ICU侵袭性真菌感染治疗指南

ICU侵袭性真菌感染病原菌
卡氏肺孢子菌菌
卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢 子虫肺炎（PCP）,主要见于艾滋病和免疫功能受 损患者; 卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议,卡氏 肺孢子菌与真菌有60%的相似性, 而与原虫有20% 的相似性
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ICU侵袭性真菌感染病死率
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60% 念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%～75% 其中光滑）念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显 高于白念珠菌等其它念珠菌。 ICU侵袭性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制 患者死亡的主要原因。
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确诊侵袭性真菌感染
深部组织感染
正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有 真菌侵入性感染的组织学证据;或除泌尿系、呼吸 道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔/器官中发现真 菌感染的微生物学证据(镜检/培养或特殊染色)。
真菌血症
血液真菌培养阳性，并排除污染。
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确诊侵袭性真菌感染
导管相关性真菌血症（导管尖）
ICU侵袭性真菌感染治疗指南
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侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南
2008年中华医学会重症医学分会组织相关专 家，依据近年来国内外研究进展和临床实践， 制定出《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗 指南》
侵袭性真菌感染(invasive fungal infections, IFI)
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侵袭性真菌感染(IFI)治疗指南
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ICU侵袭性真菌感染病原菌
致病性隐球菌
新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种， 即新生隐球菌新生变种和格特变种； 健康人对该隐球菌有免疫力,当机体抵抗力降低时， 病原菌易侵入人体致病； 隐球菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的 肺部病变，其主要感染途径为呼吸道； 隐球菌病好发于艾滋病（AIDS）、糖尿病、晚期 肿瘤、系统性红斑狼疮（SLE）、器官移植等患者。
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ICU侵袭性真菌感染病原菌
以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲霉为主的丝状 真菌是IFI最常见的病原菌，分别占91.4%和5.9%； 白念珠菌是最常见的病原菌(占40%～60%)，近 年来非白念珠菌(如光滑念珠菌、热带念珠菌、近 平滑念珠菌等)感染的比例在逐渐增加。
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ICU侵袭性真菌感染病原菌
侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所有IFI的 5.9%～12%，曲霉属中最常见的是烟曲霉、黄曲 霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见； 另外赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和 毛霉属的感染率也有所增加。
致病性接合菌
接合菌可引起接合菌病,接合菌包括毛霉目和虫霉目; 毛霉目致病菌包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。 毛霉目所致感染最为常见，又称毛霉病。大多数患 者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或 外伤致病，肺和鼻窦最常受累。 虫霉目的致病菌有蛙粪霉和耳霉，主要通过微小外 伤和昆虫叮咬而感染。
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流行病学 病原学 诊断 预防 治疗 抗真菌药物
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侵袭性真菌感染(IFI)定义
侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液， 并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍 和炎症反应的病理改变及病理生理过程； 对于重症患者侵袭性真菌感染的定义尚无统一 定论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物 检查构成了此定义的基础。
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ICU侵袭性真菌感染高危因素
ICU患者IFI的高危因素包括：
①ICU患者病情危重且复杂； ②侵入性监测和治疗手段的广泛应用； ③应用广谱抗菌药物； ④合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病； ⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；
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ICU侵袭性真菌感染高危因素
ICU患者IFI的高危因素包括：
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ICU侵袭性真菌感染病原菌
致病性念珠菌
念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性 念珠菌（假丝酵母菌）有： 白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠
菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌。
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ICU侵袭性真菌感染病原菌
致病性曲霉菌
曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟 曲霉、黄曲霉和土曲霉等。 曲霉孢子约2～5μm大小，易在空气中悬浮，吸入 孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累
⑥器官移植广泛开展； ⑦肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功 能低下； ⑧ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间 和ICU住院时间延长。
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ILeabharlann BaiduU侵袭性真菌感染诊断
重症患者IFI的诊断分3个级别，即确诊、临床诊 断、拟诊； IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、 微生物学检查、组织病理学四部分组成； 组织病理学仍是诊断的“金标准”。
对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖 （长度5cm）半定量培养菌落计数>15CFU,或定 量培养菌落计数>102CFU，且与外周血培养为 同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊
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ICU侵袭性真菌感染诊断
临床诊断IFI
至少符合1项危险(宿主)因素，具有可能感染部 位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至 少1项微生物学检查的阳性结果。
拟诊IFI
至少符合1项危险(宿主)因素，具备1项微生物 学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1 项主要或2项次要临床特征。
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侵袭性真菌感染参照标准
1、危险（宿主）因素： 无免疫功能抑制的基础疾病的患者， 存在免疫功能抑制的基础疾病的患者
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ICU侵袭性真菌感染病原菌
双相真菌
主要包括申克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织 胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌； 除孢子丝菌病多为皮肤外伤后感染外，其它真菌 主要由呼吸道感染； 绝大多数感染者无症状，为自限性疾病，少数患 者可发展为严重的系统性损害。
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ICU侵袭性真菌感染病原菌
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ICU侵袭性真菌感染发病率
ICU患者IFI的发病率不断增加，约占医院获得 性感染的8～15% 器官移植患者真菌感染发病率为20%～40% 艾滋病患者真菌感染的可能性高达90%
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ICU侵袭性真菌感染病原菌
引起IFI的病原体可分为两类： 真性致病菌仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞 浆菌和球孢子菌，可侵入正常宿主，也常在免疫功能 低下病人中引起疾病 条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功 能受损的宿主。