留守儿童档案信息表
中小学校留守儿童档案登记表
学校：
填报人：
填报时间：2018年9月
姓名
性 别 出生年月
年级
班级
学习状况
父母务 工情况
父亲
母亲
姓名
务工时间、务工地点
联系电话/手机
姓名
实际监 护人情
况
与学生的关系
家庭地址
联系电话/手机
是否精
准扶贫 建档立
是否在 校寄宿
卡户
帮扶教师姓名
电话/ 手机
存在的
主要问 题和困
难
针对主
要问题
和困难
采取的 帮扶措
施、方
法、效
果
说明：本表作为各校建立留守儿童台账的样表，学校可根据实际调整登记内容。由学校存档。
9
留守儿童档案
学校名称： 填表时间：
留守儿童基本情况
姓 名 性别 出生年月 所在班级 是否住宿
家庭住址
留守儿童父母基本情况
父亲姓名 母亲姓名 务工城市 及单位 务工城市 及单位 联系电话 联系电话
委托监护人基本情况
姓名 与留守儿 童关系 性别 年龄 职业 联系电话
互助小组基本情况
姓名 互助学生 姓名 爱心教师 爱心家长 姓名 姓名 性别 性别 性别 姓名 年龄 年龄 性别 联系电话 联系电话 性别 姓名 性别
社会关爱情况
家访情况记载
家访时间 家访人员
家访情况 概述
家访时间家访人员来自家访情况 概述谈心情况记载
谈心时间 谈心主要 内容及效 果 谈心时间 谈心主要 内容及效 果 谈心人员 谈心人员
活动情况记载
活动时间 活动主要 内容及效 果 活动时间 活动主要 内容及效 果 参加人员 参加人员
教师帮扶体会
留守儿童(家庭经济困难学生)个人档案3
镇社会事务办意见
（盖章）
家庭收入情况
家庭人均年收入（元）。是否享受低保，①是，（元）；②否。是否享受孤儿补助，①是，（元）；②否。
贫困原因
家庭遭受自然灾害情况：家庭遭受突发意外事件：
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况：
家庭欠债情况：
其他情况：
在校表现
学校（盖章）
帮扶类别
帮扶人姓名
联系电话
村（居）委会意见
留守儿童（家庭经济困难学生）个人档案
学校班级
建档时间
姓名
性别
出生年月
（照片）
民族
家庭人口数
性格特征
身高
鞋码
单亲
①是②否
烈士子女
①是②否
家庭详细地址
父亲姓名
出生年月
联系电话
母亲姓名
出生年月
联系电话
父亲工作地址
母亲ห้องสมุดไป่ตู้作地址
所属类别
孤儿留守儿童③家庭经济困难学生④残疾学生
现监护人姓名
与被监护人关系
联系电话
留守儿童信息情况登记表excel模版下载
编号
项目名称
基础数据
留守未成年人个人基础信息
1 姓名
2 性别
3 出生日期
4 民族
5 身份证号
6 户口所在地
7 现住地
8 状态
9 就读学校
10 留守发生பைடு நூலகம்间
留守未成年人家庭信息
11 父母是否离异
12 父亲是否外县务工
13 母亲是否外县务工
14 父母一方是否死亡
备注
15 父母双方是否死亡
2.性别：男，女。 3.出生日期：在公安户籍部门正式登记注册、人事档案中记载的时 间日，年填4位数字、月填2位数字、日期填2位数字。如：“ 20110101”。 4.民族：如填汉、苗、白。
5.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。身份证件类型为Z其他以外的证件类型时，身份证件号必填。
6.户口所在地：公安户籍部门确认的学生户口所在行政区划，由用户进行下拉选择 7.现住址：留守未成年人现在居住的地址，具体到村庄、街区门牌 号。 8.状态：留守。
19.民族：如填汉、苗、白。
20.身份证件号：身份证件类型对应的证件号码。
21.联系电话：填写有效、常用联系电话。
25.填报单位：XX妇联。
27.填报人员：当地填报录入人员的姓名。
27.填报时间：根据实际填报时间填写。
12、13、15填写内容同11。
9.就读学校：读书的未成年人根据所就读的学校填写学校名。 10.留守发生时间：从留守发生时间开始填写，如2011年3月就填为 201103. 11.根据实际情况填写“是”或“否”。
14.根据实际情况填写“父”或“母”。 16.家庭成员或监护人姓名：在公安户籍管理部门正式登记注册、 人事档案中正式记载的中文姓名（包括外国人正式的汉字姓名）。 17.关系：家庭成员或监护人与学生之间的关系，父亲、母亲、祖 父母或外祖父母、兄弟姐妹、其他。 18.关系说明:关系选择为其他时，填写对关系的说明。
大山教学点(幼儿园)留守儿童信息采集表
大山教学点（幼儿园）留守儿童信息采集表
学生姓名：性别
J 民族
2
出生日期，
身份证号一户口所在地：
现居住地：残疾等级类别及等级
1
就学情况，J
祖父姓名：
1
出生日期，，祖母姓名：1
出生日期：
1
外祖父姓名：，出生日前：1
外祖母姓名:,出生日期：
1
父亲姓名：出生日期；
r
身份证
号:外出务工地点几时间：：
（个月）
每年回家次数：__________ 处每周通话次联系电话：
母亲姓名：,出生日期：,身份证号:卜出务工地点及时间：：---------- -（个月）
每年回家次数：__________ 次,每周通话次，联系电话：
监护人姓名：,性别：,身份证号：
________________________ ，监护人现居住地址
监护人与被监护人的关系：：，监护人联系电话：;
家庭经济情况:
打工收入（）,种养殖业（）,政府救助（）,亲朋好友（),
救助情况:
享受低保）,临时救助（）,医疗救助（),
住房救助）,其他帮助（）,暂无救助帮扶（), 经济帮扶）,监护落实（）,户籍落实（),
教育帮扶）,心理关爱（）0。
三年级留守儿童信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表
留守未成年人基本信息表。
留守儿童心理健康档案
年级班
年月日
出生年月日 健康状况
家庭住址
生理缺陷 个人病史
称 谓 姓 名 年龄 学历 职业
爱好与 特长
个性 特点 你对他(她)的爱慕水准
较 无 不 爱慕
爱慕 所谓 爱慕
是否独生子女
居住环境 好( ) 普通 ( ) 差 ( ) 家庭气氛 好( ) 普通 ( ) 差 ( ) 经济状况(年家庭经济收入金额)
父
母
寄住住址
兴趣与特长
班级
籍贯 姓名
民族
性别
血型
起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的爱慕水准
较不太不
喜欢普通
喜欢喜欢喜欢
很好较好普通较差很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
体育运动
干部情况
获奖情况
影响学生个人生活重大事件家庭成员死亡:
父母离异
与教师.同学关系紧张生活条件改变
影响生活的重大挫折:其它
：
：
：
年月日自时分始，时分结束。
：
：
年月日自时分始，时分结束。
年月日自时分始，时分结束。
：
年月日自时分始，时分结束。
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临港区坪上镇绣针河社区
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
孙伟华
母亲
于国苗
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
李乃增
临沂临港区坪上镇青年小学
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
于国苗
务农
临港区坪上镇绣针河社区
家庭基本情况：家庭收入属地等，父母常年在外打工，其子始终跟随爷爷生活，生活来源很差，需要社会的关爱和帮助。
姓名
性别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务Biblioteka 现居住地址联系电话家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
在校表现：在校学习很用功，能认真听讲，遵守纪律，团结同学，并且能助人为乐。
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
姓名
性别
出生年月
所在学校
及班级
家庭住址
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
泗水县留守儿童档案信息表
母亲
帮扶老师姓名
工作单位及职务
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
家庭基本情况：
在校表现：
附件：
留守儿童档案信息表
附件：
临港区留守儿童档案信息表
姓名
李昊
性别
男
出生年月
2003、11
所在学校
及班级
临沂临港区坪上镇青年小学
家庭住址
临港区坪上镇金龙河社区
家庭
成员
关系
姓名
现工作（务工）详细地址
联系电话
父亲
李先玉
江苏苏州市
母亲
王秀英
江苏苏州市
帮扶老师姓名
李乃增
联系电话
监护人姓名
职务
现居住地址
联系电话
李金贤
务农
坪上镇金龙河社区
家庭基本情况：家庭收入属地等，父母常年在外打工，其子始终跟随爷爷生活，生活来源很差，需要社会的关爱和帮助。
在校表现：在校学习很用功，能认真听讲，遵守纪律，团结同学，并且能助人为乐。
附件：
临港区留守儿童档案信息表
姓名
孙雯
性别
女
出生年月
2004、5
所在学校
及班级
临沂临港区坪上镇青年小学