口腔拔牙课件

有五种情况应视为拔牙的禁忌症 ① 急性心肌梗塞或 3-6 月前发生心肌梗 ② 不稳定的或最近才出现的心绞痛 ③ 充血性心衰竭 ④ 未控制的心律不齐 ⑤ 明显的未控制的高血压
牙拔除术
（三）高血压 （四）血液病 1 、贫血 2 、白血病 3 、出血性紫癜 4 、血友病
（五）糖尿病 （六）甲亢 （七）肾炎 （八） 肝炎 （九） 妊娠（前三个月及后三个月） （十）月经期 （十一）长期抗凝药物治疗 （十二）长期肾上腺皮质激素治疗 （十三）神经精神疾患
眶下神经阻滞麻醉（口外注射法）：
患者取仰卧，头正中位。 体表定位有两种：一种是确定眶下缘， 向正下方1cm处，距离鼻正中线3cm处作为 穿刺点；第二种从直视瞳孔到同侧口外角 作一连线，再从眼外眦至上唇中点作一连 线，两线交叉点作为穿刺点。
常规消毒皮肤和操作手，左手拇指压 住眶下缘保护眼球，在该点或该点内下方 1cm处进针，用3cm长、7号针向外上方（约 向瞳孔外侧方向）刺入约0.5-1cm深，出现 落空感，表明针尖进入眶下孔内，患者出 现放射至上唇的异感。 也可由内侧进针入 眶下孔，可以进眶下孔1cm左右，注射1%利 多卡因0.5ml左右后2-3分钟，眶下区痛觉 消失无疑，即可注射局麻药物1ml达到治疗 或者麻醉效果。
牙拔除术
口腔科 朱 丽
2018年4月
拔牙术
概述： 牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手 术，是用以治疗某些牙病和由其引起的局 部或全身一些疾病的手段。
适应证（相对的）
1 、牙体病 2 、根尖病变 3 、牙周病 4 、外伤 5 、移位牙、错位牙 6 、阻生牙 7 、多生牙 8 、治疗需要 9 、滞留乳牙 10 、病灶牙
注意： 注射针进入眶下管不 可过深，以防损伤眼球。
腭前神经阻滞麻醉：
腭大孔位于上颌第三磨牙腭侧龈缘至腭 中线弓形凹面连线的中点医学教|育网搜集整 理，覆盖其上的黏膜可见小凹陷，即为进针 的标志。如第三磨牙尚未萌出则应在第二磨 牙腭侧。 患者头后仰，大张口，上颌平面与地面 成60°角。注射针在腭大孔的表面标志稍前 处刺入腭黏膜，往上后方推进至腭大孔，注 入麻药0.3～0.5ml.本法适用于上颌前磨牙、磨 牙拔除术的腭侧麻醉，腭隆凸切除术及硬腭 部位的某些手术等，可能同时需配合其他阻 滞麻醉或浸润麻醉。 麻醉区域及效果：同侧磨牙、前磨牙腭 侧的黏骨膜、牙龈及牙槽骨。注意行腭大孔 注射时，注射麻药不可过多，注射点不可偏 后，以免同时麻醉腭中、腭后神经，引起软 腭、悬雍垂麻痹而致恶心或呕吐。
麻醉药品
• 利多卡因：局麻作用较普鲁卡因强，其维持 时间较长，并且有较强的组织穿透性和扩散 性；并且在治疗各种原因的室性心律失常时 效果显著。但是其毒性较普鲁卡因大，用量 应比普鲁卡因小1/3-1/2.在临床工作中正在 得到普遍的应用。 • 布比卡因：作用快慢与利多卡因相仿，而持 续时间是利多卡因的2倍。特别适合费时较 长的手术，术后的镇痛时间也较长。
麻醉区域及效果：同侧下颌骨、 下颌牙、牙周膜、双尖牙至中 切牙唇（颊）侧牙龈、粘骨膜 及下麻木为注射成功的主要标 志。
颊神经及舌神经阻滞麻醉：
由于行下牙槽神经麻醉的针刺点在翼下颌 韧带中点外侧2～3mm处，此进针点周围正是 颊神经分布的区域并接近颊神经干，所以可 在下牙槽神经阻滞麻醉过程中，针尖退至肌 层、黏膜下时注射麻醉药0.5～1ml，即能麻醉， 亦可以下颌磨牙面的水平线与下颌支前缘交 界点的颊黏膜（大致在腮腺导管口下、后约 1cm处）作为注射标志，进针后在黏膜下注射 麻药0.5～1.5ml；还可以在要拔除磨牙的远中 根颊侧黏膜转折处，行局部浸润麻醉。 同侧下颌第二前磨牙及磨牙颊侧牙龈、 黏骨膜、颊部黏膜、颊肌和皮肤。局部可有 肿胀、麻木感。 舌神经位于翼内肌和翼外肌之间，在行 下牙槽神经阻滞麻醉口内法注射后，将注射 针推出1cm注射麻药，可麻醉舌神经。
一次最大 300~400 100~150 800~100 60~100 0 量 mg
*普鲁卡因等酯类麻醉药物的应用中，有过敏现象的发生，所以对于那些
有过敏倾向的患者，应该进行过敏试验。在进行过敏试验前，应该备好 肾上腺素，氧气等急救药物及用品，以防意外。
麻醉:
• 1、询问是否处于空腹状态，嘱咐患者进食后才能拔牙， 并向患者说明注射麻药后的反应（国产或进口麻药） • 2、局麻注射尽量用小号针头，特别是上颌结节阻滞麻醉， 禁止用长针头注射，（因为长针头容易刺入翼静脉丛） • 3、熟悉掌握注射方法，明确进针部位。 • 4、进针后，要回抽，看有没有血回流。 • 5、注射药水时，要慢推，随时观察患者的面部表情变化。 若面颊、唇发白，说明有反应，要作适当处理。 • 6、对没用过麻药的患者，先在局部注射0.3ml作观察，无 症状后再继续注射。 • 7、注射完麻醉后让患者在椅位休息，医生应主动与患者 交谈，分散其注意力，消除患者的紧张情绪。
牙拔除术
术前准备
• 病员的术前思想准备 • 术前检查：病史 补充检查 局部检查 计 划 拔牙顺序 • 病人的体位 • 器械准备 • 手术区的处理
与患者沟通过程的注意事项：
• （1）避免对拔牙过程的生动描述，以免导 致患者情绪不安。 • （2）说明术中有出现不适的可能，避免对 患者无痛的暗示。 • （3）避免准确估计拔牙术的时间。 • （4）术中有任何不适要向医护人员示意。 • （5）切忌承诺拔牙术后无任何不良反应。
各类牙拔除方法
• • • • 1 、上颌中切牙 解剖特点 （ 1 ）单根、近似圆锥性 （ 2 ） 根较直 端圆钝 横切 面近于圆形 • （ 3 ）唇侧的牙槽骨壁较薄 • • 拔除方法 • （ 1 ）用口镜牵开上下唇软组 织，安放牙钳尖夹进 • （ 2 ）向唇腭侧摇动 • （ 3 ）向近远中扭动 • （ 4 ）牵引脱位
牙拔除术的原则：
• 尽可能小的损伤、最简单的程序拔除患牙， 并为进一步的各种义齿修复创造基础，最 大程度恢复牙齿的功能。 • 1、拔牙时尽可能保留牙槽嵴的高度、宽度。 • 2、在拔牙术的同时选择性的实施牙槽嵴修 整。 • 3、去尽可导致牙槽骨吸收的不利因素，如 肉芽组织等。
局部麻醉
• 局部麻醉的药物 • 局部麻醉的方法
来自百度文库
上牙槽后神经阻滞麻醉（口内注射法） ：
（1）病员采取坐位，头微后仰， 半张口，上颌 牙合面与地平面成45°。 用口镜将口颊向后上方牵开，显露上 磨牙区。 （2）一般以上颌第二磨牙远中颊 侧根部前庭沟作为进针点，对上颌第 二磨牙尚未萌出的儿童，则以第一磨 牙的远中颊侧根部的前庭沟作为进针 点；对上颌磨牙已缺失的病人，则以 颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。 （3）注射针与上颌牙的长轴成 45°，同时向上、向后、向内刺入， 进针时针尖沿着上颌结节弧形表面滑 动，深约2cm，回抽无血，即可注入 麻醉药液1.5—2ml. 注意：针尖刺人不 宜过深，以免刺破上颌结节后方的翼 静脉丛，引起血肿。
局麻方法
• 表面麻醉：亦称涂布麻醉，是将麻醉剂涂布或喷 射于手术表面，通过药物吸收达到痛觉消失的效 果。脓肿切开；松动乳、恒牙；气切； • 浸润麻醉： 是将局麻药液注入组织内，作用神经 末梢，从而产生麻醉效果。 • 阻滞麻醉：是将局麻药液注射到神经干或其主要 分支附近，以阻断神经末梢传递的刺激，从而达 到麻醉效果。 *由于颌面部神经常与血管伴行，因此在阻滞麻醉 中应该注意在回抽无血的时候再推入麻药。
牙拔除术的基本方法和步骤
（一）分离牙龈 （二）挺松患牙 （三）安放牙钳 （四）拔除病牙 （五）拔除牙的检查及拔牙创的处理 （六）拔牙术后注意事项
拔牙
• 1、必需拍X光片，根据X光片的显示设计好拔牙的方案后， 再进行拔牙。 • 2、术区消毒，分离牙龈。 • 3、对无松动的牙齿或残冠、残根，先用牙挺挺松，在牙 齿周围增隙，待牙齿有一定的松动度再用牙钳拔除。 • 4、死髓牙根分叉较大或牙根肥大的牙根，可用分根法将 牙根分开单个取出。 • 5、安放拔牙钳，钳喙应放在牙颈下方的牙骨质处。 • 6、拔除患牙，在摇动患牙时开始禁用暴力，应向牙的唇 （颊）侧及舌（腭）侧方向缓慢反复摇动，然后逐渐加力， 待牙齿完全被摇松动后，向阻力最少的方向拔除。 • 7、圆锥形牙根的牙，可先将牙齿摇松后用旋转力拔除。 • 8、拔牙时，尽量避免对周围组织，牙体的损伤。
鼻腭神经阻滞麻醉：
腭前孔的解剖位置在左右尖牙连 线与腭中线的交点上。表面有梭形的 腭乳头覆盖。前牙缺失者，以唇系带 为准，越过牙槽脊往后0.5cm即为腭 乳头。 注射方法：病员头向后仰，大张 口，注射针自腭乳头侧缘刺入黏膜， 然后将针摆向中线，使之与中切牙的 长轴平行，向后上方推进约0.5cm， 可进入腭前孔。该处组织致密，注射 麻药时需要用较大压力，一般注入量 为0.25--0.5ml。
禁忌证（相对的）
（一）炎症和恶性肿瘤 1 、急性炎症伴蜂窝织炎 2 、急性冠周炎 3 、急性牙龈炎 4 、急性传染性口炎 5 、恶性肿瘤位置所波及的牙 6 、放射治疗后短期内2~5 年后可拔牙
（二）心脏病患者有下列情况的应作进一步检 查 ①呼吸困难 ②心悸 ③头高位始能入睡 ④严重头痛、眩晕 ⑤口唇、指甲紫绀 ⑥ 心律不齐 ⑦突眼、甲状腺大、神经质、心跳快 ⑧心脏有杂音
浸润麻醉方法：
先在术区一端进针，针的斜面向下刺入皮内，注药区呈 桔皮样隆起，称皮丘。将针拔出，在第一个皮丘的边缘再进 针，如法操作行成第二个皮丘，如此在切口线上形成皮丘带。 再经皮丘向皮下组织注射局麻药，即可切开皮肤和皮下组织。 上述操作法的目的是使病人只在第一针刺入时有痛感。如手 术要达到深层组织，可在肌膜下和肌膜内注药。分开肌肉后 如为腹膜，应行腹膜浸润。如此浸润一层切开一层，注射器 和手术刀交替使用，以期麻醉确切。
• 普鲁卡因：在碱性时不稳定，麻醉效果确 实，价格低廉，毒性和副作用小。但是其 麻醉作用时间相对较短。偶而可产生过敏 反应，现在临床上有被利多卡因所代替的 趋势。 • 丁卡因：穿透力强，主要用于表面麻醉（ 例如松动牙齿以及乳牙的拔除），但是其 毒性大，一般不作浸润麻醉。
常用局部麻醉药比较
药名 类型 毒性 浸润性 利多卡因 布比卡因 普鲁卡因 酰胺类 1~1.5 最强 酰胺类 4~6 弱 酯类 1 弱 地卡因 酯类 10 弱
牙拔除术
拔牙后注意事项
1、术后30分钟吐出纱布或棉卷，拔牙当 天唾液中带血丝属正常。 2、术后2小时进食，当天进凉、半流质 或软食 ，避免用拔牙侧咀嚼。 3、术后24小时不能漱口刷牙，不要用 舌尖舔或吸吮伤口 4、拔牙后大量鲜血流出应及时复诊。
术后电话回访
• 术后第二天给拔牙的患者电话回访，询问 拔牙后身体健康状况。 • 2-3个月回访患者回门诊复查，并行缺失牙 修复。
下牙槽神经阻滞麻醉：
大张口时，可见磨牙后方，有一索 条样粘膜皱襞，即翼下颌皱襞。另在颊 部有一由脂肪组织突起形成的三角形颊 脂垫，其尖端正居翼下颌韧带中点而稍 偏外处。此二者即为注射的重要标志。 若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病员， 可在大张口时，以上下颌牙槽嵴相距的 中点线上与翼下颌韧带外侧 3～4mm的 交点，作为注射标志。 注射时病员大张口，下颌牙平面与 地面平行，将注射器放在对侧口角，即 第一、第二双尖牙之间，与中线成45° 角。注射针应高于下颌平面1cm并与之 平行。按上述的刺入点标点进针2.5cm左 右，可达下颌骨骨面的下牙槽神经沟。 回抽无血，即可注入麻药1～1.5ml.约5分 钟后，病员即感同侧下唇口角麻木、肿 胀，探刺无痛。
术后处理
• （1）、 对拔除的患牙及拔牙创进行详细检查，明确待拔 牙是否彻底拔除，拔牙创内是否有异物或损伤、牙槽骨碎 片、囊肿、肉芽组织或是否有邻近组织损伤。 • （2）、对拔牙创进行常规处理：患牙拔除后牙槽窝要搔 刮干净，清理牙槽窝内异物，NS或甲硝唑冲洗，对病灶 较大的患牙，拔牙后碘酊浸泡1分钟，置碘合剂明胶海绵 填塞，缩小拔牙创，压迫止血等。 • （3）、伤口过大、过长应缝合。（下颌8 拔除后必须缝 合）。 • （4）、患牙根尖周病灶大或较难拔除的牙，操作时间长， 损伤大，为防止术后疼痛及感染，应考虑拔牙创口消毒。