医保知识培训课件

二、持卡结算数据的维护及上传
关于做好医疗保险费用审核结算有关问题的通知 （京医保发[2007]年23号文）
一、总量管理数据统计口径
月度费用监控按入库口径统计 由于医保数据上传日期滞后于费用发生日期，为保证 月度监控数据的及时性和稳定性，每月对总量指标使 用情况和评价指标的动态监控按入库口径统计。 入库口径：即时结算费用按定点医疗机构数据上传入 库日期，手工报销按医保经办机构审核支付日期统计。 举例：2013年1月入库口径基金申报额包括即时结算上 传入库日期、手工报销费用审核支付日期为2013年1月1 日-1月31日内的医保基金申报额。
指标 = 基数 × （1 + 增速） =1030万元× （1 + 0.19） =1225.7万元
例： 若无拒付 基金申报额 = 1000万元，拒付0万元，其他核定指标未核减
拒付核定系数=1，增速 = 0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额 = 1000万元 × 1 + （1100万元-1000万元）×50% = 1050万元
各定点医疗机构总量额度指标 = 门诊指标+住院指标+其他门诊指标
三、指标确定——基数 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
三、指标确定——基数
2013年
与核定指标相关 （也叫管理指标）
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额
2012年
与指标完成 情况相关
门诊基数核定指标：拒付额、次均费用、人次人头比、 药占比、指标完成情况
内”、“社区卫生站”归为综合类 专科医院进一步细分为精神病、妇幼、口腔等类型 对具有专科特色的综合类医院按专业特点分为老年
病、精神病特长、心血管特长等类型
二、指标确定方法
指标由基数和增速计算生成： 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
门诊指标 = 门诊基数 ×（ 1 + 门诊增速 ） 住院指标 = 住院基数 ×（ 1 + 住院增速 ） 其他门诊指标 = 其他门诊基数 ×（1 + 其他门诊增速）
住院基数核定指标：拒付额、次均费用、重复住院率、 药占比、指标完成情况、日均费用（精神病专科医院）
其他门诊基数核定指标：拒付额、人均费用、次均费用
四、指标确定——增速 指标 = 基数 ×（ 1 + 增速 ）
四、指标确定——增速
总体增速：根据指标预算总额和基数总额确定
四、指标确定——增速
各级增速：门诊向二级及以下医院倾斜，住院向三级医院倾斜，促进分 级诊疗制度的形成。
指标 = 基数 × （1 + 增速） = 1050 万元× （1 + 0.19） =1249.5万元 差额 = 1249.5万元 – 1225.7万元= 23.8万元
该医院因20万元的拒付，在第二年将损失23.8万元指标额度。
五、指标确定——补充说明
单病种、定额、DRGs等付费方式按结算标准纳入总 额。
2013年总量管理核算体系介绍
第一部分 实施范围
一、定点医疗机构范围
全区共计240家定 点医疗机构纳入
总量管理
二、医疗费用范围
第二部分 指标确定
一、指标确定原则
按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则， 确定海淀区总量管理指标。
我区按照全市统一要求，结合本区实际情况，制定 了我区2013年总量管理指标核算方案。
二、指标确定方法
数据均由市医保提供。
以2012年各定点医疗机构或总量管理指标和实际执 行情况为基础；
门诊、住院、其他门诊分别确定； 横比（同级同类）、纵比（历史数据）相结合；
其他门诊：门诊特殊病、急诊 留观、急诊抢救死亡、家庭病 床、计划生育门诊
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医院级别与类型
同级同类
以医保审核结算系统中医院等级和医院类型为基础 医院等级分为三级、二级、一级、未评级 医院类型分为综合、中医、专科，原类型中的“对
二、持卡结算数据的维护及上传
门（急）诊人次采集标准及维护要求 普通门（急）诊人次以《北京市基本医疗保险信息系 统门诊实时结算HIS改造接口规范》规定的“医疗类型” 为“挂号交易”的交易数量为计算依据。 挂一次号，数量计为1，退一次号，数量计为-1； 未收取挂号诊疗费的，应产生一条数量为1，金额为0 的挂号交易。
医院，增速再次进行核减。 ➢ 根据其2012年指标完成情况，分档次对增速进行核减。
基数 = 基金申报额 × 核定系数 + 基数核增额
例： 基金申报额 = 1000万元，拒付20万元，拒付核定系数=0.98 其他核定指标未核减，增速0.19，上一年指标1100万元
基数 = 基金申报额 × A1A2A3A4 + 基数核增额 = 1000万元 × 0.98 + （1100万元-1000万元）×50% = 1030万元
存在以下行为，对当年“结余留用”额度和下一年 总额预付指标均相应核减： 拒收、推诿病人； 通过分解服务次数等手段，虚报服务量； 降低服务数量和质量； 其他违反卫生、医政、医保相关规定的行为。 此次指标确定本着2013年指标不低于2012年指标的 原则进行。
第三部分 数据口径
总额预付和总量管理工作的全面开展对我市医疗保 险信息系统数据采集和维护管理等有关工作提出更
合计 门诊 住院
总体增速 15% 16% 15%
一级增速 19% 19% 10%
四、指标确定——增速
➢ 以同级总体增速为基础，确定各定点医疗机构增速 ➢ 拒付率（基金拒付额占基金审支额的比重）大于1%的，按
超出的百分点核减增速 ➢ 对于存在违规行为的被区县约谈医院，对增速进行核减。 ➢ 对违规情况严重，被给予过市级通报批评和黄牌警示的
高要求，需要我们在工作中加以重视，确保统计分 析和日常监控工作得到更加及时和准确的数据支撑。
总量管理数据统计口径 持卡结算数据的维护及上传 手工报销数据的维护和录入
一、总量管理数据统计口径
年初预算按发生口径统计 发生口径：即时结算门（急）诊按费用发生日期，
住院、急诊留观按出院日期，手工报销按医保经办 机构费用审核支付日期统计。 举例：以2013年1月发生口径医保基金申报额包括即 时计算门诊发生日期、住院患者出院日期、手工报 销费用审核支付日期在2013年1月1日-1月31日内的医 保基金申报额。