边有其他吸烟者时2）当感到有压力（工作、人际关系、财务等）时

3）与人争执时4）感觉悲伤或挫折时

5）喝酒或喝咖啡时6）烟瘾发作时

7）其他，请说明：

B24）在你戒烟过程中，你觉得谁会给你支持？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）

□1）配偶□2）父母□3）子女□4）兄弟姊妹□5）其他亲戚□6）朋友□7）同事□8）医护人员□9）其他，请说明

□10）没有

□C1）你是否使用过戒烟产品（例如：戒烟贴/戒烟糖）来帮助你戒烟？

1

□C3）过去一个月内，你平均每天花多少钱来买烟？

1）人民币（元）2）他人送的，自己不花钱买烟

C4）如果有方法使你停止吸烟，你最多愿意花多少钱来用这方法？

人民币（元）

D1）你从哪里知道我们提供戒烟服务？（可多选，“1”＝是，“0”＝否）

□1）本院的医护人员

□2）其他医院的医护人员

□3）医院或诊所内的海报，请注明：

□4）报纸或传媒，请注明：

□5）亲友、同事

□6）其他来源，请注明：

□D2）过去六个月内你是否看过病？

1）没有2）有（请回答方格内的问题）

□D5）医生是否说过你患有慢性或较严重的疾病，例如高血压、心脏病、糖尿病、肿瘤等？

1）有，请注明患病的时间长短：

D5a）患有已年或个月

D5b）患有已年或个月

D5c）患有已年或个月

2）没有