惊恐发作的临床表现

惊恐发作的临床表现

(1)在没有客观危险的环境下发作，或发作无明显而固定的诱因，以致发作不可预测。

(2)两次发作的间歇期，除了害怕再发作外，没有其他明显症状。

(3)发作的典型表现常是病人在日常活动中，突然出现强烈恐惧，好像即将要死去（濒死感）或即将失去理智（失控感），使病人难以忍受。同时病人感到心悸，好像心脏要从口腔跳出来，有胸闷、胸痛、气急、喉头堵塞窒息感，因此惊叫、呼救或跑出室外。有的伴有显著植物神经症状，如过度换气、头晕、多汗、面部潮红或苍白、震颤、手脚麻木、胃肠道不适等，也可有人格解体、现实解体等痛苦体验。

(4)发作突然，10分钟内达到高峰，一般不超过1小时。发作时意识清晰，事后能回忆发作的经过。此种发作虽历时较短暂，一般5～10分钟，很少超过1小时即可自行缓解仍如常人，但不久又可突然再发。病人发作频繁，1个月内至少有3次，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑常持续1个月以上。

(5)发作并不局限于任何特定的情况或某一类环境（不可预测性），大多数病人在间歇期因担心再次发病而紧张不安，并可出现一些植物神经活动亢进症状，称为预期性焦虑。在发作间歇期，多数病人因担心发作时得不到帮助，因此主动回避一些活动，如不愿单独出门、不愿到人多的场所、不愿乘车旅行等，或出门时要他人陪同（此时并有广场恐惧症）。惊恐发作病人也可并有抑郁症状，有的有自杀倾向，需注意防范。

(6)惊恐发作作为继发症状（惊恐发作综合征），可见于多种不同的精神障碍，如恐惧症、抑郁症等，并且需要与某些躯体疾病，如癫痫、心脏病发作等鉴别。

2.广泛性焦虑的临床表现

(1)以缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆和紧张不安（自由浮动性焦虑），或对现实生活中的某些问题过分担心或烦恼（过分担心的期待）为特征。有显著的自主神经症状、肌肉紧张和运动性不安，病人难以忍受又无法解脱。起病缓慢常无明显诱因。

(2)病人常处于心烦意乱，怕有祸事降临的恐慌预感之中。

(3)常伴有植物神经症状，如心慌、心跳加速、胸闷、气急、头晕、多汗、面部潮红或苍白、口干、吞咽梗阻感、胃部不适、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、尿频等植物性焦虑。有的病人表现为易惊吓，对外界刺激易出现惊跳反应，注意集中困难，难以入睡、容易惊醒、易激惹等过分警觉表现。有的可出现阳痿、早泄、月经紊乱和性欲缺乏等性功能障碍。

(4)运动性不安：表现搓手顿足、紧张不安、来回走动、不能静坐，称焦虑的运动性表现。

3.病程与预后

广泛性焦虑症起病缓慢，常无明显的诱因，病程可迁延数年。惊恐发作多起病突然，但并非由重大事件刺激而引起发病，病程呈间歇发作，发作间期精神状态正常。对焦虑症病人追踪统计，有1/3的病人病程在半年到2年，2/3的病人在2年以上，41%～59%的病人痊愈或好转，少数病人预后欠佳；女性、年轻、病程短而病前性格良好者预后较好，反之预后不良。病史中有晕厥、激动、人格解体等癔症性格倾向，且有轻生念头者预后欠佳。需注意的是焦虑症病人的自杀死亡率近似抑郁症。

三、CCMD-3的相关讨论

CCMD-3所指的惊恐障碍以惊恐发作为主要症状，是焦虑症的亚型。各种躯体疾病或精神障碍的惊恐发作症状，确切地应称作惊恐发作综合征。可能出现惊恐发作的躯体疾病和精神障碍主要有：其他神经症，如恐惧症、OCD；重性精神病，如分裂症、抑郁症；躯体疾病，如二尖瓣脱垂、低血糖、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进、急性心肌梗塞等，在惊恐发作时应作有关检查，如超声心动图、B超、心电图、血糖、尿或血儿茶酚胺及其代谢产物测定、甲状腺功能试验，以资鉴别；药物所致，如咖啡因、苯丙胺等；撤药反应，如巴比妥酸盐戒断反应，服药史有助于诊断。

广泛性焦虑障碍的基本特征为泛化和持续的焦虑，并非局限于任何特定的外部环境。常见的症状为总是感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。病人常诉述自己或亲人很快会得病或灾难临头。女性多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。诊断需注意符合病程标准。CCMD-3规定，一次发作中病人必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状。

关于混合性焦虑和抑郁障碍，应注意Burker(1990)将合病这一概念概括为在某一段时间内同一病人患两种以上疾病的现象。但在临床研究中许多学者把症状的重叠或综合征的重叠也当作合病。例如早在1934年，Lewis就提出过焦虑和抑郁两组症状之间的连续性，认为焦虑症状从整体上或部分上是抑郁的一部分。而后来的一系列研究表明，抑郁与焦虑应清楚地区分开来。目前，抑郁障碍和焦虑障碍被分为两类独立的精神障碍。尽管如此，两组症状之间的连续性问题从未被遗忘，因为临床上确实存在着相当多的中间病人，这些病人同时或先后患有符合诊断标准的抑郁障碍与焦虑障碍，或者有尚未达到诊断标准的阈下症状或阈下综合征，有人也将其称为合病(comorbidity)。由于对于合病概念的不同理解，导致了许多研究结果不一致。同样，焦虑和抑郁合病的研究也是如此。

在神经症的症状中，混合情况很常见（最常见的形式是抑郁和焦虑并存），尤其是在基层保健机构诊治的不太严重的病人中常见。ICD-10指出：尽管应尽力确定究竟什么是占优势的综合征，但有时依然对某些混合性的抑郁和焦虑很难作出决定，故ICD-10为这些混合性情况提供了一个类别，即混合性焦虑和抑郁障碍［F41.2］。但ICD-10进一步指出：如果同时存在焦虑和抑郁症状，只是两组症状均不足以符合焦虑症或抑郁症的相应诊断时，才采用这一混合性类别。我们认为，若是严重的焦虑伴以程度较轻的抑郁，则不应诊断本类别。若抑郁和焦虑综合征均存在，应优先考虑抑郁的相关诊断。

同时应指出，ICD-10规定F41.3其他混合性焦虑障碍适用于符合广泛性焦虑障碍的诊断标准，同时有某些其他障碍的突出症状，但又不完全符合其诊断标准的情况。最常见的有强迫性障碍、解离性障碍、躯体形式障碍、疑病性障碍等。CCMD-3与此不同，规定这时仍应诊断焦虑症，因为后者不是主导的临床相，如果病情转化同时符合焦虑症和上述障碍的诊断标准时，应优先考虑OCD、癔症、躯体形式障碍、疑病症等的诊断。