肾移植术后早期急性排斥反应的诊治体会

肾移植术后早期急性排斥反应的诊治体会

作者：张赫岩王忠怡郭超

来源：《中国医药导报》2009年第17期

[摘要] 目的：探讨肾移植术后急性排斥反应的临床诊断与治疗。方法：对5例同种异体肾移植术后患者出现急性排斥反应的诊断及治疗做回顾性总结分析。结果：经正确诊断和及时治疗，5例急性排斥患者全部得到治愈。结论：对急性排斥反应的早期发现、早期诊断及合理的治疗，是肾移植成功的关键，临床意义重大。

[关键词] 肾移植；急性排斥反应；诊断；治疗；抗排斥

[中图分类号] R699 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）06（b）-151-01

排斥反应是影响肾移植术后移植肾功能的关键问题，尤其是急性排斥反应（acute rejection，AR)，更为重要，往往使移植肾早期失去功能，所以早期诊断、早期治疗急性排斥反应直接关系到肾移植的成败。我科2002年9月～2005年10月共行同种异体肾移植34例，其中发生急排5例。现将临床诊治过程回顾性分析、总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例，男性2例，女性3例；年龄25～54岁。均为首次行同种异体肾移植，原发病均为慢性肾小球肾炎致尿毒症。术前经完善的配型检查，手术过程顺利，术后3～10 d肾功能恢复正常。术后采用的抗排斥方案为环孢素加骁悉、强的松三联免疫治疗。本组患者均在术后2周～2个月内突发尿量减少至无尿。伴有发热，体温均在38℃以上。同时出现周身不适，关节酸痛，血压升高，体重相应有所增加，血肌酐及尿素氮指标升高。

1.2 诊断

本组患者的主要临床表现为发热，尿少，周身不适、乏力，关节肌肉酸痛，体重增加，血压升高。尿量每日减少幅度在60%以上。实验室检查发现血肌酐升高至500～800 μmol。尿常规检查中，尿蛋白呈阳性反应，较排斥前增加(+)～(+++)，尿红细胞也增加明显。血常规检查出现血红蛋白值不同程度的下降。彩超检查发现移植肾体积增大，，肾实质回声降低，动脉血流阻力指数(RI)升高，全部在0.75以上。动脉搏动指数(PI)2.0～2.5。移植肾内血流灌注有所减少。

1.3 治疗

急性排斥反应的治疗方法主要是及时应用大剂量激素冲击治疗。3例患者均在初期应用甲基强的松龙强(MP)。第1天：5%葡萄糖500 ml中加入MP 1 g，静滴。第2、3天：5%葡萄糖250 ml中加入MP 0.5 g，静滴。再于第6、7、8天每天应用MP 0.5 g静滴。冲击治疗同时应用利尿剂，并停用口服强的松。应用洛赛克预防应激性溃疡。其中2例为耐激素型，在第4天即开始应用抗胸腺细胞免疫球蛋白(ATG)，剂量为100 kg，溶于生理盐水中静滴5 h，10 d后停药。

2 结果

本组5例患者全部治愈。3例患者在接受MP冲击治疗24～48 h后尿量开始增加，并于48 h后肌酐、尿素氮开始下降，体温降至正常，于1周内肾功逐渐恢复正常，临床症状逐渐消失，每日尿量达到3 000 ml左右。另2例耐激素型在应用ATG 3～5 d后开始逆转。体温降至正常，10 d后肌酐、尿素氮下降，约14 d后肾功能恢复至正常。5例患者均随访1年，肾功指标及移植肾影像学检查正常，临床无不良反应发生。

3 讨论

肾移植术后AR大多发生在术后的早期，是导致移植肾丢失的主要原因之一，也是影响远期移植效果的主要因素之一。肾移植术后早期AR处理的及时得当与否直接关系到移植肾的早期存活率，对移植肾的远期存活也有一定的影响[1]。急性排斥反应的发生机制主要为细胞免疫反应引起，在稍晚发生的急排反应，有体液免疫共同参与，属于迟发型致敏反应，常可逆转。早期急性排斥反应与很多因素有关，如年龄、性别、透析时间、移植史、输血次数、女性的妊娠史、供体的冷、热、缺血时间、HLA配型、原发病、种族和供体情况，以及免疫抑制治疗方案等[2]。临床表现多为体温突然升高，早期多表现尿量减少，移植肾肿大、质硬、压痛，以及血压升高，常伴有不同程度的乏力、腹胀、头痛、心动过速、食欲减退、情绪不稳定、烦躁不安[3]。肌酐、尿素氮迅速升高。B超发现动脉血流阻力指数(RI)升高，一般在0.75以上。可伴有移植肾内血流灌注减少。实验结果表明，肾移植术后发生AR前l～2 d，尿液中白细胞介素-6水平常出现明显升高，较血清肌酐水平的升高提前l～2 d [4]。随着科技的进步，新的诊断方法将不断涌现。通过非侵袭性或低侵袭性的方法，及时、准确地检测出AR是今后的研究方向。而穿刺活检仍是目前诊断AR 的金标准，在怀疑有AR时，及时地活检是必要的[5]。急性排斥反应的治疗方法主要是及时应用大剂量激素（MP）冲击治疗，多数可以逆转。对于激素冲击不敏感的人，采用单克隆抗体（OKT3）和多克隆抗体（ATG，ALG）治疗。需要强调的是急性排斥反应的治疗要尽量做到早发现、早诊断、早治疗。及时治疗是逆转的关键，治疗中抗排斥药物剂量要足。

[参考文献]

[1]于立新,徐健,白喜文,等.尸体肾移植术后137例急性排斥反应的治疗体会[J].中华泌尿外科杂志,1994,15:20-21.

[2]Gjertson DW,Cecka JM.Determminants of longtermsurvival of pediatric

kindneygrafts reported to the united network for organ sharing kidney transplant registry[J]. Pediatr Transplant,2001,5(1):5.

[3]郭应禄.肾移植进展[M].北京:北京医科大学出版社,2002:98．

[4]项贵明,李阳,姚磊,等.尿IL-6监测对肾移植术后急性排斥反应的诊断价值[J].重庆医学,2008,37(17):163.

[5]严春寅,王亮良.肾移植急性排斥反应的早期诊断[J].临床外科杂志,2007,15(2):86.

（收稿日期：2009-01-15）