按病种付费管理办法

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XXX人民医院单病种定额付费管理办法

XXX人民医院单病种定额付费管理办法（试行）为了积极推行单病种定额付费模式(即基金支付、个人负担双定额，病人只承担自负的部分费用），规范诊疗行为，有效控制医疗费用,确保患者最大限度得到实惠。

根据榆林市人民政府办公室印发《榆林市新型农村合作医疗60种疾病按病种付费定额标准（2011版)》(榆政办发〈2011〉58号）文件精神及职工居民医保相关规定，结合我院实际，制定本管理办法。

一、属于按病种定额付费管理的病例，其门诊检查、用药等费用均包含在定额标准之内。

二、属于单病种的病例,若患者或其家属要求使用超标的床位、超范围药品、特殊材料、特需服务项目等费用，经患者及家属同意并签字后费用自理，但自费药品费用不得超过药品费用的10%。

三、属于产科免费住院分娩的病人，要严格执行服务包确定的服务内容，不得将免费服务包中的项目转为产妇自费项目；剖宫产率应小于20％,产科严重并发症及发生危重孕产妇抢救的比例应小于10%，同时严禁将正常产划为异常产。

四、医院每月单病种人数要大于本院住院参保患者总数的20％。

医生要严格掌握“单病种定额付费”的适应病种，在患者住院治疗期间,因病情变化出现其它合并症，需进一步诊疗时，应及时向医院合疗科、医保科提出申请，经审核认定后，可按非单病种管理制度执行。

但申请病例数不得高于该病种本月住院人数的15％，且治疗合并症所产生的费用不得超过该病种定额付费标准的20％。

五、单病种病例患者应使用医院规定的抗菌药物：青霉素（0。

51)、氨苄西林钠（0。

72)、头孢唑啉钠（1。

13）、头孢曲松钠（2。

24）、氧氟沙星注射液（3.45）、庆大霉素注射液（0.29）、甲硝唑注射液（2。

30）等。

六、单病种病例手术室费用是指手术在一小时内完成，如手术时间超过一小时，每延长一小时另加麻醉费50元,药费70元;如手术部位是双侧或全麻，手术室费用按规定百分率加费；骨科内固定取出术如使用C型臂另加费用120元.六、对适用于单病种定额付费的病例，在保证医疗质量的前提下，必须严格执行“四合理”原则,即合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

天津市基本医疗保险按病种付费管理办法详解

天津市基本医疗保险按病种付费管理办法详解★按病种付费的病种范围如何确定？答：按病种付费的病种通过遴选与自主申报相结合的方式产生。

市人力社保部门依据参保人员发病情况，遴选临床路径明确、技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，建立推荐实施病种目录。

市卫生计生行政部门认定适于在日间病房开展的病种，以及定点医疗机构自行申报的其他病种，符合医疗保险按病种付费实施条件的，纳入病种目录管理。

★按病种付费的标准如何确定？答：病种付费标准是医保基金和参保人员向医疗机构付费的预定标准，同级别医疗机构相同病种执行统一的付费标准。

其中，三级医疗机构的病种付费标准通过医疗机构申报和专家论证相结合的方式确定；一、二级医疗机构的病种付费标准参照三级医疗机构标准下调一定比例后确定。

★开展按病种付费的定点医疗机构须具备什么条件？答：医保管理规范，以往三年内没有违规行为；基础管理扎实，诊疗服务规范，信息化程度较高；服务能力较强，病种收治例数具备一定规模。

申请日间病房诊疗服务按病种付费的定点医疗机构，应当符合卫生计生行政部门关于开展日间病房诊疗服务的相关要求。

★按病种结算的医疗费用包含哪些？答：主要包含病种一次住院或日间病房诊疗过程中，所涉及的药品费、检查费、护理费、治疗费、手术费、材料费、床位费等医疗费用，以及院内、院外的会诊费用，医疗机构要求或推荐患者外购的药品、材料等费用。

超出医保支付标准的床位费用，以及临床用血互助金等费用，按规定由患者个人承担，不纳入按病种付费结算范围。

★按病种付费结算的医疗费用医保和参保人员如何分担？答：应由参保人员个人负担部分，以实际发生医疗费用、病种付费标准两者较低值为结算依据，按照我市医保住院报销有关规定计算。

其中，日间病房的病种费用，不设起付标准。

参保人员个人负担部分以外，与病种付费标准差额部分，由基本医保统筹基金支付。

参保人员个人负担部分，按规定享受各类补充保险（包括城乡居民大病保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助、优抚对象医疗补助、残疾军人医疗补助等）待遇。

医院单病种收费管理制度

一、制度背景随着我国医疗体制改革的不断深化，为提高医疗服务质量，降低患者就医成本，推动医疗行业健康发展，我院根据国家及地方相关政策，结合我院实际情况，制定本制度。

二、制度目的1. 规范我院医疗收费行为，确保收费公开、透明、合理；2. 优化医疗资源配置，提高医疗服务效率；3. 降低患者就医成本，减轻患者经济负担；4. 促进医疗行业健康发展。

三、制度内容1. 收费范围我院对以下病种实行单病种收费管理：（1）常见病、多发病；（2）重大疾病、罕见病；（3）具有明确诊疗路径和疗效标准的疾病；（4）其他需要实行单病种收费的疾病。

2. 收费标准（1）收费标准以国家、省、市相关部门发布的收费标准为依据，结合我院实际情况进行适当调整；（2）收费标准包括患者住院期间所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、检查检验、护理以及床位、药品、医用耗材等各项费用；（3）收费标准一经确定，不得随意调整。

3. 收费流程（1）患者入院后，医护人员根据患者病情确定适用单病种；（2）医院将单病种收费项目、收费标准等信息告知患者，并由患者签字确认；（3）患者出院时，医院按照收费标准收取费用。

4. 监督管理（1）医院设立收费监督小组，负责对收费工作进行监督；（2）患者有权查询、监督收费情况，对不合理收费有权提出投诉；（3）医院对投诉进行调查处理，确保患者合法权益。

四、制度执行1. 各科室、部门应严格按照本制度执行，不得擅自调整收费标准；2. 医院定期对单病种收费情况进行检查，确保收费规范；3. 对违反本制度的行为，医院将依法依规进行处理。

五、附则1. 本制度自发布之日起施行；2. 本制度由医院医务科负责解释。

通过实施单病种收费管理制度，我院将努力提高医疗服务质量，降低患者就医成本，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

辽源市人民政府关于印发辽源市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法的通知

辽源市人民政府关于印发辽源市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法的通知文章属性•【制定机关】辽源市人民政府•【公布日期】2023.08.17•【字号】•【施行日期】2023.08.17•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文辽源市人民政府关于印发辽源市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法的通知各县、区人民政府，辽源高新技术产业开发区管委会，市政府各委、办、局，各直属机构，驻市各中省直单位：现将《辽源市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

辽源市人民政府2023年8月17日目录第一章总则第二章预算管理第三章DIP病种分组、分值及系数管理第四章年终清算第五章监督管理第六章附则辽源市基本医疗保险按病种分值付费（DIP）实施办法第一章总则第一条为落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，保障社会医疗保险参保人的合法权益，维护社会医疗保险基金安全，促进社会保险制度可持续发展，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）和《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）精神，结合我市实际，制定《辽源市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）实施办法》（以下简称《实施办法》）。

第二条本《实施办法》所称“按病种分值付费（DIP）”，是利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，基于“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案和医保结算清单数据进行客观聚类，形成病组，对各病组测定分值，再依据医保基金预算计算点值，用病种分值和点值形成支付标准，对DIP病组实现标准化支付，不再按医疗服务项目费用支付。

国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知

国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2021.05.20•【文号】医保办发〔2021〕27号•【施行日期】2021.05.20•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育其他规定正文国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知医保办发〔2021〕27号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：现将《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。

国家医疗保障局办公室2021年5月20日按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，深化医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，积极稳妥推进区域点数法总额预算和按病种分值付费，规范按病种分值付费（DIP）的经办管理工作，制定本规程。

第一章总则第一条 DIP是深化医保支付方式改革的重要组成部分，是符合中国国情的一种原创付费方式。

DIP以大数据为支撑，把点数法和区域总额预算相结合，引导医疗卫生资源合理配置，体现医务人员劳务价值，保障参保人员基本医疗需求，推进医保基金平稳高效运行。

第二条医疗保障经办机构（以下简称经办机构）按照国家医疗保障政策要求，积极推进DIP经办管理服务工作，做好协议管理，开展数据采集和信息化建设，建立区域总额预算管理，制定分值等指标，开展审核结算、考核评价、稽核检查，做好协商谈判及争议处理等经办管理工作。

同时，建立激励约束和风险分担机制，激励定点医疗机构建立健全与DIP相适应的内部管理机制，合理控制医疗费用，提高医疗服务质量，有序推进与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。

第三条省级经办机构要切实落实指导和组织责任，指导统筹地区制定适合本统筹地区的DIP经办管理规程、扎实推进规程落实，并对经办运行情况进行监测评估。

医院按病种付费管理办法

医院按病种付费管理办法
为进一步完善按病种付费管理制度
1、各临床科室应根据本科室专业特点
2、按病种付费是指患者从确诊入院
验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料
部分由医院负担。

3、对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例
额2倍以上2倍整“特殊病例”2倍以上
50%
须控制在医院年度内收治的该病种病例总数的5%以内。

4、各病种价格中血液、血制品和组织器官移植的供体均属“除外内容”
5、纳入按病
执行病种价格时质量。

实行首诊负责制、不得避重就轻、推诿病人，不得分解住院次数不得变相收取其他费用。

实
者出具“一日清单”
告住院处或医教科组织按病种付费质量控制小组进行分析评价，根据实际情况选择退出按病种付费管理程序。

6
正确引导，使患者准确理解实行按病种付费管理的意义是为了有效缓
患者医疗费用但决不降低医疗服务质量。

7
8
9、各科室医护人员要认真履行各自的工作职责。

10、医院成立按病种付费领导小组和质量控制小组。

（1）
2）按病种付费质量控制小组负责对按病种付费工作进行评价
的顺利实施。

11、各科室应成立相应组织并建立完善的质量控制体系和相关规章
12、各科室要建立按病种付费登记制度。

13
科室将给予严肃处理。

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医院DIP付费管理制度

医院DIP付费管理制度
一、建立健全医院按病种分值付费(DIP)管理体系，在领导小组的带领下开展工作，负责全院的DIP付费工作的领导、组织和决策。

二、全院员工要积极参加DIP管理知识学习、培训，认真落实DIP相关的政策及管理制度。

当政策有变化更新时，由DIP领导小组组织进行培训，将政策规定及时传达到各个科室，并督促贯彻落实。

三、严格按照《**市基本医疗保险按病种分值付费实施办法》及基金监管条例，遵循合理检查、合理用药、合理诊疗原则，严格遵守首诊负责制，严格掌握入院指征。

杜绝分解住院、挂床住院、人为升级诊断、高套病种、降低入院指征等违规行为的发生。

四、各职能部门根据医院制定的DIP管理工作计划开展工作，细化本部门涉及DIP付费的相关考评指标及奖惩标准、并落实考核，定期总结并向领导小组汇报。

五、各相关部门每季度进行联合检查，督促科室贯彻落实**市DIP各项政策。

对存在问题进行反馈、通报、督导整改。

六、DIP领导小组办公室积极收集各部门、科室关于DIP
付费实施中的问题、建议，并向上级相关部门反馈、争取政策支持。

七、各临床科室积极分析DIP反馈数据并进行核查，及时提交调整病种入组的相关资料与配合申诉工作。

基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则

基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费实施细则为切实保障基本医疗保险参保人的医疗权益，引导医疗资源合理配置，规范医疗行为、控制成本，控制医疗费用不合理增长，促使我市医保基金支付分配更为科学合理，根据《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50 号）、《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54 号）、《地级市DIP 支付方式改革三年行动实施方案》（湛医保发〔2022〕号）等文件的有关要求和规定，在基本医疗保险基金统筹支出总额预算的基础上，结合我市实际情况，制定我市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施细则。

一、适用范围地级市基本医疗保险参保人(含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人，以下简称参保人)在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构住院发生的医疗费用。

本市统筹区内所有提供医疗保险住院医疗服务的定点医疗机构均纳入按病种分值付费（DIP）实施范围，自2023年1月1日起的相关住院医疗费用实施按病种分值付费（DIP）。

职工生育保险住院医疗费用纳入按病种分值付费（DIP）自2024年1月1日起开始- 1 -实施。

二、实施原则按病种分值付费（DIP）是指在总额预算机制下，根据基本医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值下计算分值的点值，医保部门基于病种分值和分值点值形成支付标准（区域点数法总额预算和按病种分值付费，简称按病种分值付费（DIP））。

按病种分值付费（DIP）遵循“总额预算、病种赋值、月预结算、年终清算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额按各定点医疗机构年度病种分值点数总和进行分配结算。

医院按病种付费管理办法

医院按病种付费管理办法医院按病种付费管理办法，是指根据病种结算医疗费用的一种管理方式。

这种方式主要是为了解决医疗资源分配不均的问题，提高医疗服务的质量和效率。

医疗资源的分配不均，是指不同地区和医疗机构之间资源分配的差异。

有些地区和医疗机构拥有更好的医疗资源，而有些地区和医疗机构的医疗资源却非常紧缺。

这种势不均衡的分配会导致医疗服务质量不尽如人意，疾病治愈率较低等问题。

医院按病种付费管理办法，能够使医疗资源更加合理地分配。

通过按病种分类，可以将医疗资源更好地匹配到不同的医疗机构中，使得医院能够更加高效地发挥自己的作用，同时也能有效控制医疗费用。

那么，具体来说，医院按病种付费管理办法是如何实现的呢？首先，按病种分类。

根据国家规定的病种分类标准，将医疗费用按不同的病种进行分类。

这使得医疗机构能够更好地了解自己所承担的医疗责任，从而能够更好地针对性地开展医疗服务。

其次，制定合理的费用标准。

根据不同病种的不同特征和治疗难度，制定不同的收费标准。

这样，即可保证医疗机构的收入，又能合理控制医疗费用的总体支出。

最后，建立医疗费用结算体系。

医院按病种付费管理办法的核心就是病种结算，因此需要建立完善的结算体系，将医疗服务提供者和医疗消费者之间的付款、结算等工作都纳入其中。

那么，这种医疗管理模式有哪些优势呢？首先，它能够提高医疗服务的质量和效率。

通过能够更加合理地分配医疗资源，医院按病种付费管理办法能够促进医疗机构之间的充分竞争，推动医疗服务的优化与演进。

因此，能够提高医生的工作积极性，提高医疗服务效率，提高疾病治愈率。

其次，它能够节约医疗支出。

针对不同的病种制定不同的费用标准，能够有效控制医疗服务的总体支出。

这对于我国来说特别重要，因为我国医疗服务的需求十分巨大，医疗费用也越来越高昂，通过这种管理模式来降低医疗费用对于提高医疗服务普及率具有非常大的作用。

第三，它能够提高医疗保障的公平性。

医院按病种付费管理办法可以将医疗资源更好地分配到不同地区和医疗机构中，这样可以避免因医疗资源不均衡导致医疗服务质量不同。

国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费(DIP)医疗保障经办管理规程(试行)的通知

国家医疗保障局办公室关于印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）的通知根据我国医疗保障体系的目标，为了进一步完善医疗保障经办管理体系，提高医疗保障服务的公平性、可及性和效率性，我国国家医疗保障局办公室决定印发按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行），以配合病种分值付费政策的落地执行。

病种分值付费（DIP）是一种按病种进行支付的医疗保障付费方式，通过将不同病种的医疗费用转化为统一的病种分值进行支付，实现了医疗费用的公平化和透明化。

为了确保此付费方式的顺利进行，根据我国的医疗保障政策和法规，制定了此次的医疗保障经办管理规程。

此次规程的主要内容包括：一是明确了按病种分值付费的基本原则和流程。

规程指明了参保人员的权益，要求医疗保障经办机构必须按照病种分值付费政策进行统一的付费，并保证参保人员的医疗费用得到及时报销。

二是规定了病种分值的确定和调整方法。

规程确定了病种分值的计算方法和标准，并提供了确定病种分值的具体流程和机制，以保证其科学性和公正性。

三是规定了医疗保障经办的监督管理机制和责任分工。

规程明确了医疗保障经办机构的职责和义务，以及监督管理机制的建立和运行方式，以确保医疗保障经办工作的稳定和顺利进行。

此次规程的实施将对我国的医疗保障体系产生积极的影响。

通过按病种分值付费的方式，将医疗保障付费与治疗效果挂钩，促使医疗机构提高服务质量，提高患者就医满意度。

同时，此种方式还能促进医疗资源的合理分配，避免资源浪费和滥用的现象发生，提高医疗保障的可持续性。

此外，规程的实施也将有利于推动医疗保障经办机构的信息化建设，提高管理效率和数据统计的准确性。

希望各地医疗保障经办机构能够结合自身实际情况，积极配合规程的实施，确保此项政策的有效执行，为广大参保人员提供优质的医疗保障服务。

国家医疗保障局办公室将继续关注和监测医疗保障经办工作的进展情况，及时总结经验，改进政策措施，进一步提高医疗保障服务的水平和效果。

国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知

国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知文章属性•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2024.07.17•【文号】医保办发〔2024〕9号•【施行日期】2024.07.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知医保办发〔2024〕9号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局：为贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，持续深化医保支付方式改革，不断优化医保付费技术标准，国家医保局组织专家研究制订了按病组（DRG）付费分组方案2.0版和按病种分值（DIP）付费病种库2.0版（以下合并简称为“2.0版分组”）。

现印发给你们，并就做好分组应用及支付方式改革相关工作通知如下。

一、做好2.0版分组落地执行工作（一）加快推进2.0版分组落地。

各地要高度重视2.0版分组落地使用工作，充分认识2.0版分组对于加强医保支付管理，提高医保基金结算水平，推动支付方式改革纵深发展的重要意义。

原则上，2024年新开展DRG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。

（二）结合实际调整本地分组。

在坚持DRG核心分组（ADRG）全国一致，DIP 病种库分组规则全国一致的基础上，各地可按照国家制定的技术规范，结合实际调整确定本地DRG细分组（DRGs）和DIP病种库，也可直接使用2.0版分组。

及时做好医保信息平台支付方式管理子系统DRG/DIP相关功能模块本地参数配置和落地应用，确保新版分组嵌入后，能够顺利实现分组、结算、清算等工作，不影响医保业务正常开展。

同时，要加强与医疗机构的协同，及时维护医保业务信息编码、上传医保结算清单，确保数据真实、完整、准确。

双鸭山市人民政府办公室关于印发双鸭山市基本医疗保险按病种付费结算管理办法的通知

双鸭山市人民政府办公室关于印发双鸭山市基本医疗保险按病种付费结算管理办法的通知文章属性•【制定机关】双鸭山市人民政府办公室•【公布日期】2020.01.16•【字号】双政办规〔2020〕1号•【施行日期】2020.01.16•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文双鸭山市人民政府办公室关于印发双鸭山市基本医疗保险按病种付费结算管理办法的通知双政办规〔2020〕1号各县（区）人民政府，市政府直属有关单位：《双鸭山市基本医疗保险按病种付费结算管理办法》已经2019年第11次市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

双鸭山市人民政府办公室2020年1月16日双鸭山市基本医疗保险按病种付费结算管理办法第一章总则第一条为进一步深化基本医疗保险付费方式改革，充分发挥医保基金使用效应，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）《关于印发推进按病种收付费改革工作实施方案的通知》（黑价联〔2017〕45号）《关于在哈中省直公立医院实施按病种收付费等有关问题的通知》（黑价联〔2017〕55号）规定，结合我市实际情况，制定本管理办法。

第二条按病种结算是指对一些病程相对单一且需要住院治疗的病种，在患者确认入院后，根据标准化的临床路径实施规范化治疗并治愈或好转出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式。

第三条按病种付费结算遵照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按定额标准规定的结算方式对定点医疗机构发生的医疗费用进行结算。

第二章实施范围第四条纳入按病种结算管理的病种是指疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且稳定的常见病、多发病。

按病种付费管理方法

医院按病种付费管理办法为进一步完善按病种付费管理制度贯彻落实省、市有关医药卫生体制改革的精神规范医疗服务行为缓解看病难、看病贵问题有效控制医药费用的不合理增长減轻群众就医负担，结合我院实际现制订按病种付费管理办法。

一、各临床科室应根据本科室专业特点结合专业范围内的疾病严格执行卫生部制定的临床路径和住院流程，合理收治，合理诊疗，合理收费。

二、按病种付费是指患者从确诊入院按治疗临床路径最终达到临床疗效标准出院的整个治疗过程所发生的各类诊治费用包括检杳、治疗，护理以及床位等各种费用，按照病种收费标准，职工医保20%，居民医保30%。

三、按病种付费过程所发生的各类诊治费用包括检查、治疗，护理以及床位，材料等费用不受三目录限制，原则上不使用自费药物和进口材料，如一定要使用须经院部审批同意后方可使用。

四、凡遇病情符合按病种付费管理的患者接诊医务人员应积极宣传正确引导, 加强与患者的沟通与交流，严格履行告知乂务，使患者准确理解实行按病种付费管理的意义是为了有效缓解广大人民群众看病难、看病贵问题切实降低患者的医疗费用使病人看得起病、看的好病。

五、患者住院过程中医务人员应当严格掌握医疗常规认真执行临床路径和操作规程准确把握手术和出院标准及时安排患者手术或出院，杜绝并发症的发生降低医疗成本保证医疗效果提高医疗质量。

六、各科室建立按病种付费登记制度,医护人员要认真履行各自的工作职责，建立完善的质量控制体系和相关规章制度与技术标准，认真开展分析、评价和总结工作，及时发现问题及时修正、完善保证按病种付费的工作七、如由于科室自身原因造成未标准结算，通过降低住院标准，放宽手术指征，分解住院，分解转移住院费用，额外收取与诊疗无关的费用造成的社保的扣款由科室自行承担。

八、完善按病种付费管理奖惩机制。

医院将采取每月考核的方式对所涉及的各部门、科室工作情況进行考核评价对积极开展工作成绩突出的部门、科室要给予奖励，对不按要求开展工作的，超出结算标准的科室将给予严肃处理。

医疗保险按病种分组付费实施方案

医疗保险按病种分组付费实施方案根据省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费指导方案（试行）的通知》（皖医保发〔2019〕37号）和《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号)有关要求，结合我市按病种分组付费工作实际，制定本方案。

一、实施范围各县（市）城乡居民医疗保险参保居民在协议医疗机构就医时，统一按照本次公布的病种及医保支付标准执行，有条件的县（市）可将城镇职工医疗保险参保人员一并纳入。

具体医疗机构由各县（市）医疗保障局确定。

市本级基本医疗保险继续实行总额控制下的按病种分值付费。

二、实施病种以省医保局公布的422个病种和我市既往已有病种为基础，结合我市各级医疗机构现有医疗技术水平，本次公布县域二级医疗机构病种为206个，县域一级及以下医疗机构病种为39个（详见附件）。

我市城乡居民医保参保居民在省属18家公立医疗机构就医时，按照省医保局《关于印发省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准（第一批）的通知》(皖医保发〔2019〕41号)执行。

三、支付办法（一）确定定额标准。

以市本级和各县（市、区）前期按病种分组付费定额标准为参考，以近年来各病种次均费用水平为主要依据，经征求各县（市、区）医疗保障局和各医疗机构意见后，确定各病种的定额标准。

（二）基金支付。

基金支付定额=定额标准×基金支付比例。

（三）个人负担。

个人自付费用=当次住院发生的实际医药费用×个人自付比例。

（四）医保基金支付定额与个人负担费用之和与当次实际费用间差额部分由医疗机构承担。

四、按病种分组付费进入与退出管理。

1.凡是符合按病种分组付费结算的，必须执行按病种分组结算。

但因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者的，退出按病种付费管理，按普通住院结算。

退出病例数严格控制在各医疗机构按病种分组付费病历总数1%以内。

医院按病种付费管理办法

医院按病种付费管理办法为进一步完善按病种付费管理制度赏彻落实中比、竹＞关医药卫生休制改革的精神规范医疗服务行为缓解看病难、看病贵问题有效控制医药费用的不合理增长减轻群众就医负担结合我院实际现制订按病种付费管理办法。

1、各临床科室应根据本科室专业特点翠合匸业范也内的疾病发牛. 情况以卫生部□经颁布的临床跻径为依据对崽者进行治疗。

2、按病种付费是指患者从确诊入院按泊疗临床路径报滇达列临床疗效标笊山院的整个治疗过秤所发生的各类诊治费用包括檢查、检验、治疗、手术、麻醉、住院、护理、用药、医疗材料除叽确规定的"除外內容：外等’患者按病种价格支付费用后治疗费用超出部分由医院负担。

3、对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行对当次住院医药费用超过定额2倍以上不含2倍整的“特殊病例” 其超过走额2倍以上部分$册川新农合堆金可按50%山卜给刖⑴迅补肘特殊病5T 须控制在医院年度内收治的该病种病例总数的5鸠内。

4、各病种价格中血液、血制品和组织器官移植的供体均属“除外内容”在规走的''除外内容-外不得冉向病人收取其它任何费川」涂外内容为药晶和特殊医用材料的其价格按照国家有关政策执行°5、纳入按病种付赍管理的摘人应夠合刃定的病种质量控呵标准:执行病种价格时恼认贞遵彳曲病种治疗临床路径确保矢疗质量。

实行首诊负责制、不得避重就轻、推诿病人，不得分解住院次数不得变相收取其他费用。

实行按孤种付费的揪J种不冉按顶冃计价不冉向戎者出具“一日清单”但松人探沿疗过秤和片现变斤的科点应*即报告住院处或医教科组织按病种付费质量控制小组进行分析评价，根据实际情况选择退出按病种付费管理程序。

6、凡遇病怙符合按病种付费管理的患打接诊医务人员应积极宜传正确引导，使患者准确理解实行按病种付费管理的意义是为了有效缓解广大人民群众看病难、看病贵问题切实降低患者的医疗费用使病人看得起病、看的好病。

医疗保险基金付费管理办法

医疗保险基金付费管理办法第一章总则第一条为了加强医疗保险基金管理，确保基金安全、有效使用，根据《中华人民共和国医疗保险条例》和国家有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称医疗保险基金付费管理，是指医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按照规定的付费方式和标准，对医疗保险基金（以下简称基金）支付范围内的医疗费用进行审核、结算和支付的行为。

第三条医疗保险基金付费管理应遵循公开、公平、公正、合理的原则，确保基金的安全、可持续运行，提高医疗服务质量和效率，减轻参保人员医疗负担。

第四条经办机构应依法履行职责，严格执行国家和地方的医疗保险政策，建立健全内部管理制度，提高基金付费管理水平和效率。

第二章付费方式第五条医疗保险付费方式包括总额控制、按病种付费、按项目付费等。

经办机构应根据基金预算、参保人员医疗需求和医疗服务提供情况，合理选择和运用付费方式。

第六条总额控制是指经办机构根据年度基金预算，对定点医疗机构（以下简称医疗机构）的医疗服务总量和费用进行控制。

医疗机构在总额控制范围内合理开展医疗服务，超出总额控制部分的费用由医疗机构承担。

第七条按病种付费是指将疾病按照一定的分类标准划分为不同的病种，制定每个病种的付费标准，根据医疗机构实际发生的病种及费用进行结算。

医疗机构应按照病种付费标准提供医疗服务，超出标准部分的费用由医疗机构承担。

第八条按项目付费是指根据医疗服务项目的性质、难度、技术含量和资源消耗等因素，制定每个项目的付费标准，根据医疗机构实际提供的项目及费用进行结算。

医疗机构应按照项目付费标准提供医疗服务，超出标准部分的费用由医疗机构承担。

第三章付费标准第九条经办机构应根据国家规定的医疗保险付费标准，结合本地实际情况，制定具体的付费标准。

付费标准应包括医疗服务项目的费用、病种付费标准、药品和医用耗材的使用费用等。

第十条付费标准应根据医疗费用变动、医疗技术进步、医疗服务需求变化等因素进行定期调整。

调整方案应报请医疗保险行政部门批准，并提前向社会公布。