我读柴胡加芒硝汤证
大柴胡汤口服联合芒硝外敷对急性胰腺炎患者临床症状及胰腺功能的影响
大柴胡汤口服联合芒硝外敷对急性胰腺炎患者临床症状及胰腺
功能的影响
章瑜
【期刊名称】《浙江中医杂志》
【年(卷),期】2024(59)2
【摘要】急性胰腺炎属于急性炎症性疾病之一,起病快且发展迅速。
研究表明
^([1]),它是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。
临床表现为上腹痛、恶心、呕吐、发热等,目前对于该病的发病机制尚不明确,多与过度饮酒、胆管内的胆结石、外伤、遗传、药物过敏等因素有关^([2])。
目前临床主要以保守治疗为主,手术治疗为辅,西医治疗缓解患者临床症状及体征方面具有一定的效果,但对于阻断病情的发展仍有局限性,无法达到满意的治疗效果。
近年来,中医治疗急性胰腺炎得到临床的认可,且可有效改善患者的预后^([3])。
【总页数】2页(P138-139)
【作者】章瑜
【作者单位】杭州市富阳区中医院
【正文语种】中文
【中图分类】R65
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谈小柴胡汤的加减证治
刘渡舟谈小柴胡汤的加减证治一柴胡加桂枝汤本方治少阳病兼见头痛、发热、脉浮等太阳表证,为小柴胡汤减去人参之碍表,加桂枝微发其汗而成.又能治少阳证兼有心悸、气上冲之证.张某,女,59岁.患风湿性心脏病.初冬感冒,发热恶寒,头痛无汗,胸胁发满,心悸.时觉有气上冲于喉,此时则更觉烦悸不安,脉结.辨证：少阳不和,复感风寒,且挟冲气上逆.治法：两解少阳、太阳,兼平冲气.处方：用小柴胡汤与桂枝汤合方.服三剂则诸证得安.二柴胡加芍药汤本方治少阳病兼见腹中痛,且有拘挛之感,按其腹肌而如条索状,此乃因肝脾不和,血脉拘挛所致.为小柴胡汤减去苦寒之黄芩,加平肝缓急而疏利血脉的芍药而成,又能治疗妇女气血不和的月经不调与痛经等证.郝某,女,学生,22岁.肝气素郁,经常胸胁发满,胃脘作痛,月经来潮时,则小腹拘挛作痛,脉弦细且直,舌苔薄白.辨证：肝气郁结,血脉不和.肝气郁则疏泄不利而胸胁发满,胃脘作痛；血脉不和则痛经而小腹拘挛.治法：疏肝和血止痛.处方：柴胡12克赤白芍各6克甘草6克党参6克生姜10克半夏10克当归尾10克泽兰6克.连服六剂,诸证即愈.三柴胡桂枝汤本方为小柴胡汤与桂枝汤的合方.治外有表证而见“肢节烦疼”,内有少阳气郁而见“心下支结”.故在小柴胡汤中加桂枝、芍药,使其外和营卫,内调气血,而病可愈.根据伤寒论的治疗精神,余用本方治疗下述三种病症每可取效.1.治早期肝硬化肝病患者,日久不愈,由气及血,由经及络,而出现腹胀,胁痛如刺,面色黧黑,脉来沉弦,舌质紫暗,边有瘀斑等证.化验检查,见白蛋白、球蛋白的比例倒置,麝香草酚浊度指数升高.临床诊断为早期肝硬化.用柴胡桂枝汤减去人参、大枣之补,另加鳖甲、牡蛎、红花、茜草、土鳖虫等专治肝脾血脉瘀滞、软坚消痞之药,有较好的效果.2.治关节炎兼肝气郁风湿性关节炎患者,有肢节烦疼,同时又因挟有肝气郁而胸胁苦满,或者胁背作痛等证,用柴胡桂枝汤疗效满意.3.治肝气窜肝气窜为民间土语而未见医籍记载.其证是自觉有一股气流在周身窜动,或上或下、或左或右,凡气窜之处,则有疼痛和发胀之感,此时患者用手拍打疼处,则伴有嗳气、打嗝,随之则其证得以缓解.此病多属现代医学所谓的神经官能症一类,以老年妇女为多见.初遇此证,使用逍遥散、柴胡疏肝散一类,效果都不理想.后想出柴胡桂枝汤法,可两调营卫气血,而能独切病情,试之果然有效,至今已治愈数人.四柴胡去半夏加栝蒌根汤本方为小柴胡汤去半夏,并增益人参剂量,并加天花粉而成.治少阳病兼胃中津液耗伤而见口渴欲饮、舌红苔薄黄等症.临床使用,每于小柴胡汤中去半夏、生姜之燥,加天花粉以及麦冬、沙参等以滋津养液；若其人津气两伤、口渴为甚,则宜加重方中人参的剂量.本方亦治“糖尿病”辨证属少阳不和,胃热津伤者.五柴胡加茯苓汤本方为小柴胡汤去黄芩加茯苓而成.治少阳三焦不利,水邪内停为患,症见：小便不利,心下悸动不安,脉弦,舌苔水滑并具有少阳病主证者.故于小柴胡汤内去苦寒之黄芩以免伤阳,可加茯苓、泽泻以利小便,使水邪去则愈.此方若再加白术,亦治小便不利,大便作泻,口渴,心烦等证.由此可见,口渴一证,有津少和津聚之分,应从小便利与不利,舌苔薄黄与舌苔水滑上加以区分鉴别.六柴陷合方本方由小柴胡汤与小陷胸汤合方去人参而成.治少阳不和兼见胸热心烦、大便不畅、脉数而滑等症.又能治痰气火热交郁的胸痛、心下痛等证.服药后大便每多夹有黄涎,为病去之征.杨某,男,25岁.因奋勇救火,吸入亚硝酸盐类的气体而中毒.症见：胸满憋气,心下疼痛,口苦,时时泛恶,大便已五日未行.脉弦滑,舌苔黄白而略厚.住院注射美兰并输氧气抢救.辨证：此为肝之气机不利,痰气交郁于上、中二焦,故胸满及心下疼痛；少阳火郁,是以口苦而又时时作呕；大便五日未行,则六腑之气不得通顺,是以舌苔黄腻而不退.治法：疏解肝胆气郁,兼利痰火之结.处方；柴胡12克黄芩10克半夏10克黄连10克糖瓜蒌50克炙甘草6克党参6克枳实6克.服药后,大便得下,排出黏液物较多,随之心胸顿觉爽快,口苦乃减,呕吐得除.在中西医配合治疗下,终于转危为安.七柴胡姜味汤本方为小柴胡汤减人参、大枣、生姜,加干姜、五味子而成.治少阳不和兼寒饮束肺,肺气不温,津液不布而致咳嗽,舌苔白润,脉弦而缓之证.此方与柴陷合方相较,一治痰热,一治寒饮,两相对照则前后呼应.八大柴胡汤本方由小柴胡汤减人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成.治胆胃热实,气机受阻,疏泄不利而见大便秘结,胃脘疼痛,急不可待,且呕吐不止,口苦为甚,郁郁微烦,两胁胀痛,脉弦有力,舌苔黄腻等症.故不用参、草之补,而加大黄、枳实、芍药之泻,以两解少阳、阳明之邪.临床用以治疗急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎及其他急腹症而辨证属少阳不和、阳明热实者,每可取效,已被中西医所公认.赵某,女,13岁.患鼻衄不止,大便秘结,胸胁发满,口苦多呕,脉弦滑,舌苔黄.曾服龙胆泻肝汤不效.辨证：肝胃火盛,迫血上行.治法：泻肝胃之火,凉血而止衄.处方：柴胡10克黄芩6克大黄6克白芍12克丹皮12克枳实6克生牡蛎12克玄参12克.服一剂后,大便通畅,鼻衄未发,照方又服一剂而瘳.李某,女,20岁.产后20天,因与邻人争吵,气恼之余而发病.症见：精神失常,或骂人摔物,或瞋目握拳,但不付诸行动.口中念念有词,时或叫唱.烦躁不寐,七昼夜目不交睫,而精神不疲.西医治用“冬眠灵”等药,未能取效.患者两目发直,躁动不安,其家属称已数日不解大便,恶露亦停.脉弦滑有力,舌绛而苔黄腻.辨证：气火交郁,兼有瘀滞,肝胃皆实之证.治法：舒肝泻胃,活血化瘀.处方：柴胡12克大黄10克枳壳10克丹皮12克桃仁12克赤芍10克山栀10克菖蒲10克郁金10克香附10克半夏10克竹茹10克生姜12克陈皮10克.仅服一剂,则泻下黏腻黑色的粪便甚多.当夜即能入睡,且呼之不醒,竟有一日之久.寤而神志恢复,恶露亦下,从此病愈.九柴胡加芒硝汤本方由小柴胡汤剂量的一半,另加芒硝而成.治少阳不和兼有胃中燥热而见傍晚发潮热,两胁不适,口苦心烦等证.故用本方和解少阳兼以调和胃中燥热,然泻下之力为缓,不及大柴胡汤之峻.所用芒硝,在药煎好去滓后,于药汤内化开,再煮一二沸,下火后服用.十柴胡桂枝干姜汤本方由小柴胡汤减人参、大枣、半夏、生姜,加干姜、桂枝、牡蛎、天花粉而成.治胆热脾寒,气化不利,津液不滋所致腹胀,大便溏泻,小便不利,口渴心烦,或胁痛控背,手指发麻,脉弦而缓,舌淡苔白等症.故用本方和解少阳兼治脾寒,与大柴胡汤和解少阳兼治胃实相互发明,可见少阳为病影响脾胃时,需分寒热虚实不同而治之.余在临床上用本方治疗慢性肝炎,肝胆余热未尽而又伴有太阴脾家虚寒,症见胁痛、腹胀、便溏、泄泻、口干者,往往有效.若糖尿病而见少阳病证的,本方亦极合拍.刘某,男,35岁.缘患肝炎住某传染病医院.突出的症状是腹胀殊甚,尤以午后为重,坐卧不安,无法可解,遂延余会诊.切其脉弦缓而软,视其舌质淡嫩而苔白滑.问其大便情况,则每日两三行,溏薄而不成形,小便反少,且有口渴之证.辨证：肝病及脾,中气虚寒,故大便虽溏,而腹反胀.此病单纯治肝、治脾则无效.治法：疏利肝胆,兼温脾寒.处方：柴胡10克黄芩6克炙甘草6克桂枝6克干姜6克花粉12克牡蛎12克.连服五剂而腹胀痊愈,大便亦转正常.后用调肝和胃之药而善后.十一柴胡加龙骨牡蛎汤本方由小柴胡汤减甘草,加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成.治少阳不和,气火交郁,心神被扰,神不潜藏而见胸满而惊、谵语、心烦、小便不利等症,故用本方开郁泄热,镇惊安神.临床对小儿舞蹈病、精神分裂症、癫痫等,凡见上述证候者,使用本方往往有效.惟方中铅丹有毒,用时剂量宜小,不宜久服,且当以纱布包裹扎紧入煎,以保证安全.一男孩,患小儿舞蹈症,久治不愈.肢体躁动不安,夜间少寐而烦,脉来弦滑,舌苔黄腻.辨证：肝胆气火交迸而阳气不潜.处方：柴胡加龙骨牡蛎汤原方.服药三剂后,烦躁得安,病减而能寐.遂去铅丹加生铁落,再进三剂而康复.以上概括介绍了柴胡汤类的加减证治.除主方小柴胡汤外,虽又列举十多方,仍为举一反三而设,不能尽全.其中也参以个人临床经验,如以下四个附方的内容则多为个人的体会,故与伤寒论所载也不尽全合.十二柴胡解毒汤本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣,加茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车而成.治肝胆湿热日久成毒,蕴郁不解而见肝区疼痛、厌油喜素、多呕、体疲少力、小便黄短、舌苔厚腻等症.肝功化验则以单项转氨酶增高为多见.证为湿热内蕴,所以辨证的关键在于舌苔腻与小便黄短.本方是我临床多年所总结出的经验之方,可疏肝利胆,清热解毒,利尿渗湿,用于上述证候,疗效颇为显着.十三三石解毒汤本方由柴胡解毒汤加生石膏、滑石、寒水石、双花、竹叶而成.治肝炎患者湿热之邪较柴胡解毒汤证为重,大有痹郁不开之势.除见上述肝炎证候外,其人还见面色黧黑,或者面带油垢,虽患肝病,然体重非但不减,且有所增,背臂时发酸麻胀痛,舌苔厚腻,且服药难于褪落,脉弦缓等症.故用本方清热解毒,降转氨酶,兼退舌苔.这个方子,还有一段医话可述.1977年,我在某地开门办学时,曾诊一名慢性肝炎患者,见其舌苔厚腻,小便黄短,遂予柴胡解毒汤,似成竹在胸,料其必效.岂知服药六剂,诸证未减,腻苔依旧.转予方中增入芳香化浊之品,仍无济于事,竟几易其方,几经失败.阅温病条辨治暑温的三石汤,乃是微苦辛寒兼芳香之法,用辛凉以清热透邪,芳香以败毒化浊,对湿热胶结,热重于湿者颇为适宜,且与此证也甚合拍.遂将柴胡解毒汤与三石汤合方化裁,患者仅服药三剂,腻苔即退,而诸证也减,此即三石解毒汤之由来.可见书不可不读,而病也不可不看,读书与诊病相结合,才会有所提高与发展.十四柴胡茵陈蒿汤本方由小柴胡汤减人参、甘草、大枣,加茵陈、大黄、栀子而成.治湿热之邪蕴郁肝胆,胆液疏泄失常,发为黄疸,症见：一身面目悉黄,色亮有光,身热心烦,口苦欲呕,恶闻荤腥,体疲不支,胁疼胸满,不欲饮食,小便黄涩,大便秘结,口渴腹胀,舌苔黄腻,脉来弦滑等,实即现代医学所谓之急性黄疸性肝炎.本方有清利肝胆湿热之功,对于此证,往往数剂即可收效.但黄疸虽退,而小便黄赤未已,或大便灰白未能变黄,仍不可过早停药,应以彻底治愈为限,以免病情反复而不愈.十五柴胡鳖甲汤本方由小柴胡汤减大枣,加鳖甲、牡蛎、丹皮、赤芍而成.治少阳不和兼见气血瘀滞所致胁下痞硬、肝脾肿大等症,故去大枣之壅塞,而加活血化瘀、软坚消痞之药.对兼有低热不退者,于方中减去人参、生姜、半夏也每能收效.王某,男,32岁.患慢性肝炎,症见肝脾肿大,心烦口渴,夜不成寐,腹胀而大便干燥.脉弦细而数,舌质红绛而无苔.辨证：阴虚阳亢,血脉瘀滞,故口渴,心烦而寐差.脉弦细数,舌红绛,亦为阴虚之确征.处方：柴胡6克鳖甲15克牡蛎15克丹皮10克赤芍10克花粉10克麦冬10克生地10克红花6克茜草6克以此方加减进退,约服60余剂,病情逐渐好转,终于治愈.十六柴白汤本方由小柴胡汤减半夏、生姜,加生石膏、知母、粳米而成.治疗少阳不和兼阳明热盛而见大热、大烦、大渴,汗出而大便不秘,舌苔黄,口中干燥等症.对“三阳合病”而以烦热、口渴为甚的,当属首选之方.秦某,男,30岁.因患高烧就诊,患者体温持续在39.6～40℃,西医检查：心肺正常,肝脾未触及,肥达反应阴性,未找到疟原虫,用过多种抗生素及解热药物无效,转中医治疗.余切其脉则弦细而数,问所苦则称头痛,周身酸楚,骨节烦痛,伴有寒战,且口中干渴,发热有汗.视其舌,则苔白黄厚腻,咽峡红肿.余问同道胡君：此何病耶曰：此湿温也.应以何法治之曰：藿、佩化浊,滑石清热,杏、苡利湿何如曰：诚如君言,然湿不但在卫,且已进入气分,大有化热之势,故已弥漫三焦,而有“三阳合病”之象,治当以柴白汤佐以化湿为宜,若用香燥之药,恐反助热.处方：柴胡12克黄芩10克知母10克生石膏30克板蓝根12克苍术6克草果6克.水煎一剂,分两次服,药后即热退汗止,从此获愈.。
少阳病(10)兼证
括萎根、牡蛎——清热生津，软坚散结
少阳病篇 10
柴胡桂枝干姜汤临床应用
消化系统疾病：胃、十二指肠溃疡、胃下垂、慢性胃炎、慢性 结肠炎、急慢性胆囊炎、急慢性肝炎、肝硬化、亚急性腹膜炎 等；有用柴胡桂枝干姜汤治疗慢性胆囊炎33例，总有效率为 90.1%。并认为本方具有温脾和中、利胆化湿作用，适合于慢 性胆囊炎具有脾土虚寒、胆郁湿阻的病理机制者。
躁等。
少阳病篇 11
（107）少阳兼烦惊谵语证证治
“伤寒八九日，下之”——正气受损，心神被却——烦惊谵语 病邪乘虚内陷
邪犯少阳 气机失枢
少阳经气不利——胸满 三焦决渎失职——小使不利 阳气郁结不宣——一身尽重，不可转侧
少阳病篇 12
柴胡加龙骨牡蛎汤证
【病机】邪气内陷，气机失枢，心神浮越 【治则】和解泄热，镇惊安神 【方药】柴胡加龙骨牡蛎汤方
芍药——和营缓急 草枣——调中和药 夏姜——降逆止呕
少阳病篇 16
(143)(144)(145)热入血室的证治及禁例
妇女经期感邪， 抗病力低，邪热 内陷，结于血室
结于胞宫，经行不畅——经水适来适断 肝藏血液，肝脉不利——胸胁下满如结胸状 血热上犯，心神受扰——谵语，如见鬼状 血室瘀阻，正邪相争——寒热如疟，发作有时 血热互结，脉道受阻——脉迟
小柴胡汤——和解少阳（去草求邪速解） 桂枝——温通心阳 龙牡、铅丹（生铁落代）——重镇安神 茯苓——宁神利水
少阳病篇 13
柴胡加龙骨牡蛎汤临床应用
凡病机属阳虚饮结，肝胆失调，临床表现为悸（心悸、脐腹 悸动）、惊（易惊、恐惧、精神不安）、癫（狂躁、神志异 常）、痫者，均可用本方加减运用。日本学者认为，本方是 大柴胡汤加神经系统药（龙骨、牡蛎、茯苓），能除胸满烦 惊，多用于治疗强烈的神经兴奋、失惊、癫痫、不眠、头晕 目眩、心悸，及神经痛、神经性心悸、动脉硬化症、高血压 病、甲亢、美尼尔氏综合征等。日本学者用本方治疗29例成 人局部症状癫痫，结果单纯性发作或较短时间的复杂性发作 ，以及失眠和焦躁症状获得改善，脑电图改善。
柴胡加大黄芒消桑螵蛸汤的功效与作用
柴胡加大黄芒消桑螵蛸汤的功效与作用
现今药物的种类比较多，在选择时最好不要随意进行，应该先对药物进行一定的了解，那么你对柴胡加大黄芒消桑螵蛸汤这种中药方剂有了解吗？
【处方】
柴胡2两16钱，黄芩1两，人参1两，甘草（炙）1两，生姜1两（切），半夏1合（洗），大枣4枚（擘），芒消2两。
【功能主治】
伤寒不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热而微利，服柴胡加芒消汤不解者。
【用法用量】
前7味，以水7升，下芒消3合，大黄4分，桑螵蛸5枚，煮取1升半，去滓，温服5合，微下即愈。
【各家论述】
《古方选注》：用柴胡汤，其邪必从少阳而来，热及于阳明者，加芒消；热实于阳明者，加大黄。
其邪入阳明，而后可议下。
然里虚之应下者，加芒消当佐人参以安中，若加大黄，当佐桑螵蛸
固阴续绝以安下，此少阳而有阳明症者，下之之方也。
【摘录】
《千金翼》卷九
通过本文对柴胡加大黄芒消桑螵蛸汤的介绍，我们知道柴胡加大黄芒消桑螵蛸汤还有很多其他的功效，大家要注意选择适合自己的中药方剂哦!希望介绍的这些柴胡加大黄芒消桑螵蛸汤的相关知识可以帮助大家健康养生！。
腹证-柴胡类方图解
腹证-柴胡类方图解小柴胡汤证图解如图所示，胸胁苦满，或胸胁痞硬，或颈项强者，为小柴胡汤之腹证。
柴胡之腹状，以拘紧为主。
两胁肋端，按之有顶指之感，且按之胸中疼痛。
虽心下满，按之却不痞硬，深按则有动气应于手，按压胸上可得心烦之状，应掌突突跳动，似有热气内蒸之象。
大柴胡汤证图解案:患者，女，62岁。
双手麻木４年多，既往胆囊息肉，高脂血症病史。
时有嗳气，偶有反酸。
腹诊：两季肋区及脐左旁有抵抗性压痛。
处以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加减。
处方如下：北柴胡10ｇ，黄芩片15ｇ，姜半夏15ｇ，枳壳20ｇ，赤芍10ｇ，生大黄5ｇ（后下），桂枝15ｇ，牡丹皮15ｇ，桃仁15ｇ，茯苓15ｇ，干姜5ｇ，红枣20ｇ，14剂。
14剂药服后诸证皆减。
按语：“按之心下满痛者，此为实也，宜大柴胡汤。
”如图所示，胸胁满，心下急，其动应腹底，按之有力，或硬，或呼吸困难、上腹紧而满，或腹痛，或不紧而满痛者，此属大柴胡汤之腹证。
大柴胡汤证腹诊时，按压上腹部，轻的是抵抗感，重的是按压痛。
胸胁苦满是指患者两季肋区出现的一种自我感觉，医者拇指自季肋下向胸腔内上方按压有明显抵抗感，可于两侧同时出现，也可在一侧单独出现，但多见于右侧。
柴胡加芒硝汤证图解如图所示，胸胁苦满，如立二大竹，按之坚，此坚块也，故加芒硝，芒硝软坚毒也。
然世不明腹诊，以为小建中汤，或作芍药之拘挛证，大误也。
和久田寅以为，如立二大竹非柴胡加芒硝汤腹证，唯柴胡汤证而发潮热者乃柴胡加芒硝汤证也。
柴胡桂枝干姜汤证图解如图所示，胸胁满，脐上心下动气甚，虚里亦动而应之，心烦冲逆、口舌干燥而渴、不呕者，乃柴胡桂枝干姜汤之证。
或曰：左胁下结聚，虚里动甚，腹中动，应于脐右侧，小腹微结者，乃本方之腹证也。
柴胡加龙骨牡蛎汤证图解如图所示，胸胁满，脐上下动气甚，胸中忐忑不安，因而心烦惊狂者，为柴胡加龙骨牡蛎汤之证。
此方与柴胡桂枝干姜汤相较，此方无寒证，多水气。
凡腹中动气甚而烦惊者，多为水气之候。
四逆散证图解如图所示，胸下左右、心下或胸下之傍皆实满，犹大柴胡汤之腹证，胸满而实，逆满，苦痛亦甚，心下痞硬者，多属本证。
柴胡加芒硝汤（郁热蕴结）桂枝汤（营卫不调）合方治疗免疫功能低下郁热内结、气机郁滞
柴胡加芒硝汤（郁热蕴结）桂枝汤（营卫不调）合方治疗免疫功能低下郁热内结、气机郁滞免疫机能这件事，恐怕是一定得要人自己学会怎样转换神经系统，才有可能做到真正的自救。
什么中西医的营养品、补药，对一个交感神经阴实的人而言，只怕是无福消受。
好的不得了的补药，不一定赢得过一个人的交感神经阴实。
必须那一大串惊人的行为模式都停止下来了，这个病，才会很好医。
养生之家导读：根据免疫功能低下的病变证机是郁热蕴结，治以柴胡加芒硝汤；又因营卫不调，故与桂枝汤合方调和营卫。
免疫功能低下的病症表现有诸多，病变证机常常是错综复杂，应用柴胡加芒硝汤的核心是审明病变证机是郁热蕴结。
柴某，女，28岁。
有低热(37.3℃)约年余，曾诊断为免疫功能低下，经省市级多家医院诊治，可未能达到预期治疗目的，近因亲戚介绍前来诊治。
刻诊：低热，倦怠乏力，头晕目眩，情绪低落，不欲言语，大便干结，口渴欲饮，舌质红，苔薄黄，脉沉弱。
辨为郁热内结、气机郁滞证，治当清泻胆热、调理气机。
给予柴胡加芒硝汤与桂枝汤合方：柴胡24g，黄芩10g，姜半夏12g，芒硝6g，红参10g，大枣12枚，桂枝10g，生姜10g，白芍12g，炙甘草6g。
6剂，水煎服，每日1剂，每日3服。
二诊：低热好转，以前方6剂。
三诊：大便通畅，以前方6剂。
四诊：低热消除，大便略溏，以前方减芒硝为3g，6剂。
五诊：情绪好转，大便正常，以前方6剂。
六诊：诸症悉除，以前方6剂。
随访1年，一切尚好。
【用方提示】根据情绪低落、不欲言语辨为胆气郁滞，再根据低热辨为营卫不和；因倦怠乏力辨为气虚，又因大便干结、舌质红、苔薄黄辨为郁热内结，以此辨为郁热内结、气机郁滞证。
方以柴胡加芒硝汤清泻郁热、调理气机；以桂枝汤调和营卫、辛散透热。
方药相互为用，以奏其效。
伤寒论方歌——柴胡加芒硝汤
本方证与大柴胡汤证近似但本证胆热重于阳明且有中气略嫌虚弱之象
伤寒论方歌——柴胡加芒硝汤
柴胡加芒硝汤
胸疼胁胀口中苦，呕吐心烦潮热间。
便秘苔黄知热实，纵兼微利亦藏奸。
柴胡以解少阳症，却与芒硝泻结顽。
不去甘参因气弱，枳黄未用更非悭。
附注：
本方主治少阳兼里实证。功能和解少阳，兼泻里实。症见胸胁胀满，或疼痛，口苦，心烦，呕吐，潮热，ห้องสมุดไป่ตู้便秘结或微利。舌苔黄，脉弦数。
柴胡加芒硝汤临床新用解析
柴胡加芒硝汤临床新用解析作者：本刊编辑部整理来源：《中国社区医师》2010年第15期出处汉·张仲景《伤寒论》。
功效和解少阳,兼下燥结。
方药组成柴胡2两16铢,黄芩1两,人参1两,甘草1两(炙),生姜1两(切),半夏20铢(洗),大枣4枚(擘),芒硝2两。
服法与禁忌上药8味,以水4 L,煮取2 L,去滓,内芒硝,更煮数沸,分温再服,不解更作。
经方新用●柴胡加芒硝汤去芒硝易大黄10g,加桃仁10g,丹皮12g,当归15g,赤芍15g,治疗妇人热入血室伴血瘀胞宫者。
●柴胡加芒硝汤去芒硝配丹皮15g,栀子12g,地骨皮l5g,当归1 5g,治更年期五心烦热,寒热呕逆者。
●柴胡加芒硝汤配石菖蒲12g,郁金18g,胆南星12g,瓜蒌30g,合欢皮20g,治疗抑郁证之痰热结实者。
●柴胡加芒硝汤去人参,配龙胆草10g,栀子10g,赤芍15g,金银花40g,白芷10g,治疗中耳炎伴寒热头痛者。
●子宫内膜炎、附件炎,湿毒带下,热结于里,血瘀包块,寒热时作脉弦数者,治宜柴胡加芒硝汤配黄柏15g,丹皮12g,赤芍18g,土茯苓30g,金银花40g,效佳。
医案举例患者,女,28岁。
适值经期,感受风寒,热邪乘虚内陷,客居血室,寒热头痛,眩晕呕恶,小腹硬满,按之疼痛,经水断而不行,睡卧谵语,如见鬼状。
舌红少苔,脉弦数。
辨证:经期感寒,热入血室,血瘀经闭,上扰心神。
治法:调和寒热,化瘀通经。
方药:柴胡加芒硝汤加减。
组成:柴胡12g,黄芩12g,半夏8g,甘草6g,生姜6g,大枣6枚,芒硝3g(烊化),赤芍15g,大黄9g,桂枝10g,牛膝15g,丹皮15g。
1剂/日,水煎分早晚2次服。
复诊:服药5剂,寒热退,小腹硬痛消失,经血畅行,夜睡安卧,脉转缓弱,继服3剂愈。
【每日一诵】伤寒论第106条
【每⽇⼀诵】伤寒论第106条第106条太阳病不解，热结膀胱，其⼈如狂，⾎⾃下，下者愈。
其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承⽓汤。
上五味，以⽔七升，煮取⼆升半，去滓，内芒硝，更上⽕微沸，下⽕。
先⾷温服五合，⽇三服，当微利。
导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个⼈认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重⾃我理解。
毕竟，尽信书则不如⽆书！⽂末有留⾔，⼤家可以发表⾃⼰的注解，⼀起提⾼！⾦·成⽆⼰《注解伤寒论》太阳，膀胱经也。
太阳经邪热不解，随经⼊腑，为热结膀胱，其⼈如狂者，为未⾄于狂，但不宁尔。
经⽈∶其⼈如狂者，以热在下焦，太阳多热，热在膀胱，必与⾎相搏，若⾎不为蓄，为热迫之则⾎⾃下，⾎下则热随⾎出⽽愈。
若⾎不下者，则⾎为热搏，蓄积于下，⽽少腹急结，乃可攻之，与桃核承⽓汤，下热散⾎。
《内经》⽈∶从外之内⽽盛于内者，先治其外，后调其内。
此之谓也。
清·吴谦《医宗⾦鉴》太阳病不解，当传阳明，若不传阳明⽽邪热随经，瘀于膀胱荣分，则其⼈必如狂。
如狂者、瘀热内结，⼼为所扰，有似于狂也。
当此之时，⾎若⾃下，下者⾃愈，若不⾃下，或下⽽未尽，则热与瘀⾎，下蓄膀胱，必少腹急结也。
设外证不解者，尚未可攻，当先以⿇黄汤解外；外解已，但少腹急结痛者，乃可攻之，宜桃核承⽓汤；即调胃承⽓加桃核，所以攻热逐⾎也。
盖邪随太阳经来，故⼜加桂枝以解外⽽通荣也。
先⾷服者，谓空腹则药⼒下⾏捷也。
太阳病不解，不传阳明，邪热随经⼊⾥，谓之犯本，犯本者，谓犯膀胱之府也。
膀胱府之卫为⽓分，膀胱府之荣为⾎分，热⼊⽽犯⽓分，⽓化不⾏，热与⽔结者，谓之犯卫分之⾥，五苓散证也；热⼊⽽犯⾎分，⾎蓄不⾏，热与⾎结者，谓之犯荣分之⾥，桃核承⽓汤证也。
⼆者虽皆为犯本之证，⼆⽅虽皆治犯本之药，⽽⼀从前利，⼀从后攻，⽔与⾎，主治各不同也。
喻昌⽈：桃核承⽓汤⽤桂枝解外，与⼤柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，⾮桂枝不解也。
《伤寒论》113方——柴胡加芒硝汤
《伤寒论》113方——柴胡加芒硝汤1潮热腑实——张志民医案患者女性，四十九岁。
初诊：一九六一年八月六日。
发热十余日、经芳香清解、渗利导滞而寒热不退，入晚热高，微汗，连日来体温升降于37.8~38.8℃之间。
不恶寒而恶热，头重目眩，四肢酸重，口苦，咽干、唇燥，面垢，喜饮而饮不多，不欲进食，胸闷时作叹息，大便干燥难解，小便短少，腹胀满不舒，舌燥苔黄，脉弦而迟。
病处少阳阳明两经之间，迭经汗下，中气嫌（兼）虚，拟小柴胡汤轻剂，加知母、芒硝泄热去实；北柴胡4.5克黄芩10克、知母12克、竹茹10克、炙甘草3克、红枣3枚、党参6克、芒硝12克（分二次冲股）。
服一剂。
二诊：八月七日。
昨夜解燥屎二、三枚，腹满减，胸腹较舒。
今晨休温37.3℃，舌略洞，苔薄黄，脉仍弦迟。
续前法，原方加减共服四剂，热退净，调理而愈。
《伤寒论方运用法》论：不恶寒而恶热，此是阳明之外证。
大便干，小便少，此是阳明腑证。
口苦，目眩，此是少阳经病。
柴胡加芒硝汤，双解表里。
2经腑合病——王占玺医案《张仲景药法研究》载治李氏一案，着凉感冒后，恶寒发热，胸胁疼痛，口苦而干，食欲不振，恶心不吐，服药阿斯匹林、感冒冲剂后汗出热不退，体温持续39.1℃，大便3日未下，午后身发潮热，舌质正常苔薄白微黄而干，脉弦数。
诊为少阳兼里实之轻症，以柴胡加芒硝汤原方主之，一剂后身得微汗，排大便一次，继之体温降至37℃，身发寒热等症十去八九，又服一剂诸症消失而愈。
《实用经方集成》《张仲景药法研究》作者王占玺。
论：汗出高热不退，此在阳明。
大柴胡汤的提纲，伤寒发热，汗出不解。
阳明二十，调胃承气汤提纲，太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，此属胃。
症寒热，脉弦数，胸胁疼，口干苦，少阳病，经腑合病。
3寒热便秘——易巨荪医案梁某，于辛卯三月，患寒热往来，头痛，口苦渴，微有咳，服小柴胡汤诸症已退，惟六七日不大便，复见头痛，日哺时有潮热。
延余诊，拟小柴胡加芒硝一服，其痛若失。
出处：《广州近代老中医医案医话选编》。
我读“有柴胡证，但见一证便是”
我读“有柴胡证，但见⼀证便是”《伤寒论》101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见⼀证便是，不必悉具。
”⼀般认为，“有柴胡证”，⾔脉症病机属⼩柴胡汤证。
“但见⼀证便是，不必悉具”，意谓在有柴胡证的前提下，只需主症之⼀或⼀部分，则不必再等其他脉症出现，即可按少阳病论治，及时予⼩柴胡汤。
⾄于“但见⼀证便是”中“证”的具体脉症⾔何，各家结合条⽂，说法不⼀。
如96条云：“伤寒五六⽇中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮⾷，⼼烦喜呕，或胸中烦⽽不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或⼼下悸，⼩便不利，或不渴，⾝有微热，或咳者，⼩柴胡汤主之。
”宋代医家成⽆⼰主张“⼀证”是“或胸中烦⽽不呕，或渴”等的“或为之证”，他在《注解伤寒论》中说：“邪初⼊⾥，未有定处，则所传不⼀，故有或为之证。
`有柴胡证，但见⼀证便是'，即是此或为之证。
”⽽现代有学者认为“⼀证”是指“往来寒热”等四主症中的⼀⼆种，《经⽅应⽤》中评述：“⼩柴胡汤为和解少阳枢机之主⽅，以`往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮⾷，⼼烦喜呕'为应⽤的主要指征，但以上四个主症，只要见到其中⼀⼆症，便可以本⽅加减施治，《伤寒论》所谓`但见⼀证便是，不必悉具'即是此意。
这是运⽤⼩柴胡汤⾸先应该注意的。
”对于“有柴胡证，但见⼀证便是”的理解，上述说法，并⾮有误。
从临床实践的⾓度看，仲景本条⽂虽⾔⼩柴胡汤证的辨治要领，但不能仅局限于“柴胡证”中的⼀症或数症，⽽应该从更开阔的视野来解读本条⽂对临床各种病症的指导意义。
《伤寒论》16条云：“太阳病三⽇，已发汗，若吐、若下、若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。
观其脉证，知犯何逆，随证治之。
”其中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，意为脉证并举，四诊合参，了解引发“坏病”的原因，分析病情演变过程，在把握病变机制的基础上，提出有针对性的治疗措施。
所⾔虽为太阳病坏病⽽⽴，但实质是仲景辨证论治精神的⾼度概括。
笔者由此联想到，“伤寒中风，有柴胡证，但见⼀证便是，不必悉具。
大柴胡汤变通
大柴胡汤变通
①大柴胡加石膏汤
不但里有实，而且有热，发高烧。
临床上遇着高烧，是由外感而来的，大便不干的，用小柴胡加石膏百试百验。
如果有里实之后，也有柴胡证，便用大柴胡加石膏，也是百试百验的。
②大柴胡加芒硝汤
就是大柴胡汤与调胃承气汤的合方。
发潮热，大便秘结，有其它的柴胡证，口舌干燥，即用些方。
③大柴胡加桔皮汤
伤食，宿食，大便不通，甚至于打嗝，则加桔皮这个药。
4、大柴胡汤与葛根汤合方
大便不通，舌黄苔，心下拒按，则用大柴胡汤和葛根根汤合方。
这个证既有表证，又有半表半里证，同时又有里证。
临床上多见有哮喘。
⑤大柴胡汤与桃仁承气汤合方
有瘀血证，热入血室，有其人如狂，少腹这块儿急结，用大柴胡汤配桃仁承气汤，但得有柴胡证。
⑥大柴胡汤桂枝茯苓丸合方
桂枝茯苓丸去癥，常有血瘀，但不可下。
所以桂枝茯苓丸里既没大黄也没芒硝，与大柴胡汤配伍只有大黄。
所治之证没有谵语，大便也不干燥。
如果口舌干燥，可加石膏。
用治心脏疾患，如冠心病有心绞痛；脑血管意外血压高加石膏。
⑦大柴胡汤与牡丹皮汤合方
大黄牡丹皮汤，用以治肠痈，单独使用较少，合上大柴胡汤则效果好。
不但治阑尾炎，也治胆囊炎，胰腺炎。
⑧大柴胡与茵陈蒿汤合方
治黄疸呀，光用茵陈蒿不行，要配合大柴胡汤。
经方心裁(24)柴胡加芒硝汤
经方心裁（24）柴胡加芒硝汤柴胡加芒硝汤【原文】伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。
此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。
潮热者实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
《伤寒论》（104）【组成与用法】柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两，炙生姜一两，切半夏二十铢本云五枚，洗大枣四枚，擘芒硝二两上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒硝更煮微沸，分温再服，不解更作。
【功效】和解少阳，兼泻热去实。
【医案】月经后期初诊：2006年6月20日。
吴某，39岁。
停经67天未转，潮热汗出半年。
平时经量不多，经色紫暗，偶夹血块，经前乳房胀痛，经期小腹隐痛，腰部酸痛，经后头晕而重，带下色偏黄，纳差，常觉胃脘痞满不适，寐安，大便干结，三日一行。
B超检查：子宫内膜厚度4mm，子宫腺肌瘤21mm×20mm×21mm。
生育史：2-0-2-2，两侧输卵管已经结扎。
舌红，苔薄白，脉细。
妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体前位，正常大小，活动，质地中等，压痛，两侧附件无压痛。
西医诊断：（1）卵巢功能早衰？（2）子宫内膜炎。
治法：温经调冲。
方剂：温经汤。
桂枝5g 吴茱萸3g 川芎5g 当归6g 炒白芍10g 丹皮10g 生姜4片半夏10g 麦门冬10g 党参12g 甘草5g 阿胶（烊冲）10g，5剂。
二诊：2006年6月26日。
经水未转，性激素检测结果：雌二醇316.0pmol/L，促卵泡生成素39.40mIU/ml（绝经期23.0～116.3 mIU/ml），促黄体生成素24.46mIU/ml（绝经期15.9～54.0 mIU/ml），舌脉如上。
中药守上方续进7剂。
三诊：2006年7月11日。
经水未转，乳房发胀，可及块状物，大便秘结，舌脉如上。
治法：疏肝健脾，调气行经。
方剂：柴胡加芒硝汤加味。
柴胡10g 黄芩6g 党参10g 炙甘草5g 生姜4片半夏10g 大枣5个玄明粉（冲）5g 八月札10g 路路通20g 香附10g 青皮10g 川牛膝30g，7剂。
《伤寒论》柴胡加芒硝汤证，柴胡桂枝干姜汤，柴胡加龙骨牡蛎汤的应用——附思维导图
《伤寒论》柴胡加芒硝汤证，柴胡桂枝干姜汤，柴胡加龙骨牡蛎汤的应用——附思维导图伤寒论第104条原文伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。
此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药[1]下之，此非其治也。
潮热者，实也。
先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。
(104)柴胡二两十六铢黄芩一两人参一两甘草一两（炙）生姜一两（切）半夏二十铢（本云五枚，洗）大枣十二枚（擘）芒消二两上八味，以水四升，煮取二升，去滓，内芒消，更煮微沸，分温再服，不解更作。
注释丸药：汉时流行的成药，据《伤寒论·伤寒例》“神丹安可以误发，甘遂何可以误攻”，有人考证，汉时泻下的成药有巴豆制剂和甘遂制剂两类，前者用于攻下寒积，后者用于泻实逐水。
这段主讲：论少阳病兼阳明里实误用丸药泻下后的证治。
解释本证成因：少阳兼阳明里实，误用丸药泻下后，大便虽通而里热未去。
主症和病机：胸胁满而呕，是邪入少阳经腑，枢机不利的表现，胸胁满为少阳经有邪，呕吐为少阳胆热犯胃所致。
日晡所发潮热，是阳明里实已成的特征。
如果此证再有不大便，则是典型的少阳不和兼有阳明里实的证候，当用大柴胡汤和解少阳，清泻阳明。
之所以可以用大柴胡汤泻下，是因为其人“不得利”，也就是没有大便。
但此病人却出现了“微利”，也就是轻度下利，仲景推测是因其他医生误用丸药攻下所致。
本证大便不通，乃是因阳明燥结所致，如果用辛热的巴豆制剂泻下，肠道虽通，但燥热难以排出体外，故虽有下利，而潮热不除。
潮热者实也，是强调潮热未罢，里实热仍在。
证属少阳不和兼有阳明实热，但毕竟有下后微利，故不可与大柴胡汤，而应先以小柴胡汤和解少阳，冀其上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。
若服用小柴胡汤不愈者，再以柴胡加芒硝汤以和解少阳，泻热润燥。
治法和解少阳，泻热润燥。
方剂柴胡加芒硝汤。
方义本方用小柴胡汤和解少阳，加芒硝以泻热润燥。
与大柴胡汤相较，不用枳实、大黄、芍药，一般认为，这是由于下后腑气已通，胃肠受损，正气较弱，燥热虽有而大便未实，故不用行气荡涤之品，而用芒硝之咸寒润下，泻热润燥。
【《腹证奇览》小柴胡汤证图解】
【《腹证奇览》小柴胡汤证图解】柴胡汤诸方辨证柴胡辈，载于《伤寒论》《金匮要略》二书中，凡九方，计有小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡去半夏加栝楼根汤、柴胡加龙牡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤、四逆散、柴胡饮。
或曰：“小柴胡汤中加桂枝三两，为柴加桂枝汤，共十方。
”诸方皆以小柴胡汤为基础加减而成。
小柴胡汤方后加减法，非古人之意，详于诸家之辨，此不赘述。
柴胡剂所主，以胸胁苦满为据，腹诊家亦皆以此而定其证。
然能探微索隐、刻意精研仲景之奥旨者，鲜矣。
吾侪小辈，绠短难以汲深，褚小不可怀大，何以能究其玄意深奥?唯其好古之癖不已，朝夕苦思，虽仅唯得一二，亦不能默然，妄以言之，贻笑大方，遂其癖耳，读者恕之。
夫仲景之辨脉证治法，文简而旨邃，含蓄照应，不敢褒贬一词。
读者亦当刻苦核其微意，若仿例今文而读之，多失其旨。
譬如胸胁苦满，补添一“苦”字者，与下文之心烦喜呕、默默不欲饮食或胸中烦及胸胁痛等证相应，其意含蓄之处，足见所言胸胁满中乃有苦恼烦闷之状。
柴胡证之因，乃伤寒五六日中风，邪气由表入里，水气聚于胸胁，邪气迫之，而致胸胁满，故必见苦恼烦闷。
凡柴胡证，曰胸胁满、胸满，无“苦”字者，乃皆以本方正证而省略之故。
近代用古方者甚多，若诊得胸胁满而未加详审明辨，即云有其柴胡腹状，甚则不辨寒热虚实，岂不叹哉?此吾侪小人所以愤悱不已者也。
(辨胸满诸证，详于桂枝去芍药汤证条下)小柴胡汤证图解(附胸胁膨胀证图解)如上图所示，胸胁苦满，或胸胁痞硬，或颈项强者，为小柴胡汤之腹证。
要之，柴胡之腹状，以拘紧为主。
两胁肋端，按之有顶指之感，且按之胸中疼痛。
虽心下满，按之却不痞硬，深按则有动气应于手，按压胸上可得心烦之状，应掌突突跳动，似有热气内蒸之象。
上图若夫外证，虽以寒热往来为主，然随其轻重而不可一定。
原文详尽，应熟读之。
其方意则以柴胡、半夏相伍，以解热降水;又以黄芩、人参佐之，以清热消痞;生姜、大枣相伍，散饮开胃;又以甘草和之，以缓急迫。
郝万山讲伤寒论第53讲—热入血室证、少阳病篇小结
郝万山讲伤寒论第53讲—热入血室证、少阳病篇小结同学们好，我们上课。
在我们讲义的少阳病篇的最后，附了热入血室证。
热入血室，血室是指的什么？历代医家都有不同的认识，有人说就是指的子宫、胞宫，有人说是指的肝，有人说是指的少阳，等等。
我们今天一般的认为血室指的就是胞宫。
关于热入血室证，从《伤寒论》的原文来看，我们把它的精神先作一个大概的介绍。
热入血室证的成因是在患外感病期间，或者是太阳病，或者是阳明病，这个时候经水适来，就是正好来月经，在患外感病的时候正好来月经，或者是经水适断，就是月经刚刚干净，得了外感病。
经水刚来也好，月经刚断也好，血室比较空虚，这个时候就容易使外邪趁虚内入，化热和血相结，这样就形成了热入血室证。
这是我们讲它的成因。
外邪，从《伤寒论》原文来看，可以是太阳的表邪，可以是阳明的邪气。
这个证候应当是女性特有的一个病证。
形成热入血室证以后，它的临床表现是什么？从《伤寒论》原文来看，并没有特别的描述出胞宫的症状，比方说月经突然中止，少腹疼痛，并没有描述出这样的症状，它所表现的却是涉及到肝经的、涉及到少阳胆经的一些临床特征。
所以从证候分类和治法的角度来看，一种情况是涉及到肝经的气滞血结，一种情况是涉及到少阳枢机的不利。
为什么热入血室会影响肝胆功能的失调呢？这是因为血室这个特殊的器官，它的正常生理功能和肝胆疏泄功能的正常有密切的关系。
所以不少妇科病，象月经的失调，象不孕证等等。
有很大一部分和肝胆疏泄失调有关，也就是说和心理因素有关。
因为肝胆疏泄可以调畅情志，心理情志失调之后，容易导致月经的失调，甚至影响到不孕。
我在某一个医院出门诊，有一个30 多岁，后来我知道确切的年龄，她是36 岁的一个妇女找我看病，说大夫，我这个年龄不至于绝经吧？她说，我已经有三个月没来月经了，我一摸她脉，脉非常滑，一摸中冲脉，中冲脉非常盛。
我说，你不是绝经，你是怀孕了，她一拍桌子，她说不可能，她说我22 岁结婚到现在，从来就没能够怀过孕，说后来不得已就要了个小女孩。
JT叔叔伤寒杂病论慢慢教（7.16）大柴胡汤
JT叔叔伤寒杂病论慢慢教（7.16）大柴胡汤7.5.2大柴胡汤解VS大黄芒硝药性大柴胡汤与少阳腑证（桂本3-20条）接下来呢，我们就要讲大柴胡汤证，跟柴胡加芒硝汤证。
这个大柴胡汤证啊，我将有一些最基本的事情要先跟同学讲清楚。
就是我过去自己读《伤寒论》，也读了不少次了，然后之前又带助教读，然后后来出来教书，这一次又一次的过程里面，我觉得，我好像都有教到过大柴胡汤，可是我现在才发觉，我过去教大柴胡汤的时候都算是教错了.就是说，我过去在教大柴胡汤的时候，是把大柴胡汤，因为大柴胡汤里面有大黄吧，对不对？所以我过去都把大柴胡汤看成是一个少阳病跟阳明病合并的证状，就是这里面，阳明病当一个人是里面有这个干的大便，很热的结在里面的时候，我们不是要大承气汤、小承气汤要把它下下去，对不对？所以，我过去我都会有一种感觉是，从方剂的结构就很草率的以为大承气汤就是阳明病的大便燥结，然后跟小柴胡汤证混杂在一起，我们用这种方法来处理。
可是呢，这次读书在看了一些别的老师的讲法哦，再做一次功课才发现，我那样的讲法整个都偏掉了。
怎么会发现已经偏掉，其实也是很微妙，是助教在帮我弄医案的时候，助教跟我说，怎么看大柴胡汤会觉得，好像就是承气汤加小柴啊？就是这样用的用的。
而，就他说，那你,就是上课有什么好讲的？好像这个汤没有什么发挥的空间。
其实我才发现说，助教这样讲，我也觉得说，张仲景的方，讲到大柴胡汤的时候哦，好像有什么东西我不会注意到，所以才会把它理解成这个东西。
那后来再看了一些东西才发现说，原来大柴胡汤哦，它果然是治一种少阳病，而这个少阳病呢，并不等于阳明病掺杂柴胡证，这是不能画上等号的事情。
当然大柴胡汤也有治到阳明病掺杂柴胡证，这是没有错的，那就代表说，像刚才我们说小建中汤，放在那边，对不对？它同时去帮麻黄汤的那个底下的虚打底，对不对？也帮柴胡汤的底下的虚打底。
同样的这个方可以在人体运作的时候，会有两个不同层面的运作结构呈现出来，同样的大柴胡汤也是一样。
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我读柴胡加芒硝汤证的体会
许多研究经典的学者、医家都强调多读经典原文，在哈尔滨、南京的《伤寒论》、《金匮要略》培训班上，孙光荣老师再次强调了“读经典、做临床”的培训班宗旨。
读《伤寒论》第104条原文：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。
此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。
潮热者，实也。
先宜服小柴胡汤以解其外，后以柴胡加芒硝汤主之。
”该条文大多数地方晓畅明白，唯“下之以不得利”令人费解。
大多学者对“下之以不得利”避而不释。
任应秋《伤寒论语译》校勘：“以不得利”外台秘要无“以”字，成无己本作“而不得利”《医宗金鉴》亦作“下之而不得利”更令人费解，前句讲“已而微利”，后句说“今反利者”，强解为“下之而不通利，今反利者，询知为医以丸药迅下之，非其治也。
”显然前后矛盾。
该条症状有“下利”是可以肯定的，又何言“下之而不得利”？强调“通利”与“利”的不同意义，无异于文字游戏。
胡希恕先生指出，此处文字有误，认为“下之以不得利”，是用大柴胡汤下之，不会有“下利”的症状，但我认为，虽然用大柴胡汤下之，不一定有下利的症状，但出现下利也是常见的，说“用大柴胡汤不会下利”是勉强的。
反复研读原文，再结合前后其他条文，我认为，柴胡加芒硝汤证此处句读有误，或可能脱一字。
我认为此处原文“下之以不得利”应
读为“下之，以不得利……”或“此本柴胡证(反)下之，以不得利……”。
本着尽量尊重原文的原则，读为“下之，以不得利”为好。
即成为“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。
此本柴胡证，下之，以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。
潮热者，实也。
先宜服小柴胡汤以解其外，后以柴胡加芒硝汤主之。
”这样，仅仅加一逗号，所有问题都豁然开朗，迎刃而解。
解释为此本是小柴胡汤证，反而用丸药下之，因为少阳兼阳明证，一般是“便秘”而不是“下利”的症候，现在出现了“下利”，所以知道是前医误用丸药下之，这是不正确的治疗。
“以……故也”、“……者，以……也”，或简略为“以……也”、“以……”是仲景著作中表示、解释原因时的常用的句式，如105条：“伤寒十三日，过经谵语者，以有热也。
”、“以呕，故知极吐下也。
”
现今大多数学者认为，本条“胸胁满而呕，日晡所发潮热”病机是少阳兼阳明证，故“此本柴胡证”，是指“大柴胡汤证”两解之证。
既兼阳明，大便当见秘结，而反见下利，实为可疑，推其原因，是前医以丸药下之所致。
治疗方法是先服小柴胡汤以解少阳之外，在用柴胡加芒硝汤以和少阳之里。
此说固然合理，但也不无矛盾之处：既然前面说本条病机是“少阳兼阳明证”，治疗方法就应当直接用大柴胡汤，为什么又是“小柴胡汤解其外，后以柴胡加芒硝汤”？有说因此条下后有“微利”，不可用“大柴胡汤”。
但是，“下利”不是大柴胡汤的禁忌症，《伤寒论》第165条“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。
”，可以为证。
《医宗金鉴》引《内台
方议》：“潮热者，实也。
何不用大柴胡、大小承气下之，却用芒硝何也？盖潮热虽属实，然已先用丸药，伤动藏府，若再用大黄下之，则脾气伤而成坏证矣，只用芒硝润燥以取利也”，此说与经旨不合，《伤寒论》第123条：“太阳病，过经十余日，心中温温欲吐，而胸中痛，腹微满，郁郁微烦，先此时，自极吐下者，与调胃承气汤；……”大下之后不可再下之说不完全成立。
我认为此条说“此本柴胡证”仍是指“小柴胡汤证”而言。
101条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。
凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解。
”；103条：“太阳病过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤，呕不止、心下急、郁郁微烦者，为未解也，大柴胡汤主之。
”，以上两条条文中均提到“柴胡证”，均是指“小柴胡汤证”，没有见到其他原文“柴胡证”指“大柴胡汤证”。
“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。
”这样的症候符合229条“阳明病，发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者，与小柴胡汤。
”。
101条：其治疗方法“先宜服小柴胡汤以解其外，后以柴胡加芒硝汤主之。
”就是理所当然、顺理成章的了。