病史汇报肺炎合并心衰

病例汇报流程（小儿肺炎合并心力衰竭）

首先欢迎各位老师来到我们儿科指导工作，我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。

我今天主管3名患者，他们是1床、2床、3床,1床王乐乐 ,是肺炎合并心衰患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师您想具体了解哪位患者的情况 (若老师没有选择的意思，可以主动汇报自己最熟悉的病例) 。1床王乐乐，_男性2岁，主因咳嗽发热三天，呼吸困难1天_以小儿肺炎合并心力衰竭于8月18日，收住入院。既往史无过敏史无家族史无，入院时患者神志清醒，心率180次/分，呼吸40次/分，口唇紫绀，满肺大量湿性啰音，（主要的临床表现）。行床边全胸片检查，提示心影增大，双肺可见淡片状阴影，血常规检查结果示：白细胞20.6×109/L入院后后给予吸氧，西地兰强心，速尿利尿，以及舒巴坦等抗炎，现稍缓解，但呼吸仍急促，目前患者主要的治疗有补液/抗炎/降温/。

提出目前主要护理问题，采取的护理措施。作为他今天的责任护士，我的主要护理内容包括

1休息：集中操作，保持室内安静，温湿度适宜（），给予半卧位。

2病情观察：（1）生命体征的观察：目前患者生命体征平稳/血压波动在90～100mmHg之间;心率90次/分，呼吸偏快50次/分，主要与肺部炎症，气体交换受损，体温波动在_37～39.8℃，最高体温39.8℃，给物理药物降温，现患者体温37.8℃。我还要继续观察患者的血压/心率/呼吸/体温的变化。如有异常及时汇报医生，给予相应处理。（2）面色（红润），血氧饱和度在95%左右；大便入院后每天两次，黄糊状。

3保持呼吸道通畅：患儿年龄小，无力咳痰，我今天已经给患者进行了2次翻身，叩背，雾化吸入1次，已经于08:00时给予吸痰一次，为黄稀薄痰色，口鼻腔均三次吸尽，为2度痰液，吸痰过程中压力调至0.025Mpa；没有粘膜破损

等发生，给予舒巴坦静点治疗。我将继续观察患者的痰液情况及胸片、血象、体温等的变化。

4、纠正缺氧：予患儿头罩吸氧，氧流量6min/L,湿化瓶内每天更换湿化液，吸氧管一周更换两次。

5、营养支持：给予易消化富有营养的半流质或软食，少量多次喂水，今晨协助家长予患儿100ML牛奶和一小碗大米粥，半个鸡蛋，喂养过程顺利，没有发生呕吐，呛咳，呼吸加快等表现。

6、皮肤的护理：Braden评分18分，臀红，指导并协助家长有大小便及时更换尿不湿，并予红霉素，氧化锌油涂抹臀部，病情许可时，充分暴露臀部，并且2小时翻身一次，观察患者皮肤情况。

7、安全护理：已对患者家属进行安全教育；床栏拉起，防止小儿坠床、留置针固定良好，防止拔管，及时巡视。

8心理护理：患儿看到我们比较紧张，所以我会带一些小玩具给他玩，让他消除恐惧心理。

9 健康教育：我已对患儿家长进行了疾病，用药方面的指导; 下一步我将继续教会家属如何增强患儿体质，预防感冒方面进行健康教育。

请您随我到患者床旁进行体格检查，（事先与家属沟通以取得配合）。

体格检查以目前存在的阳性问题进行（即时评估），结束后对家属及病人表示感谢！

我的汇报就是这些，请各位领导、老师批评、指正。（汇报中体现提出问题-问题依据-我给予措施-效果如何的理念）。对以上的医疗护理问题如果有影像、化验室、超声检查等支持可以报告，这是强有力的依据；若没有出现或减轻可以报告，说明我们工作的效果与价值。