消化内科病史采集
协和医院消化内科门诊病史收集登记表(无心理问卷)
协和医院消化内科门诊病史收集登记表(无心理问卷）第一部分：基本情况（无心理问卷）1. 您的姓名 [填空题] *此项信息与检索相关，请您准确填写_________________________________2. 您的性别： [单选题] *○男○女3. 您的年龄段： [单选题] *○18岁以下○18~25○26~30○31~40○41~50○51~60○60以上4. 您所在的省份： [单选题] *○湖北○湖南○河北○河南○江西○山西○福建○甘肃○广东○广西○贵州○海南○重庆○黑龙江○安徽○香港○北京○江苏○吉林○辽宁○澳门○内蒙古○宁夏○青海○山东○上海○陕西○四川○台湾○天津○新疆○西藏○云南○浙江○海外5. 身高cm：_________体重(kg) : _________ [填空题] *请填写整数，如为小数请四舍五入。
如50.5kg ---> 51kg6. 职业 [单选题] *○无○农牧业（如农民、牧民）○餐饮旅游业○IT○商业（如个体经营等）○建筑工程（如建筑公司、装潢公司○文教（如老师、博物馆管理员等）○制造业（如纺织业、机械厂等）等）○交通运输（如铁路、空运、海运等）○新闻、出版、广告业○金融业○服务业（如理发师、美容师）○医疗卫生○公共事业（如邮政、电信等）○政府、机关人员○娱乐○渔业○体育○军人○其他7. 婚姻状况 [单选题] *○已婚○未婚○分居/离婚/丧偶8. 受教育程度 [单选题] *○无○小学○初中○高中或专科○大学本科○硕士或以上9. 调查员编号：_________调查员姓名：_________ [填空题] *以下问卷由医生调查员填写完成，请将手机转交给负责医生，谢谢！10. 既往就诊次数 [填空题] *因为目前这个病去看医生的次数，包括之前看过的下级医院_________________________________11. 您是否被医生诊断为以下情况/疾病？请选出对应的疾病并在横线上填写确诊年份，如2018年[多选题] *□无□高血压 _________________*□高血脂 _________________*□糖尿病 _________________*□贫血 _________________*□慢性心力衰竭 _________________*□缺血性心脏病 _________________*□脑血管功能异常 _________________*□哮喘 _________________*□慢性肾脏病 _________________*□慢性阻塞性肺病 _________________*□痛风 _________________*□类风湿关节炎 _________________*□骨关节炎 _________________*□纤维肌痛综合征 _________________*□慢性胰腺炎 _________________*□慢性胆囊炎 _________________*□慢性肝炎/肝硬化 _________________*□炎症性肠病 _________________*□胆石症 _________________*□焦虑症 _________________*□抑郁症 _________________*□恶性肿瘤（癌）□其他疾病12. 您被确诊的肿瘤名称：_________ 确诊时间：__________年 [填空题] *13. 请填写您确诊的其他疾病名称及确诊时间。
消化内科病历模板
消化内科病历模板
1．现病史
（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。
（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。
（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。
（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。
（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。
（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。
（7）有无发热、体重减轻等。
2．过去史、个人史、家庭史
有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。
3．体格检查
（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。
（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。
（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。
（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情况，边界是否清楚，有无压痛，可否移动，与呼吸的关系。
（5）肛门指检。
病史采集
病史采集内容
2.诊疗经过 2.诊疗经过 是否曾到医院就诊及做过的检查情况； ①是否曾到医院就诊及做过的检查情况； 治疗用药情况及疗效。 ②治疗用药情况及疗效。 （二）相关病史 1.有否药物过敏史 有否药物过敏史。 1.有否药物过敏史。 2.相关其他病史包括相关的既往患病史 相关其他病史包括相关的既往患病史， 2.相关其他病史包括相关的既往患病史，必 要时询问相关的个人史和家族史， 要时询问相关的个人史和家族史，女性必要时 询问月经、生育史。 询问月经、生育史。
考题举例三
男性，32岁 反复上腹痛6 男性，32岁，反复上腹痛6年，黑便1天 黑便1 答题 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 可能诱因：有无劳累、紧张、饮酒、 ①可能诱因：有无劳累、紧张、饮酒、进食 和季节的关系； 和季节的关系； 主要症状的特点： ②主要症状的特点： a.疼痛性质 部位、季节关系、 疼痛性质、 a.疼痛性质、部位、季节关系、缓解和 加例二
男性，58岁 心前区疼痛伴呼吸困难8小时， 男性，58岁，心前区疼痛伴呼吸困难8小时， 意识模糊1小时。 意识模糊1小时。 答题 一、现病史 1、根据主诉及相关鉴别询问 可能诱因：有无劳累、受凉、创伤； ①可能诱因：有无劳累、受凉、创伤； ②主要症状的特点： 主要症状的特点： a.疼痛性质、持续时间、缓解和加重因 a.疼痛性质、持续时间、 疼痛性质 有无放射痛，有无心悸和咳嗽、 素，有无放射痛，有无心悸和咳嗽、咳痰
考题举例二
④一般情况：饮食、体重、二便等 一般情况：饮食、体重、 2、诊疗经过 是否曾到医院就诊？做过哪些检查？ ①是否曾到医院就诊？做过哪些检查？ 用药情况，疗效如何？ ②用药情况，疗效如何？ 二、既往史 1、是否有药物过敏史 相关病史：高血压病、高血脂、 2、相关病史：高血压病、高血脂、冠心 糖尿病、 病、糖尿病、吸烟饮酒史
消化系统疾病的症状与病史采集
• 引言 • 消化系统疾病的症状 • 病史采集的重要性 • 病史采集的方法 • 消化系统疾病的预防与控制 • 结论
01
引言
目的和背景
01
消化系统疾病的症状与病史采集 是诊断和治疗的关键步骤，有助 于医生了解患者的病情和制定合 适的治疗方案。
02
了解消化系统疾病的症状和病史 对于预防和治疗具有重要意义， 有助于提高患者的生活质量和健 康水平。
消化系统的重要性
消化系统是人体的重要器官系统之一 ，负责摄入食物、消化、吸收和排泄 等生理功能。
消化系统的健康状况直接影响人体的 营养状况和整体健康水平，因此及时 诊断和治疗消化系统疾病对于维护人 体健康至关重要。
02
消化系统疾病的症状
常见症状
腹痛
消化系统疾病常见的症 状之一，可表现为隐痛、
剧痛或绞痛等。
03
病史采集的重要性
了解疾病的发展过程
了解患者初次出现消化系统症状的时间、症状的性质以及演变过程，有助于医生 判断疾病的起始时间和可能的病因。
询问患者是否有消化系统疾病家族史，有助于医生评估遗传因素在疾病发展中的 作用。
预测疾病的未来发展
通过了解患者的生活习惯（如饮食、运动、作息等）、用药 情况以及伴随的其他疾病，医生可以预测疾病的未来发展趋 势和可能出现的并发症。
及时就医治疗
出现消化系统疾病症状时，应 及时就医，避免病情恶化。
遵循医生的诊断和治疗建议， 按时服药，积极配合治疗。
康复期注意事项：在消化系统 疾病康复期间，应遵循医生的 指导，注意饮食调整和生活方 式的改变。
06
结论
消化系统疾病的症状与病史采集的重要性
诊断依据
消化科病例
二、消化内科病历示例入院记录李法金，男，60岁，已婚，汉族，上海人，缝纫四厂退休电工，家住平望路20号，因反复上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日经门诊入院。
本人供史，当天记录。
患者于1969年冬无诱因地出现上腹正中隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，疼痛一进食缓解一疼痛。
有时深夜也出现疼痛。
以后每年冬季发作，饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳气，无呕吐及腹泻。
每次发作持续2～3周。
长期以来，间歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。
1985年冬天起，发作时间延长，间歇时间缩短，1989年11月在××医院行胃肠钡餐及胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡，慢性浅表性胃窦炎”。
今年3月开始上腹痛加重，疼痛失去规律性，进食后不缓解，甚或加重，常因疼痛不能进食，服阿托品无效。
疼痛向背部放射，无发热，不厌油，喜按。
4月22日解柏油样软便一次，约200g，不伴头昏、冷汗，经用安络血后血止。
4月26日来本院消化专科门诊，以“十二指肠球部溃疡，活动期，肝脾肿大”收容入院。
近来无明显消廋。
睡眠欠佳，易惊醒。
近二日大便未解，尿色不黄。
平素体健，1989年秋曾患“疟疾”，经服氯喹及伯喹治愈。
否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。
近10年冬季咳嗽、咯痰，每年约3个月。
近二年登二楼感气短，易疲劳。
但能胜任日常轻度家务。
自幼生长上海，1970年到安徽凤阳农村劳动，1980年回沪。
20岁起吸烟至今，每日半包，偶饮酒。
26岁结婚，生育一女。
其妻患有“风湿性关节炎，神经衰弱”。
父于20年前患“伤寒”去世。
母于10年前因腹部肿块（性质不详）病故。
女儿体健。
体格检查体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压16/10.7kPa(120/80mmHg),,发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作。
皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，义齿，扁桃体不肿大。
病史采集考核与评价--消化部分(1)
第一章病史采集考核与评价十、恶心与呕吐简要病史：男，46岁，饮酒后出现中上腹剧痛1小时，伴恶心、呕吐、发热半1小时。
肥胖，既往有胆结石病史，该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十一、吞咽困难简要病史：男，57岁，进行性吞咽困难1月，体重下降明显。
该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十二、呕血与黑便简要病史：男，29岁，服用感冒药后1天出现左上腹痛疼8小时，呕吐咖啡色胃内容物5小时，大便变黑1小时。
既往有胃炎病史，该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十四、腹痛简要病史：男，22岁，右下腹部疼痛8小时，伴恶心呕吐1小时。
该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十五、腹泻简要病史：女，30岁，反复腹痛、腹泻6年，腹痛为隐痛，腹泻为糊状，伴有粘液和脓血，伴有消瘦，睡眠差，无恶心、呕吐。
该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十六、便秘简要病史：女，22岁，反复大便困难、干结4年，一般4-5天一次，无粘液脓血，无恶心、呕吐，无体重下降，长期服用通便药物，大便常规未见明显异常。
该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价十七、黄疸简要病史：男，56岁，腹胀12天，伴恶心、呕吐1小时。
查体：慢肝面容，皮肤巩膜轻度黄染，腹澎隆，肝肋下未及，脾肋下3CM，移动性浊音阳性，双下肢水肿。
该病人最可能的诊断是什么？请根据简要病史，采集该病人的现病史及相关病史。
表1-1腹痛病史采集的考核与评价。
消化系统疾病的症状与病史采集
避免误诊和漏诊。
未来发展趋势预测
智能化诊断技术
随着人工智能技术的发展，未来消化系统疾病的诊断将更加智能 化和精准化。
个性化治疗方案
针对不同患者的具体情况，制定个性化的治疗方案将成为未来治 疗消化系统疾病的重要趋势。
远程医疗服务
随着互联网医疗的发展，远程医疗服务将为更多消化系统疾病患 者提供便捷、高效的诊疗服务。
消化系统疾病的症状与病史采集
目 录
• 消化系统疾病概述 • 常见消化系统疾病症状 • 病史采集重要性及方法 • 典型案例分析 • 辅助检查在诊断中应用 • 总结与展望
01 消化系统疾病概述
定义与分类
定义
消化系统疾病是指影响消化系统 正常功能的各类疾病，包括食管 、胃、小肠、大肠、肝、胆、胰 腺等器官的疾病。
肝胆结石案例讨论
患者信息
50岁女性，肥胖体型，饮食 偏油腻。
1
症状表现
右上腹绞痛、黄疸、发热等 。
诊断依据
B超检查显示胆囊结石，胆 总管结石。
治疗方案
手术治疗取出结石，术后抗 感染，调整饮食结构。
05 辅助检查在诊断中应用
实验室检查项目选择及意义
血液检查
粪便检查
包括血常规、肝功能、肾功能等，可 以评估患者的全身状况及器官功能。
通过活检、穿刺等手段获取病变组 织进行病理学检查，是确诊的金标 准。
分子生物学检测
基因检测、蛋白质组学检测等，有 助于疾病的精准诊断和治疗。
06 总结与展望
回顾本次课程重点内容
1 2
消化系统疾病的常见症状
如腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黄疸等。
病史采集的重要性
详细了解患者的病史有助于准确诊断和治疗。
消化内科病历书写注意点
消化内科病历书写注意点一、病史采集（主要消化内科常见症状）1．饮食情况：有无易饥、厌食。
有无食后饱胀、嗳气、反酸，是否伴有体重减轻，进食与腹痛、腹胀、呕吐的关系如何。
2．吞咽困难：发病缓急，发生及持续时间，对流汁和固体食物咽下的反应，进行性加重或间断性发生，自觉咽下困难的部位，是否伴有食道部位（胸骨后）疼痛。
3．腹痛：急性或慢性，发生多久，部位、性质、程度，有无节律性、周期性、放射痛，阵发性或持续性痛，缓解因素，是否伴有嗳气、反酸，疼痛与排便，体位、体温，黄疸和情绪的关系，腹痛部位有无转移。
例：（1）急性胰腺炎：急性起病，上腹痛，刀割样剧痛，持续性，前倾前屈位可缓解，可有黄疸。
（2）十二指肠球部溃疡：慢性、上腹、隐痛，节律性（饥饿痛），进食后可缓解，间歇性疼痛，伴嗳气反酸。
4．恶心呕吐：呕吐物的性质、数量、频度、颜色、气味，是否混有食物，发生的时间、诱因、程度与进食的关系，是否伴有头痛和喷射性呕吐，是否伴有眩晕、腹痛、便秘、发热、意识障碍。
例：幽门梗阻：呕吐混有液体约300ml，有酸臭味，混有宿食，无草绿色液体，无头痛，非喷射性呕吐，无眩晕。
5．呕血和黑便：数量、频度、颜色，便血与粪便的关系（血液与粪便相混或否），有无伴随症状，如腹痛、腹泻、呕吐、发热、贫血或休克。
例：（1）呕血：呕吐咖啡色液体，约200ml，共三次，混有少量食物残渣。
（2）便血：便后滴血，大便表面带血，血液与大便相混合。
6．腹部肿块：发现时间与发展情况，形状，大小，移动性，肿块有无压痛或疼痛，有无伴有排便异常（如便秘）、发热。
例：二月前开始发现上腹部包块，如鸡蛋大小，移动性差，无压痛，现自觉肿块较前增大，约5x6x2cm3。
7．黄疸：发生缓急，是否进行性加重，是否伴有皮肤瘙痒、乏力、呕吐、食欲不振，尿、粪便颜色有无改变，有无发热。
例：（1）半年前逐步出现皮肤、双眼发黄，为黄绿色，伴皮肤瘙痒、乏力、无腹痛、呕吐，感食欲减退，尿色黄，无明显畏寒发热，无明显白陶土样大便，上述症状进行性加重，伴消瘦。
消化科病史采集范文
消化科病史采集范文# 消化科病史采集。
一、基本信息。
患者：我叫李大力，今年35岁，是个出租车司机。
二、主诉。
医生：那您今天来医院是哪里不舒服呀？患者：医生，我这肚子啊，疼得厉害，还老是觉得胀，难受得很。
医生：这种情况多久了呀？患者：有个把星期了吧，开始的时候还没这么严重，就这两天，疼得我都没法好好开车了。
三、现病史。
# （一）起病情况。
医生：您能和我说说最开始肚子疼的时候是突然就疼起来了，还是慢慢一点点开始疼的呢？患者：开始的时候就是隐隐约约有点疼，就像有个小虫子在肚子里咬一样，我也没太在意。
后来啊，就越来越疼，特别是吃完东西以后，那疼得就更明显了。
医生：那您还记得最开始疼之前您有没有吃什么特别的东西呢？比如说特别辣的、特别凉的或者是没吃过的东西。
患者：我想想啊，好像那天中午吃了一碗凉面，还喝了瓶冰可乐，打那之后肚子就开始有点不舒服了。
# （二）疼痛性质。
医生：您能形容一下这个疼是怎么个疼法吗？是像针扎一样的疼，还是像有东西在拧着疼，或者是闷闷的疼呢？患者：我觉得就像是有人在我肚子里拧毛巾一样，一阵一阵的，疼得我直冒冷汗。
有时候又感觉肚子里胀得满满的，像个气球要爆炸似的。
# （三）疼痛部位。
医生：那这个疼具体是在肚子的哪个地方呢？是上面，还是下面，左边还是右边呀？患者：主要是在肚脐周围，有时候也会跑到肚子上面去，就这儿（患者用手指着上腹部）。
# （四）疼痛的时间规律。
医生：那这个疼痛有没有什么规律呢？比如说每天都是固定的时间疼，或者是和吃饭、睡觉有什么关系吗？患者：就是吃完饭过一会儿就开始疼，特别是吃得多一点的时候，疼得更厉害。
晚上睡觉的时候也会疼，有时候能把我疼醒了。
# （五）伴随症状。
医生：除了肚子疼和腹胀，还有别的不舒服吗？比如说恶心、呕吐、拉肚子或者便秘之类的。
患者：有啊，老是觉得恶心，有时候还会吐。
吐出来的东西都是吃进去的东西，感觉都没怎么消化。
拉肚子也有，一天能拉个三四次，稀稀的。
# （六）加重或缓解因素。
消化内科大病历,内科大病历
消化内科大病历,内科大病历主诉：持续两个月的上腹部胀痛和双下肢水肿。
现病史：患者两个月前出现上腹部胀痛，没有明显诱因，进食后症状加重，大便后稍有缓解。
此外，患者还出现了双下肢水肿，从足踝开始，呈凹陷性，颜面部轻微浮肿。
饮酒后胃口变差，排便次数增多，每天7-8次，多为成形黄色大便，间中带有稀烂便，没有便血。
尿色深黄，没有身目___，没有厌油，没有恶心呕吐。
患者曾在当地医院就诊，进行了“腹部B超提示：肝硬化；胃镜检查提示：未见食管胃底静脉曲张”（患者自述，未见验单）的检查，被诊断为“酒精性肝炎，肝硬化”，并接受了戒酒和其他对症治疗。
治疗后，患者的腹部不适稍有改善，大便次数减少，每天1-2次成形大便。
2012年1月29日，患者到___复诊，检查结果为“GGT 121↑U/L，AST 48.2↑U/L，ALT 32.8U/L，ALP136↑U/L，白蛋白39.1g/L，总胆红素9.8μmol/L”，被收入我科，以进一步诊治“酒精性肝炎”。
既往史：患者平素身体状况良好，没有高血压、糖尿病、冠心病、乙肝、结核等传染病史，没有手术、外伤、输血史，没有食物、药物过敏史，预防接种史不详。
患者出生并长大于原籍，没有疫区、疫水接触史，没有特殊化学品及放射线接触史。
患者饮酒10余年，多为25°米酒，每天500-750ml，性病冶游史不详。
婚育史：患者20岁结婚，育有3子2女，配偶体健。
家族史：患者父母健在，没有其他遗传病、传染病、精神病或类似疾病史。
系统回顾：呼吸系统：没有咳嗽、咳痰，没有呼吸困难、喘息，没有咯血、低热、胸痛。
循环系统：没有心悸、活动后气促、血压升高，没有心前区疼痛、水肿。
消化系统：没有食欲减退、反酸、嗳气，没有恶心、呕吐，有轻微腹胀，没有腹痛、腹泻、便秘，没有呕血、黑便、黄疸。
泌尿生殖系统：没有尿急、尿痛、排尿困难、尿色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
造血系统：没有乏力、头晕、眼花，没有皮肤粘膜苍白、___、出血点、瘀斑，没有鼻出血、皮下出血、骨痛。
消化内科临床基本技能
消化内科临床基本技能一、引言消化内科是内科学的一个分支，主要研究消化系统的疾病。
消化内科临床基本技能是指医生在诊治患者时所需要具备的基本技能，包括患者病史采集、体格检查、辅助检查等方面的技能。
本文将详细介绍消化内科临床基本技能。
二、患者病史采集1. 病史采集的重要性病史采集是医生进行诊断和治疗的第一步，对于消化系统疾病来说更是如此。
因为许多消化系统疾病都有相似的临床表现，而通过详细地了解患者的个人和家族史、既往史、现病史等信息，可以帮助医生确定可能存在的风险因素和诊断方向，提高诊断准确率。
2. 病史采集内容（1）个人史：包括年龄、性别、职业等基本信息。
（2）家族史：包括亲属是否有类似或相关的疾病。
（3）既往史：包括手术史、疾病史、药物使用史等。
（4）现病史：包括发病时间、主要症状、伴随症状等。
三、体格检查1. 体格检查的重要性体格检查是医生进行诊断和治疗的重要步骤之一，对于消化系统疾病来说也是如此。
通过仔细观察患者的外貌和行为，以及对患者进行详细的身体检查，可以帮助医生确定可能存在的问题和诊断方向。
2. 体格检查内容（1）外观：包括面色、精神状态、营养情况等。
（2）口腔：包括口腔黏膜、牙齿和舌头等部位。
（3）颈部：包括甲状腺、颈动脉搏动等部位。
（4）胸部：包括心肺听诊等方面。
（5）腹部：包括肝脾大小、肠鸣音等方面。
（6）直肠指诊：可用于检测直肠下段和乙状结肠的情况。
四、辅助检查1. 辅助检查的重要性辅助检查是医生进行诊断和治疗的重要手段之一，对于消化系统疾病来说也是如此。
通过不同的检查方法，可以帮助医生确定可能存在的问题和诊断方向。
2. 常见的辅助检查方法（1）血常规：用于检测贫血、感染等情况。
（2）肝功能、肾功能等生化检查：用于检测肝、肾等器官的功能状态。
（3）胃镜检查：用于观察食管、胃、十二指肠等部位的情况。
（4）结肠镜检查：用于观察结肠和直肠等部位的情况。
（5）超声、CT等影像学检查：用于观察内脏器官的形态和结构。
消化科病史采集范文
消化科病史采集范文# 消化科病史采集。
一、基本信息。
患者：李某。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
二、主诉。
“大夫，我这肚子啊，最近老疼，还胀得难受，饭都吃不下了。
”三、现病史。
# （一）发病情况。
我就从大概一个月前开始觉得不太对劲。
那天晚上我就像平常一样，吃了个外卖，是那种麻辣烫，还加了不少辣椒呢，因为我一直就爱吃辣的。
吃完之后，就感觉肚子有点隐隐作痛，我当时也没太在意，寻思可能就是吃辣的刺激了一下。
可是啊，这疼就没好利索过。
开始的时候是偶尔疼那么一小下，就像有人轻轻揪了一下似的。
后来就越来越频繁，现在每天都得疼个好几回，特别是在吃完饭之后，那疼得就更明显了。
# （二）疼痛性质与程度。
这疼啊，说起来还挺怪的。
有时候是那种钝痛，就像肚子里有个石头似的，沉甸甸的疼；有时候又像针扎一样，突然来那么一下，可难受了。
要说这程度呢，轻的时候还能忍忍，要是疼得厉害的时候啊，我都得在床上蜷缩着，冒冷汗呢，感觉整个人都没力气了。
还有啊，这肚子胀得就像个气球似的。
感觉里面全是气，想放屁又放不出来，憋得可难受了。
每次吃完饭，这肚子就像吹了风的帆，鼓鼓的，还硬邦邦的。
# （三）伴随症状。
食欲那是直线下降啊。
以前我可是个大饭量的人，现在看到吃的就发愁。
看到那些以前爱吃的菜啊，就感觉没胃口，勉强吃几口就觉得饱了，而且还恶心。
有时候吃着吃着就突然觉得恶心，得赶紧停筷子，就怕吐出来。
排便也不正常了。
以前每天早上都很规律地去上厕所，现在呢，要么好几天都没有便意，要么就是拉出来的大便又干又硬，就像羊屎蛋似的，每次上厕所都跟打仗似的，可费劲了。
# （四）加重与缓解因素。
吃了东西之后就会加重，特别是吃那些油腻的东西，像红烧肉之类的，吃完肚子立马就开始闹腾，疼得更厉害了，胀得也更难受。
要是我啥也不吃，饿着肚子的时候，疼痛和腹胀就会稍微减轻一点。
还有啊，我自己发现如果我揉一揉肚子，顺时针揉，就感觉会舒服一点，但是也只能缓解一小会儿。
最新原创消化内科病历范文
住院病历姓名：xxx 性别：女年龄：54岁籍贯：湖南益阳民族：汉职业：个体生意户婚姻：已婚工作单位：无现住址：贵州贵阳市入院日期：2016.9.12询问病史日期：2016.9.12 病历记录时间：2016.9.12病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。
否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB型。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。
骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g 左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。
消化内科病历范文
消化内科病历范文住院病历姓名：xxx性别：女年龄：54岁籍贯：湖南益阳民族：汉职业：个体生意户婚姻：已婚工作单位：无现住址：贵州贵阳市入院日期：2016.9.12询问病史日期：2016.9.12病历记录时间：2016.9.12病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。
既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。
否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB型。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。
循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。
消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。
造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。
神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。
骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。
内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。
个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。
消化科病史采集范文
消化科病史采集范文一、基本信息患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 职业：＿____ 婚姻状况：＿____ 民族：＿____ 籍贯：＿____ 家庭住址：＿____ 联系电话：＿____二、主诉患者此次就诊的主要症状及持续时间，例如：“反复上腹部疼痛 3 年，加重 1 周”。
三、现病史1、起病情况发病的时间：确切的日期或时间段。
发病的诱因：是否有饮食不当（如暴饮暴食、进食辛辣油腻食物）、饮酒、服用药物、精神紧张、劳累等。
2、症状特点疼痛的部位：上腹部、中腹部、下腹部、脐周等，是否有放射痛，如向右肩背部放射。
疼痛的性质：胀痛、刺痛、绞痛、隐痛等。
疼痛的程度：轻度、中度、重度，可让患者用数字0-10 进行评分。
疼痛的发作频率：每天发作、每周发作、每月发作等。
疼痛的持续时间：几分钟、几小时、几天。
疼痛的缓解因素：进食、休息、服用药物（具体药物名称及剂量）等。
3、伴随症状恶心、呕吐：呕吐物的性质（食物、胃液、胆汁、血液等）、呕吐的频率。
反酸、烧心：症状出现的时间、与饮食的关系。
嗳气、腹胀：腹胀的程度、是否伴有肠鸣音亢进或减弱。
腹泻：大便的次数、性状（稀水样、糊状、脓血便等）、有无里急后重。
便秘：排便的频率、大便的性状（干结、羊屎状等）。
发热：体温的高低、发热的规律（持续性、间歇性）。
黄疸：皮肤、巩膜黄染的程度、出现的时间。
4、病情的发展变化症状是否逐渐加重、减轻或无明显变化。
是否出现新的症状。
5、诊疗经过就诊的医院、科室。
做过的检查：如胃镜、肠镜、腹部 B 超、CT 等，检查结果如何。
治疗情况：用过的药物（名称、剂量、用法、疗程）、治疗效果如何。
6、一般情况饮食情况：食欲、食量的变化。
睡眠情况：是否有入睡困难、多梦、易醒等。
体重变化：近期体重有无增加或减轻，具体的数值。
四、既往史1、既往健康状况：是否曾患过其他疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管疾病等。
2、传染病史：是否患过肝炎、结核、伤寒等传染病。
(完整版)消化内科病史采集
(二)相关病史：共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的 其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆 道病史。 (2分)
(三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊 思路清晰。(1分)
病例二
• 简要病史： • 男性，36岁，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一
消化内科病史采集
• 病史采集是医师通过对患者或知情人员（如 家属、同事等）的系统询问而获取病史资料 的过程，是医师诊治疾病的第一步。
• 完整和准确的病史资料对疾病的诊断和处理 有极其重要的意义，它不仅可提示医师体格 检查时的查体重点及为进一步进行实验室检 查和辅助检查提供线索，而且更重要的是在 临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即 可基本确立诊断。
• 六、注意问诊时的态度
• 医师对病人必须有高度的同情心和责任感，态 度要和蔼可亲，耐心体贴，绝对禁忌审问式地讯问 病史。这一点对保证病史采集的顺利完成非常重要， 常常由于各种不安心情，医师开始采集病史时病人 往往不能很顺畅有序地说出自己的病情，因此医师 在问诊开始时就应主动创造一种体贴入微及宽松和 谐的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有 信心与医师合作，这对顺利完成病史采集是极其重 要的。
(二)相关病史：共3分
1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎 病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2 分)
(三)问诊技巧得分：
1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊 思路清晰。(1分)
病例三
• 简要病史： • 男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕
• 上述病史采集的技巧与方法适用于各种不同疾 病的病史采集。
消化内科病史采集与分析技巧
消化内科病史采集与分析技巧在临床医学中，病史采集是医生的首要任务之一。
消化内科是一个涉及消化系统疾病的专科领域，病史对于正确诊断和治疗至关重要。
本文将介绍消化内科病史采集与分析的技巧，帮助医生更好地了解患者的病情。
1. 基本病史信息患者的基本病史信息包括姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况等。
这些信息有助于医生对患者的个人背景有一个初步了解，并可能与疾病发生有一定的关联。
2. 主诉及病史采集主诉是患者自己对自己病情的描述，对于医生来说是获取病史的一个重要途径。
医生要仔细倾听患者的主诉，注意患者说话的节奏和表达方式，了解其症状的起始时间、发展过程以及与其他症状的关系。
3. 症状详细描述医生在采集病史时要求患者详细描述其症状，包括疼痛的性质、部位、强度、持续时间等。
对于消化内科疾病来说，一些常见的症状包括腹痛、恶心、呕吐、腹泻、便秘等，医生应该详细了解患者的这些症状，以便进行准确的诊断。
4. 饮食史饮食是与消化系统密切相关的因素之一。
医生应该询问患者的日常饮食习惯，包括吃的食物种类、食量、饭前饭后是否有特别不适等。
有些消化内科疾病如胃溃疡、胃食管反流等与饮食习惯有直接关系，了解患者的饮食史有助于进一步确定疾病的原因。
5. 生活史患者的生活史也与消化系统疾病的发生有一定的关系。
医生应该询问患者是否有吸烟、饮酒、职业暴露等不良生活习惯，这些因素可能导致消化系统疾病的发生。
了解患者的生活史可以帮助医生判断疾病的可能原因，进而采取相应的治疗措施。
6. 既往史和家族史医生应该询问患者的既往史和家族史。
既往史是指患者过去是否有相关疾病或手术史，例如胃溃疡、胃炎等。
家族史是指患者的直系亲属是否有相关疾病，例如胃癌、胃息肉等。
了解患者的既往史和家族史有助于医生对疾病的风险评估和早期筛查。
7. 体格检查在病史采集的过程中，医生还应该进行相关的体格检查。
对于消化内科来说，腹部检查是非常重要的一项检查，可帮助医生发现腹部肿块、腹部压痛、包块等异常体征。
消化内科大病历
患者信息：
患者姓名：李先生
年龄：52岁
性别：男
病史：
1. 患者有慢性胃炎病史多年，近期症状加重，表现为上腹部疼痛、腹胀、反酸、嗳气等。
2. 患者曾有消化道出血病史，近期大便颜色变暗，有血腥味。
体查：
1. 体温：36.5℃
2. 脉搏：78次/分
3. 呼吸：18次/分
4. 血压：130/80mmHg
5. 上腹部轻度压痛，无肌紧张。
实验室检查：
1. 血常规提示白细胞计数轻度升高，红细胞、血红蛋白和血小板计数正常。
2. 肝功能检查未见异常。
3. 粪便隐血试验阳性。
影像学检查：
1. 上消化道钡餐检查提示胃黏膜紊乱，胃窦部有龛影表现。
2. 腹部B超未见明显异常。
初步诊断：
1. 慢性胃炎急性发作。
2. 消化性溃疡伴出血。
治疗方案：
1. 给予抑酸、保护胃黏膜、止血等药物治疗。
2. 密切观察患者的生命体征及大便颜色变化，必要时行内镜检查以明确诊断。
3. 给予清淡易消化饮食，避免辛辣刺激性食物。
4. 指导患者合理安排作息时间，保持心情舒畅。
随访：
患者经过一周的治疗，症状明显缓解，复查粪便隐血试验转阴。
继续给予药物治疗两周后，患者病情稳定，恢复良好，同意进行胃镜检查以进一步明确诊断。
检查结果提示消化性溃疡愈合，慢性胃炎有所改善，继续给予药物治疗并定期复查。
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• 病史采集是医师通过对患者或知情人员（如 家属、同事等）的系统询问而获取病史资料 的过程，是医师诊治疾病的第一步。 • 完整和准确的病史资料对疾病的诊断和处理 有极其重要的意义，它不仅可提示医师体格 检查时的查体重点及为进一步进行实验室检 查和辅助检查提供线索，而且更重要的是在 临床工作中有一部分疾病仅通过病史采集即 可基本确立诊断。
(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：饮食因素。(1分) 2．上腹隐痛性质、程度、放射性，是否与进食有 关。(3分) 3．呕血性质、量，是否与胃液相混。(2分) 4．伴随症状：是否伴有食欲不振、消瘦、乏力， 是否有黑便等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便 情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和 内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。
• 二、要紧密围绕病情询问 • 在病史采集过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕 病情，不要离题太远，而且还应包括该病的诊疗经 过，如是否到医院看过？作过哪些检查？治疗情况 和疗效如何？以及与该病有关的其他病史，如既往 病史、个人史、月经史、婚姻生育史和家族史等。 • 三、一定要询问现病史五项 • 饮 食、大便、小便、睡眠和体重变化，不要遗漏， 以了解病人的整体情况。
(二)相关病史：共3分 1．有无药物过敏史，手术史。(1分) 2．是否有过慢性胃肠病、肝病史等，是否 有服非甾体类消炎药史。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊 思路清晰。(1分)
病例六
• 简要病史： • 患者，男性，56岁。呕血1天，血压下 降半小时，既往有慢性肝脏病史。 • 请按标准住院病历要求，围绕以上主述， 将如何进行询问患者现病史及相关病史 内容写在答题纸上。
•
病例一
• 简要病史： • 男性，41岁，反复上腹部疼痛，伴返酸， 烧心2年，突发上腹剧痛2小时。 • 请按标准住院病历要求，围绕以上主述， 将如何进行询问患者现病史及相关病史 内容写在答题纸上。
(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：生活规律、情绪变化等。(1分) 2．疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间 的关系。(3分) 3．剧痛发作情况：部位、性质及放射部位，与以 往的不同。(2分) 4．伴随症状，有无发热，恶心呕吐等。(2分) 5．发病以来的一般情况：大小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如X 线诊断和胃镜检查所见及结果，应用过何种治疗及 效果。(2分)
(二)相关病史：共3分 1.是否有药物过敏史(1分) 2.与该病有关的其他病史：有无类似发作， 有无胃肠疾病、全身出血性疾病、抗凝药物 使用史、家族遗传病史(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊 思路清晰。(1分)
(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、 药物中毒史等。(1分) 2．消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。(2分) 3．皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况情况。(2分) 4．伴随症状，有无发热，呕血、黑便、肝区疼痛， 有无心悸、气短、二便色黄等。(3分) 5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况 等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查所见 及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)
(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、饮酒、进食关系等等。(1 分) 2．腹痛的规律、性质、加重和缓解的因素。(2 分) 3．大便的色泽、量、性状、次数等。(2分) 4．有无返酸、打膈、呕血、心慌、头晕等伴随症 状。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便 情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结 果，应用过何种治疗及效。(2分)
(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．其他病史：有无溃疡病、结核病、菌痢、 阿米巴痢疾、克罗恩病等相关病史。(2分) (三)问诊技巧得分： ( ) 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊 思路清晰。(1分)
病例五
• 简要病史： • 患者，男性，38岁，反复上腹部疼痛15 年，黑便1天。 • 请按标准住院病历要求，围绕以上主述， 将如何进行询问患者现病史及相关病史 内容写在答题纸上。
(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：与该病有关的 其他病史，高血压、胃肠疾病及家族史、胆 道病史。 (2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊 思路清晰。(1分)
病，消瘦伴巩膜、皮肤黄染一 个月。 • 请按标准住院病历要求，围绕以上主述， 将如何进行询问患者现病史及相关病史 内容写在答题纸上。
• 六、注意问诊时的态度 • 医师对病人必须有高度的同情心和责任感，态 度要和蔼可亲，耐心体贴，绝对禁忌审问式地讯问 病史。这一点对保证病史采集的顺利完成非常重要， 常常由于各种不安心情，医师开始采集病史时病人 往往不能很顺畅有序地说出自己的病情，因此医师 在问诊开始时就应主动创造一种体贴入微及宽松和 谐的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有 信心与医师合作，这对顺利完成病史采集是极其重 要的。 上述病史采集的技巧与方法适用于各种不同疾 病的病史采集。
(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有无溃疡病和 胃肠道疾病史 、肝胆胰等上腹部脏器疾病 史。(2分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊 思路清晰。(1分)
病例四
• 简要病史： • 女性，42岁，间断腹痛、腹泻伴脓血便 3年，加重1月。 • 请按标准住院病历要求，围绕以上主述， 将如何进行询问患者现病史及相关病史 内容写在答题纸上。
• 四、问诊语言要通俗易懂 • 要用通俗易懂的语言询问，避免使用病人不易懂的 医学术语生硬地询问，如问病人是否鼻子出血，不 要用医学术语是否“鼻衄”，问病人是否总想大便 和总有拉不完的感觉，不要用医学术语是否有“里 急后重”等，因为这些医学术语即使是对文化程度 较高的病人来说，也难免发生理解错误，以致结果 可能会带来一个不准确的病史资料，引起诊断的错 误。
• 五、避免暗示性问诊和逼问 • 为了保证病史资料的准确可靠性，一定要避免暗示 性问诊和逼问。暗示性问诊是一种能为病人提供带 倾向性特定答案的问诊方式，如“你的上腹痛能在 进食后减轻吗？”，“你的上腹痛能在进食油腻后 加重吗？”等，若病人为满足医师的想法而随声附 和，可能会带来错误的答案，而正确的问诊应该是 “你的上腹痛在什么情况下会减轻或加重呢？”。 另外，当问诊过程中病人回答的问题与医师的想法 有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师 的想法，这样势必严重影响结果的可靠性，正确的 方法应该是耐心地启发引导病人，使其思考、回忆， 从而得到满意而可靠地回答。
(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：饮酒史，肝炎 病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史。(2 分) (三)问诊技巧得分： 1．能围绕病情询问。(1分) 2．条理性强、能抓住重点、自已感觉问诊 思路清晰。(1分)
病例三
• 简要病史： • 男性，55岁，上腹隐痛不适2个月，呕 血1天。 • 请按标准住院病历要求，围绕以上主述， 将如何进行询问患者现病史及相关病史 内容写在答题纸上。
• 病史采集在临床上是通过问诊实现的，若 不注意问诊的技巧和方法，很可能得不到 临床诊断和处理所必须的详细而准确的病 史资料，成为临床工作中误诊和漏诊的重 要原因。 • 因此，为了保证病史采集的顺利进行及采 集的病史资料的可靠性和完整性，下面介 绍病史采集中需要掌握的最基本的技巧与 方法。
• 一、问诊要抓住重点，条理分明 • 病史采集一般应从主诉开始，要以主诉症状为重点， 先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有 层次、有顺序地询问，把主诉症状问深问透，然后 再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。 • 例如，一主诉腹痛的病人，应以腹痛为问诊重点， 首先询问病人腹痛的部位和发生的时间，继而深入 询问腹痛的性质，是否放射，什么情况下腹痛加重， 什么情况下腹痛会减轻等，即把腹痛症状问深问透， 然后再询问腹痛伴随症状，以利鉴别诊断，如腹痛 伴发热、黄疸多提示胆囊炎或病毒性肝炎;腹痛伴恶 心、呕吐和腹泻多提示急性胃肠炎;腹痛伴尿频、尿 急和尿痛可能为泌尿系感染;腹痛伴休克多数考虑外 科急腹症等。
(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因，是否有饮食不当及服药、饮酒史。 (1分) 2．腹痛性质和特点，与排便的相关性。(2分) 3．大便的性状、量和次数。(2分) 4．伴随症状：有无发热、盗汗、里急后重、恶心 及呕吐，有无反酸烧心等。(2分) 5．发病以来的一般情况：饮食情况，体重变化， 小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和 内镜检查及结果，应用过何种治疗及效果。(2分)
(一)现病史的采集：共10分 1.根据主诉及相关鉴别询问(8分) (1)发病诱因：有无暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食 物等(1分) (2)呕血的性状、量与次数。是否有黑便、大便次 数、性状及量(2分) (3)休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心 悸、出汗及尿量等情况，意识变化(2分) (4)伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、 腹胀、黄疸等症状(2分) (5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便 情况等(1分) 2.诊疗经过(2分) (1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助 检查及结果(1分) (2)应用过何种治疗及效果(1分)