心内科住院医师规范化培训考核试题[卷]

心内科住院医师规范化培训考核试卷一

病例分析题1

简要病史：男，50岁，因持续性胸痛3小时入院。患者3小时前出现持续性胸骨后疼痛，程度剧烈，伴有后背部疼痛。提问：此病人可能的诊断是什么？采集病史包括哪些内容？应作哪些基本的辅助检查？

如果上述病人病例摘要如下：男，50岁，因持续性胸痛3小时入院。患者3小时前出现持续性胸骨后疼痛，程度剧烈，呈撕裂样，伴有后背部疼痛，发作晕厥1次，伴有大汗、皮肤湿冷。既往高血压病史5年。查体：BP165/105mmHg,大汗，皮肤湿冷，痛苦面容，胸骨上窝闻及收缩期杂音，心率110次/分，律规整，无杂音。右侧上肢脉搏较左侧明显减弱。心电图T波低平,肌红蛋白、心肌酶、肌钙蛋白均正常。

问题：诊断及鉴别诊断（简要分析）

问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？

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主动脉夹层临床特点有哪些？

题2

病例摘要：

简要病史：男性，62岁，因发作性头晕、乏力3月就诊。查体：BP 160/75mmHg，心肺（－）。提问：此病人可能的诊断是什么？采集病史包括哪些内容？应作哪些基本的辅助检查？

如果病例摘要如下：患者3月前出现发作性头晕、乏力，劳累及生气后加重，自服脑清片等药物。发病以来无胸痛、呼吸困难、肢体活动障碍，睡眠较差，二便正常，体重无明显变化。既往高血脂病史2年，口服他汀类药物后血脂控制正常。无药物过敏史。无家族病史。查体：P 68次/分，BP 160/75mmHg。体型肥胖，无皮疹，浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，心肺（－），腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。实验室检查：三大常规、电解质、肾功能均正常。问题：诊断及鉴别诊断（简要分析）

问题：进一步应作哪些必要的检查？治疗原则是什么？

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高血压临床特点有哪些？

题1参考答案：

（一）本例患者胸痛待查，初步诊断为急性心肌梗死？主动脉夹层动脉瘤，据此采集病史：

1、现病史

根据主诉及相关鉴别，询问：

（1）发病诱因：劳累，精神紧张，有无进餐不当等。

（2）胸痛性质、程度、部位、传导方向、持续时间、缓解情况等。

（3）是否伴有头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、恶心、呕吐、大汗。

（4）有无发热、咳嗽、咳痰等相关症状。

（5）二便，饮食，睡眠，体重情况。

2、诊疗经过

是否曾到医院就诊，做过哪些检查及治疗情况。

3、相关病史是否有药物过敏史。有无类似发作，有无高血压、冠心病、糖尿病及肺部

疾病史，与相应疾病鉴别。

4、应做测血压、基本查体、心电图、血常规、肌红蛋白、心肌酶、肌钙蛋白测定。（二）分析步骤：

1．诊断：考虑初步诊断主动脉夹层。

诊断依据：

（1）既往高血压病史5年，持续性胸痛3小时，伴有后背部疼痛、晕厥；

（2）BP165/105mmHg,大汗，皮肤湿冷，痛苦面容，胸骨上窝闻及收缩期杂音，右侧上肢脉搏较左侧明显减弱等体征；

（3）心电图无特异性改变。

2．鉴别诊断：

（1）急性心肌梗死：心梗多逐渐加重，脉搏对称，心电图呈现动态改变，超声、CT可明确诊断；

（2）急腹症：急腹症往往不伴有脉搏改变、晕厥等临床情况，超声可明确诊断。

（三）进一步检查：

（1）超声心动图：快速、无创、便捷；

（2）CT、MRI：不适于血流动力学不稳定者；

（3）主动脉造影：急性期选择性动脉造影风险较大。

治疗原则：

（1）一般治疗：卧床、监测；

（2）止痛：吗啡等，疼痛缓解是停止扩展的重要指标；

（3）降压：目标收缩压不超过100～120mmHg

（4）降低心肌收缩力：β受体阻滞剂、钙拮抗剂；

（5）手术治疗：

（6）介入治疗：仅限于Ⅲ型患者。

(四)与心肌梗死最大区别点在于该病除了剧烈持续性胸痛外，往往伴有其它特征性改变，如脉搏的变化，主动脉瓣关闭不全的表现，神经系统表现、破裂后出血

题2参考答案：

（一）该患者头晕、乏力3月。查体血压升高。考虑初步诊断原发性高血压，继发性高

血压病代排。

1．现病史：

根据主诉及相关鉴别诊断，询问以下：

（1）发作诱因：劳累、情绪变化等；

（2）发作持续时间、性质、缓解因素等；

（3）伴随症状：浮肿、心悸、耳鸣、夜尿增多情况；

（4）一般情况：消瘦、饮食等情况。

2．诊疗经过：

是否曾到医院就诊，做过哪些检查及治疗情况，有无相关疾病的诊断，已经应用的药物，对于考虑诊断高血压患者应当注意应用药物对血压的影响。

3．既往史：

应到注意既往有无类似症状的发作，有无肾脏疾病及内分泌系统疾病的相关表现，有无高血压危险因素等情况。

4．查体及辅助检查：

注意血压、心率、体重，注意心肺情况、有无水肿表现、腹部肿块、血管杂音等；辅助检查应当包括血尿常规、电解质、肾功能、心电图、血脂、血糖等，必要时要行动态血压、肾上腺及肾脏影像学检查。

（二）分析步骤：

1．诊断：考虑初步诊断原发性高血压（2级高危）。

诊断依据：

（1）中年男性，病史中出现头痛、头晕，曾经有血压超过正常，存在吸烟、年龄、性别等危险因素，高血压家族史；

（2）患者查体血压145/95mmHg，腹部无血管杂音；

（3）实验室检查无肾脏病变支持证据。

2．鉴别诊断：

继发性高血压：原发性醛固酮增多、库欣综合征、肾性高血压等，往往存在高血压以外的全身性或者脏器受累的表现，如有特殊面容、体型、水肿等特殊症状及体征，并有相关特殊检查支持诊断；

（三）进一步检查：（1）血脂、血糖、血钾等：评价有无危险因素及有无继发性因素；（2）眼底检查、心电图、超声心动图、肾脏及肾上腺超声或CT：评价靶器官损害及确定有无继发性因素；

（3）动态血压监测：指导诊疗。

治疗原则：一般治疗：合理膳食，控制体重，适当运动，控制各种危险因素等；

（1）药物治疗：长期合理用药（利尿剂、β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，ARB等），控制血压到理想水平。

（四）（1）诊断标准及危险分层：18岁以上成年人高血压标准：未服用降压药物的情况下收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg。如果服用降压药物低于此值也要诊断为高血压。其危险分层主要依赖其危险因素、靶器官损害、合并临床情况确定，具体不再详述；

（2）继发性高血压的诊断：主要为肾实质性高血压、肾血管疾病、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、大动脉疾病等，各自均有特殊的支持证据，如肾实质性高血压可有尿检异常，库欣综合征可有特殊面容、体型及实验室检查，大动脉疾病往往伴有无脉症等；

（3）各类降压药物的作用特点及禁忌症：如利尿剂适于水钠潴留，但可导致血脂、血糖、电解质异常；β受体阻滞剂尤其适于合并冠心病者，不适于心动过缓及支气管哮喘者；钙拮抗剂不适于心力衰竭者；ACEI不适于肾动脉狭窄及严重肾功能不全者；