Ulthera极线音波拉皮治疗知情同意书

江苏施尔美整形美容医院
编号：
Ulthera极限音波拉皮治疗知情同意书
就诊日期：病历卡号：
姓名：性别：年龄：
通讯地址：电话：
疾病名称：疾病部位：
治疗名称：
即往本病治疗史：
治疗项目：
Ulthera极限音波拉皮是目前世界上先进的非手术、非侵入、无创伤，无需恢复期，治疗时间短，见效迅速，安全可靠的美容治疗技术，现交有关情况告如下：
1.本仪器可用于皮肤紧致、提升、收缩毛孔，治疗后可使皮肤光滑细腻、弹性、有光泽。

2.孕妇，有严重心脏等重要器官疾病者，有特殊遗传体质者，治疗区有急性感染者，有
皮肤病恶性肿瘤者，在一个月内注射过肉毒素者，对治疗效果有不现实期望者，均不建议使用本设备治疗。

3.治疗过程中，可有温热、麻刺、局部潮红，轻微肿胀等反应，通常时间短暂，不需处
理可自行消退。

4.治疗时须将贴身金属物取下。

5.由于存在个体差异，因此效果可有差异。

如有疑问及时与我科联系。

6.极限音波拉皮治疗时可能有不同程度的疼痛。

为了减轻疼痛，可采用麻药，极少数人
可能出现皮肤刺激或过敏。

7.补充内容：
Ulthera极限音波拉皮术后须知：
1.加强防晒仍可以外出活动，建议使用SPF30~50以上的防晒霜，外出请2~3小时补擦一次，也可以再用伞、帽子等物理性防晒，做更好的防护。

2.1个月内避免过度日晒，1周内禁食辛辣刺激食物，1周内禁用含美白成分的保养品，1周内避免泡温泉蒸桑拿等热疗。

3.治疗后请保持治疗部位皮肤清洁，加强治疗部位的补水保湿。

4.两周内治疗部位禁止做去角质果酸换肤等刺激性皮肤护理治疗。

您有选择同意或拒绝已拟定的诊疗方案的权力，您的意见将会得到尊重，但一旦您接受该治疗方案，就表明您已清楚所作决定可能引起的结果。

治疗前后均需照相，照片作为法定病历资料由医院保存和处理。

作为就医者（亲属/监护人）我已仔细阅读，并理解上述的各项告知内容，医师亦向我作了充分的说明和解释，对贵院拟定的治疗方案，我已充分知情，本人同意接受Ulthera极限音波拉皮治疗，并愿意承担由此而产生的全部合理治疗风险。

就医者（签字）：
亲属/监护人（签字）：关系：
医师签字：
签字日期：年月日。