尿毒症脑病引发精神异常1例的护理

避光输液器在输液泵上进行输注。患儿置入PICC导管(从右侧贵要静脉置入上腔静脉),并做好PICC导管维护，每班准确测量双上臂围，用10mL预冲式导管冲洗器脉冲式冲管,防止堵管。严格执行无菌操作,24h更换输液器。监测肝肾脂组合，根据结果决定肠外营养液的需要量。患儿术后电解质保持平衡，未发生静脉炎。患儿术后第8天口服碘海醇做上消化道造影，显示食管通畅、无吻合口痿，予拔除胃管后予糖水10mLq3h 喂养。术后第9天予配方奶10mL q3h喂养，以后每顿增加5-10mL o喂奶时宜慢，保证患儿有充足的时间吞咽。每天早晨9点擦澡后喂奶前定磅称体重,术后平均体重增长M15g/(kg•d)为体重增长良好;术后平均体重增长＜15g/(kg-d)为体重增长不良。经过合理喂养，术后第13天转出NICU,患儿体重增至2950kg,奶量增至45mL/次,q3h o

2.4并发症的观察及护理①吻合口痿：患儿术后由于食管断端吻合，吻合口牵拉力大，张力高,极易出现吻合口痿，导致手术失败，故术后仍给予半卧位,枕后垫水袋,头部向前屈曲，防止头部后仰造成吻合口的牵拉，并防止枕部压疮。术后注意观察呼吸的变化,若患儿出现呼吸困难及发绍等症状，应注意吻合口痿的可能性。经口喂奶后观察患儿有无呛咳、腹胀、呕吐，胸腔引流管内有无奶液引流出。一旦发生吻合口漏立即采取半坐卧位，保持胸腔引流管的通畅，必要时再次手术。②食管气管痿复发:表现为咳嗽，青紫，肺炎反复，如发生需再次手术。③吻合口狭窄:表现为吞咽困难、呕吐，咳嗽、反复吸入性肺炎、发热，给予禁食、抗感染，应及时行食管扩张治疗。患儿在12月29日转出NICU前，未发生并发症。

3小结

本例患儿是先天性食管闭锁m型患儿，由于患儿术前、术后3天内呼吸道分泌物多、黏稠,导致患儿易发生窒息，故护理过程中维持有效通气是关键。我们严格评估吸痰时机,做好气道湿化，加强雾化叩背，使患儿保持呼吸道通畅，未发生并发症。对患儿术后体位的管理和胃管的保护是重点,保持床头抬高15°,枕后垫水袋,头部向前屈曲，做任何操作时都要防止牵拉食管，尤其在应用新生儿复苏面罩叩背时,一定要力度适中，避免过度振荡食管，牵拉吻合口。对胃管的保护我们利用改良型一次性大巾约束上肢，用剪“H”型鼻胃管胶布采用交叉、双重、高举平台的方法固定胃管，使胃管得到妥善固定，未发生非计划性拔管。由于先天性食管闭锁在我院罕见,护理经验不足,通过护理该患儿我们完善了相关操作流程、应急预案，为以后护理此类患儿积累了宝贵经验。

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(收稿日期:2019-05-05)

尿毒症脑病引发精神异常1例的护理张渊周利民周薇杜爱燕

(无锡市人民医院，江苏无锡214043)

DOI:10.19435/j.1672-1721.2019.24.080

慢性肾功能不全患者最常见的临床表现是尿毒症脑病。患者进行长期血液透析治疗,不仅需要大量的金钱支撑,而且还给患者及其家属带来巨大负担叫尿毒症脑病多数为多种毒素于体内堆积导致的中枢神经系统病变。其于1831年由Richard Bright首先提出。此类患者需加强血液净化治疗,若合并精神异常则会增加体外循环的治疗和护理的风险。2016年12月我院收治1例尿毒症脑病引发精神异常的患者，经过医护人员的精心治疗与护理,患者病情稳定出院。现汇报如下。

1临床资料

患者，女,45岁，高血压病史7年，脑梗死病史2年。2年前因肺部感染出现肾功能急剧恶化，开始每周3次血液透析治疗，每次4h。近日来患者反复出现胡言乱语伴幻觉，反应迟钝，伴有四肢不自主抖动，自述头昏、头痛、胸闷，间断恶心,呕吐胃内容物。患者入院立即予以高通量血液透析治疗，选择费森尤斯FX80透析器，膜面积1.8m?,血流量300mL/min,透析液流作者简介：张渊，女，本科，主管护师。

基层医学论坛2019年8月第23卷第24期量600m"min。连续治疗5d,每日4h~5h,患者精神逐渐恢复正常,改为常规血液透析治疗,15d后病情稳定予以出院。

2护理

2.1高通量血液透析(high-flux hemodialysis,HFHD)的护理尿毒症患者体内会存有大量的毒素，其中小分子物质的清除仅通过普通血液透析即可达到,但对于大中分子物质的清除需通过血液灌流或血液滤过①41。HFHD是一种高效的血液净化方法，应用合成膜高通量滤器，通过提高透析膜孔径及透水性，利用反超滤机制，从而增加透析时毒素的清除叫与常规血透相比，高通量透析膜的透析能力是低通量透析膜的2.5倍叫，且HFHD对肌酹、尿素氮等尿毒症小分子毒素的清除效果更佳，同时还可有效地清除中大分子毒素,从而迅速缓解脑病症状叫为了促进毒素排出,透析方案改为HFHD,每日1次，患者精神逐渐恢复正常,改为常规血液透析治疗。

2.2透析前予以充分评估高通量透析对水质要求更加严格,治疗前保证透析用水的安全,透析用水相关指标符合国家高通量透析用水标准，内毒素V0.25EU/mL,细菌数V100

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CFU/mLo治疗前对患者进行充分评估，透析单元配备心电监护、氧气，测量患者生命体征,观察精神及意识状态情况,仔细询问病房床位护士患者精神状态，是否有异常行为,能否配合各种治疗。床旁备有吸引、吸氧装置，备用安定注射液以及准备好抢救时所需要器材和药品。经过充分的评估,患者在HFHD 治疗期间未发生突发事件。

2.3加强病情监测重点观察患者精神状况，观察有无不配合治疗情况，是否存在拔管等安全隐患。患者前3次HFHD治疗均使用约束带,透析过程中家属握住患者内痿侧手臂,完成透析治疗。透析相关并发症观察也是护士的关注重点，一旦有发生低血压等趋势，及时汇报医师予以提前处理。并发症导致患者身体不适易加重患者精神症状，患者第1次HFHD 治疗过程中，由于水分增长过多，出现低血压,患者烦躁不安，拟5h的治疗，治疗4h予以提前结束。体外循环的正常运行是HFHD治疗效果的重要保障，按照医嘱正确使用抗凝剂，监测静脉压、跨膜压,观察其动态变化及管路颜色情况。

2.4加强容量管理患者透析间期体重增长过多，超出干体重的5%,细胞外液容量增多问导致透析前高血压,上机前血压150-160/90-100mm Hg。透析中脱水过多是引起低血压的重要原因,其中第1次透析4h左右出现低血压75/45mm Hg, 50%葡萄糖注射液40ml静脉壶推注，同时予以回血下机，复测血压110/70mm Hg o以后的治疗中给予患者采用低温结合钠曲线透析叫透析液温度35.5P,治疗前钠浓度在145mmol/L,治疗结束时钠浓度138mmoVL,均能完成治疗。告知患者及家属限制水钠重要性，指导患者每日定量进餐及饮水。

2.5强化安全管理为了保证透析治疗的安全有效，均安排护理能级N3及以上护士负责患者的透析治疗及观察。根据对患者的评估，透析治疗前后由血透护士与病房责任护士重点交接患者安全隐患，如有无精神症状出现，目前所采取的安全措施等。采用建立预见性的安全管理，床栏保护性应用，家属床旁陪护；体外循环管路予以妥善固定，以防意外拔管；患者出现意识不清、烦躁不安时，将其头偏向一侧，防止呕吐物误吸何;患者头痛难忍，拒绝配合治疗时立即汇报医生，遵医嘱给予镇定药物应用，必要时提前结束治疗；透析治疗结束后患者平卧10min-20min再逐渐下床进行透析后体重的测量，避免体位性低血压导致跌倒的发生;病房环境适宜,治疗相对集中，避免高频杂音对患者产生刺激。透析间期播放舒缓音乐，转移患者注意,减轻患者恐惧、不安的心理。护士追踪患者精神药物的服用情况，保证药物按时服用，观察患者的服药疗效及不良反应。

2.6心理护理实施心理干预、严格病情观察措施等预见性护理措施，可有效去除尿毒症脑病的诱发因素，达到降低发病率、遏制病情进一步恶化的目的何。患者年轻，短时间内出现言语混乱,家属和患者均有恐惧及焦虑心理。透析护士为患者及家属解释尿毒症脑病发生的原因，症状及处理方法。告知患者改变透析治疗方式，加强毒素排出会逐渐好转，精神症状也会得到明显改善，树立战胜疾病的信心。护士在治疗过程中要给予患者更多的关爱、支持、照顾和指导，建立良好护患关系,取得患者信任,允许患者发泄心中的不满和烦恼,认真倾听患者的主诉，消除患者的恐惧、焦虑等负性情绪。患者急性期，为了稳定患者情绪，透析过程中均有家属陪护，增强患者社会支持，提高透析治疗的依从性。同时应开展患者之间的经验交流，让患者的心理能够得到安慰。

2.7健康指导针对患者尿毒症脑病的原因，告知患者平时需要规律透析，保证透析剂量充足，避免毒素短时间急剧增加影响神经系统功能。指导患者减少植物蛋白摄入，植物蛋白吸收率低，毒素产量高，增加进食优质蛋白，保证充足的营养。尿毒症患者的营养状况是影响生活质量、并发症发生率和长期存活率的主要因素之一问。告知患者及家属应限制水盐的摄入量,透析间期体重的增长不能超过干体重的3%~5%，可有效避免透析中低血压等并发症的发生。

3小结

尿毒症脑病是尿毒症患者严重的并发症，也是临床肾内科常见的危重症之一叫此类患者病情重，病情复杂，普通血液透析及药物治疗不能满足病情治疗的需要,高通量血液透析能快速清除尿毒症毒素，加速患者病情恢复,进而逐渐过渡至正常血液透析治疗。

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