2014起搏器指南

2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议
• I类 – 高度房室传导阻滞或间歇性III度房室传导阻滞。 – 二度II型房室传导阻滞。 – 交替性束支传导阻滞。
• III类 – 无房室传导阻滞或无症状的分支阻滞者。 – 无症状的分支阻滞伴I度AVB者。
• Ⅱa 类适应证 – 无症状且没有心脏扩大的持续三度AVB患者，伴随逸 搏心率>40次/分（证据：C） – 电生理检查证实的希氏束内或以下的无症状二度AVB 患者（证据：B）
– 伴随血流动力学不稳或类似起搏器综合征症状的一度 或二度AVB患者（证据：B）
– 无症状的窄QRS的二度II型AVB患者。当出现宽QRS 时，包括单纯的右束支阻滞，则推荐升为I类适应证 （证据：B）
– 无论阻滞的类型和部位，症状性的二度Ⅱ型AVB患者（证据 :B）
– 无症状的任何解剖部位的持续三度AVB患者，清醒状态下平 均心室率≥40次/分，如果存在心脏扩大或左心室功能障碍， 或阻滞部位在房室结以下（证据：B）
– 运动时出现的二度或三度AVB，且没有心肌缺血证据患者（ 证据：C）
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议
• I类适应证 – 任何解剖部位的三度和高度无症状的心房颤动（房颤 ）AVB患者，清醒状态下出现≥1次至少5秒的间歇（ 证据：C） – 房室交界区消融后出现的任何解剖部位的三度和高度 AVB患者（证据：C） – 心脏手术后出现的没有希望恢复的任何解剖部位的三 度和高度AVB患者（证据：C）
• III类 – 无症状或药物可控制症状的肥厚型心肌病患者。 – 无明显左室流出道梗阻的症状性肥厚型心肌病患者。
颈动脉窦超敏综合征和神经心源性晕厥患者 永久起搏器植入建议
• I类 – 由于颈动脉窦刺激和压力反射诱发心室停搏>3秒引起的反复晕厥
• IIa类 – 无明确颈动脉窦刺激事件（晕厥），但存在超敏性颈动脉窦心脏 抑制反应心脏停搏≥3秒
– 无症状的二度I型AVB患者（证据：C） – 无症状的窦性心动过缓患者，最长RR间期<3秒，
且最小心率>40次/分（证据：C）
肥厚型心肌病患者永久起搏建议
• I类 – 窦房结功能障碍或房室传导阻滞的肥厚型心肌病患者。
• IIb类 – 药物治疗效果不佳的症状性肥厚型心肌病患者，伴随明 显静息或诱发的左心室流出道梗阻（证据：A） – 当存在心脏性猝死危险因素时，应考虑植入DDD-ICD， 且适应证升为I类。
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议
• Ⅱb 类适应证
– 无论是否有症状，神经肌源性疾病伴随任何程 度的AVB（包括I度）患者，如强直性肌营养不 良、欧勃肌营养不良和腓骨肌萎缩症，因其 AVB的进展不可预测（证据：B）
– 药物和/或药物中毒引起AVB，当停药后仍有可 能再次发生AVB者（证据：B）
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议
• I类适应证
– 无论是否有症状的神经肌源性疾病伴随的任何解剖部位的三 度和高度AVB患者，如强直性肌营养不良、Kearns-Sayre综 合征、欧勃肌营养不良（Erb dystrophy）和腓骨肌萎缩症（ 证据：B）
– 先天性三度AVB婴儿患者，伴随心室率<55次/分或心室率 <70次/分合并先心病（证据：C）
儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗
• Ⅲ类适应证
– 术后一过性AVB，之后恢复正常房室传导且无 症状的患者（证据：B）
– 既往无一过性三度AVB的先心病术后患者，出 现无症状的双分支阻滞，无论是否合并一度 AVB（证据：C）
– 超敏性颈动脉窦综合征和神经心源性晕厥患者的起搏治疗 – 快速性心律失常的起搏终止和预防 – 起搏预防房颤 – 肥厚型心肌病（HCM） – 心脏移植后 – 心力衰竭
起搏治疗患者诊疗流程图
考虑进行抗心律失常起搏 治疗患者
持续性缓慢性 心律失常
间歇性缓慢性 心律失常
窦房结 疾病
房室阻滞 窦性心律 心房颤动
窦房结功能障碍 完全和高度房室阻滞 颈动脉窦晕厥
脑供血不足：头晕、黑朦、晕厥
周身供血不足：疲乏、体力活动 耐量降低、心衰
药物导致SN或AVN功能障碍且必需用心脏抑制药物
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 窦房结功能不全永久起搏建议
• Ⅰ类 – 记录到症状性心动过缓的窦房结功能不全，包括因频 发窦性停搏导致临床症状者。 – 变时功能不全，有临床症状者。 – 药物导致的症状性窦性心动过缓，该药物为临床治疗 所必需。 (以上适应症证据水平均为C级)
心电图记 录到的
内源性的
外源性 （功能性的）
疑似患者（心电 图未记录到）
BBB
反射性晕厥 不明原因 晕厥
起搏治 疗进展
阵发性房室阻滞 窦房阻滞和窦性 停 搏 （ 包 括 SSS 发作）
颈动脉窦至窦停和 AV阻滞特发性房室 阻滞（腺苷介导的）
颈动脉窦性晕厥 倾斜体位性晕厥
心脏起搏器治疗指南
缓慢心律失常+与之有关的症状
分类 I 度AVB II 度AVB
Mobitz I型 Mobitz II型 III 度AVB
His束以上 His内或以下
66%
34%
73% 14%
27% 100% 86%
◆ 高度房室传导阻滞：3:1或3:1以上的II度AVB 和III度AVB
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议
心脏变时性功能不全的定义
当机体对血液的需要增加时，但心率不能满足其需要。此时心脏只能 通过增加每搏输出量来增加心输出量，只能满足低水平的体力活动
心脏变时功能不全的诊断
运动时最大心率<80%最大心率估计值 最大心率估计值 = 220 — 年龄 运动时最大心率<120次/分 轻
<100次/分 重 问题：极量运动试验的可行性
2013ESC起搏器与CRT治疗指南
西安交大二附院心内科 张岩
指南
– ACC/AHA/HRS《2008心脏节律异常器械治疗指南》 – 中华医学会心电生理和起搏分会《植入性心脏起搏治疗》
（2010年修订版） – 2012 年 ACCF/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗共识 – 2013 EHRA-ESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南
• Ⅰ类适应证
– 任何解剖部位的三度和高度AVB患者，出现心动过缓相关症状（包 括心力衰竭）或推测有AVB引起的室性心律失常（证据：C）
– 任何解剖部位的三度和高度AVB患者，药物治疗（其他心律失常或 疾病所必需）引起的症状性心动过缓（证据：C）
– 任何阻滞部位的三度和高度AVB，窦律时无症状，证据显示心脏停 搏 ≥3.0s或逸搏心律 <40 bpm或逸搏节律点位于房室结以下者（证据： C
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 慢性双束支和三分支阻滞患者永久起搏器植入建议
• IIa类 – 不能证明晕厥的发生是由于房室传导阻滞引起，但排 除了其他可能导致晕厥的原因，特别是室速。 – 电生理检查时发现的HV间期明显延长（≥100ms）， 无症状。 – 电生理检查发现的非生理性起搏诱导的His束部位以 下的阻滞。
心肌梗死急性期后患者的起搏治疗
• Ⅲ类适应证
– 无室内传导异常的短暂性房室传导阻滞患者（证据： B）
– 仅有左前分支阻滞的短暂性AVB患者（证据：B） – 无AVB的新发束支传导阻滞或分支传导阻滞（证据：
B） – 合并束支传导阻滞或分支传导阻滞的无症状持续一
度AVB患者（证据：B）
儿童、青少年和先天性心脏病的起搏治疗
指南建议
推荐级别
1.LBBB，QRS>150ms
HF伴EF«35% NYHA II
I
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
2.LBBB， QRS120-150ms
I
HF伴EF«35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
3.NO-LBBB，QRS>150ms
IIa
HF伴EF«35% NYHA II
• III类: – 根据病情状况，专家们一致认为起搏治疗无效，甚至某 些情况下对患者有害，因此不需要/或不应该植入心脏起 搏器
EHRA-ESC பைடு நூலகம்床证据分类
Level A Level B
从含有大数量病例的多次随机临床试验 得出的数据.
从含有较小量病人的有限次试验得出的 数据或从设计较好的非随机研究中分析 得出的数据或登记的观察数据.
• IIb类 – 有明显症状的神经心源性晕厥，记录到的自发的或直立倾斜试验 过程中诱发的心动过缓
• III类 – 颈动脉窦刺激导致超敏心脏抑制反应，但无症状或症状不明确 – 避免引起迷走亢进的活动和体位可有效预防的血管迷走神经晕厥
2013年ERHA-ESC心脏再同步化治疗指南
窦性心律患者心脏再同步化治疗建议
年龄、运动训练、心肺疾病的影响
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 窦房结功能不全永久起搏建议
• Ⅱa类 – 窦房结功能不全导致心率<40bpm，有典型的心动过缓 相关症状但无心动过缓的明确证据。 – 不明原因的晕厥，临床上发现或电生理检查诱发窦房 结功能异常
• Ⅱb类 – 清醒时心率<40bpm, 症状轻微的患者。 (以上适应症证据水平均为C级)
• Ⅰ类适应证
– 高度或三度AVB患者，伴随症状性心动过缓、心室功能不 良或低心排出量时（证据：C）
– 与年龄不相称的心动过缓导致相关症状的SND患者。心动 过缓定义随患者年龄和预期心率变化（证据：B）
– 预期不能恢复或持续时间至少7天的心脏手术后高度或三 度AVB患者（证据：B）
– 伴随宽QRS波逸搏心律、复杂室早或心室功能不良的先天 性三度AVB患者（证据：B）
心肌梗死急性期后患者的起搏治疗
• I类适应证 – ST段抬高心肌梗死后发生希氏束-浦肯野纤维系统内的伴 交替性束支传导阻滞的持续二度AVB，或希氏束-浦肯野 纤维系统内或之下发生的三度AVB患者（证据：B） – 房室结下短暂的高度或三度AVB患者，合并束支传导阻滞。 如果阻滞部位不明确，应行电生理检查（证据：B） – 持续的症状性二或三度AVB患者（证据：C）
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
4. NO-LBBB QRS120-150ms IIb HF伴EF«35% NYHA II III或急诊Ⅳ级充分药物
起疗搏 进治展治5.H疗F基，础QR上S<120ms
III
证据水平 A B B B B
I类适应证变化-欧洲
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议
• Ⅲ类适应证 – 无症状的一度AVB（证据：B） – 希氏束上，或不知道是位于希氏束内或以下的无症状 二度I型AVB患者（证据：C） – 很有希望恢复且复发可能性不大的AVB患者（如药物 中毒、Lyme病或一过性迷走神经张力增加，或无症 状的睡眠呼吸暂停综合征低氧血症期间发生者）（证 据：B）
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 窦房结功能不全永久起搏建议
• Ⅲ类 – 无症状的窦房结功能不全者。 – 有心动过缓的疑似症状、但在症状发作时被明确证实 无心动过缓的证据。 – 因非必需治疗药物导致的症状性心动过缓。
(以上适应症证据水平均为C级)
房室传导阻滞
传统分类分类和阻滞部位
起搏适应证分类EHRA-ESC
• I类: – 根据病情状况，有明确证据或专家们一致认为起搏治疗 对患者有益、有用或有效。
• II类: – 根据病情状况，起搏治疗给患者带来的益处和效果证据 不足或专家们的意见有分歧。 – IIa类: 证据/意见偏向有用/有效。 – IIb类: 证据/意见不能说明有用/有效。
Level C 专家的意见是建议的主要来源.
内容介绍
• A 常规适应证
– 窦房结功能不良（sinus node dysfunction，SND） – 成人获得性房室传导阻滞 – 慢性双束支和三分支阻滞 – 心肌梗死急性期后患者的起搏治疗 – 儿童、青少年和先天性心脏病（先心病）患者的起搏治疗
• B 非常规适应证