医师执业表格汇总
2024年医师资格考试表格证明汇总
守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
3.本表栏目空间不够填写，可另附页。
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明执业助理医师资格证书编号：（）守等方面）作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
2.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
3.本表栏目空间不够填写，可另附页。
2024年医师资格考试短线医学专业加试申请表当年毕业医学专业研究生医师资格考试报考承诺书本人为学校专业，专业学位研究生。
并将于年月日毕业。
本人了解并清楚《医师资格考试报名资格规定（2014版）》中关于2015年1月1日以后入学的学术学位研究生，其研究生学历不作为报考各类别医师资格的学历依据的规定。
并承诺将于今年8月1日前，将《毕业证书》、《学位证书》及时交考点办公室。
如违诺或出具虚假证明，本人愿承担由此引起的责任，接受取消当年医师资格考试资格的处理，并纳入社会信用体系管理。
考生签字：有效身份证明号码：手机号码:年月日附件6应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书本人于年月日毕业于学校专业。
自年月起，在单位试用，至年月试用期将满一年。
本人承诺将于今年医学综合笔试前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。
如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并接受取消当年医师资格考试资格的处理。
考生签字：有效身份证明号码：手机号码：年月日附件7五年一贯制大专毕业生报名医师资格考试知情同意书依据原卫生部、国家中医药管理局医师资格考试报名要求（2014版）:（一）五年一贯制专业大专毕业生报考执业助理医师的，只能在乡镇卫生院进行试用。
（二）五年一贯制专业大专毕业生考取执业助理医师资格后，必须注册在乡镇卫生院或村卫生室执业，执业五年后可变更至县级医院。
（三）五年一贯制大专毕业生取得执业助理医师资格并执业满两年后，可以报考执业医师资格，取得执业医师资格后不限制注册地点。
执业医师资格考试汇总PPT课件
3
5.测量血压注意事项 ①成人血压正常值多少？ 收缩压低于140mmHg ,舒张压低于 90mmHg ； ②向袖带充气，水银柱升到多少为正确？ 听到肱动脉搏动后再升高20-30mmHg ③血压高的标准 至少三次非同日测量血压值达到或超过 140/90mmHg
21
（六）心脏触诊
1.心脏触诊方法 2.心脏触诊内容
①心尖搏动 ②心前区搏动 ③心前区震颤（猫喘） ④心包摩擦感
22
3.注意事项 ①心尖搏动触诊检查能了解到哪些内容？
心尖搏动的部位、范围、频率、强度、 震颤 ②心包摩擦感常出现在哪些部位？
胸骨左缘第4肋间 ③描述心前区震颤的感觉
感到细而快的振动感
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（四）外周血管检查
1.脉搏的测试方法 2.毛细血管搏动征的测量方法 3.检查内容及注意事项 ①脉搏测试应观察哪些内容？
脉率、节律、强弱，脉搏与呼吸的关系 ②毛细血管搏动征测试时，如果指甲迟缓转红
说明什么？ 动脉血液运行有障碍 ③毛细血管搏动征正常的变化是什么？ 解除按压后指甲即刻由白色转为正常的红色
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（五）心脏视诊
1.心脏视诊的检查方法 2.心脏视诊的主要内容
①心前区隆起与凹陷 ②心尖搏动 ③心前区异常搏动
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3.注意事项 ①正常心尖搏动的位置和范围？ 左侧第五肋间锁骨中线内0.5—1cm处，范 围2—2.5cm； ②在哪些病理情况下，可见到心前区异常搏动？ 升主动脉扩张，主动脉瘤，肺动脉扩张； ③在病理情况下，心尖搏动有哪些变化？ 有位置、范围、强度、节律、频率的变化
临床执业医师考试中医知识点汇总
临床执业医师考试中医知识点汇总一、中医基础理论。
1. 阴阳学说。
- 阴阳的基本概念：阴阳是对自然界相互关联的某些事物和现象对立双方的概括，既可以代表相互对立的事物，也可以代表同一事物内部所存在的相互对立的两个方面。
- 阴阳的特性。
- 相关性：阴阳所分析的事物或现象，必须是在同一范畴、同一层次或同一交点上，即相互关联的基础上。
- 普遍性：凡相关事物的相对属性，皆可划分阴阳，如天地、日月、昼夜、寒暑等。
- 相对性：阴阳属性不是绝对的，在一定条件下可以相互转化，如寒极生热，热极生寒；阴阳之中复有阴阳，如昼为阳，上午为阳中之阳，下午为阳中之阴。
- 阴阳学说的基本内容。
- 对立制约：阴阳双方相互对立、相互制约和相互排斥，如“动极者镇之以静，阴亢者胜之以阳”。
- 互根互用：阴阳双方相互依存、互为根本，任何一方都不能脱离另一方而单独存在，如“孤阴不生，独阳不长”；并且在相互依存的基础上，阴阳双方还具有相互资生、促进和助长的关系，如气为阳，血为阴，气能生血、行血、摄血，血能载气。
- 交感互藏：阴阳交感是指阴阳二气在运动中相互感应而交合，是宇宙万物赖以生成和变化的根源；阴阳互藏是指相互对立的阴阳双方中的任何一方都包含着另一方，即阴中有阳，阳中有阴。
- 消长平衡：阴阳双方不是静止不变的，而是处于不断的运动变化之中，此消彼长，此长彼消，维持着相对的动态平衡，如四季气候的变化，从冬至春及夏，气候由寒逐渐变热，是“阳长阴消”的过程；由夏至秋及冬，气候由热逐渐变寒，是“阴长阳消”的过程。
- 相互转化：事物的总体属性，在一定条件下可以向其相反的方向转化，如急性温热病，由于热毒极重，大量耗伤机体元气，在持续高热的情况下，可突然出现体温下降、面色苍白、四肢厥冷等虚寒危象，这种病征性质的转化，就是由阳证转化为阴证。
2. 五行学说。
- 五行的基本概念：五行即木、火、土、金、水五种物质及其运动变化。
- 五行的特性。
- 木曰曲直：具有生长、升发、条达、舒畅等特性。
临床执业医师考试妇产科历年必考知识点汇总
临床执业医师考试妇产科历年必考知识点汇总1.大阴唇外伤后最易形成血肿。
2. 阴道后穹窿位置最深，可穿刺或引流。
3.子宫峡部上为解剖学内口，下为组织学内口。
4.子宫内膜表面 2/3 为功能层， 1/3 为基底层。
5.宫颈黏膜上皮为单层高柱状上皮，阴道黏膜上皮为复层鳞状上皮。
6.子宫圆韧带起自宫角，止于大阴唇前端，维持前倾位。
子宫阔韧带限制向两侧倾斜，有子宫动静脉和输尿管穿过。
子宫主韧带横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间，固定宫颈位置、防止子宫下垂。
宫骶韧带维持子宫前倾。
7.输卵管有间质部(最狭窄)、峡部、壶腹部和漏斗部(拾卵)。
8.卵巢表面无腹膜，由生发上皮覆盖，上皮深面有卵巢白膜(防御作用)故不易感染。
9.卵巢固有韧带(卵巢韧带)是子宫与卵巢之间，全子宫加双附件切除不需要切除此韧带。
卵巢悬韧带(骨盆漏斗韧带)是卵巢与骨盆之间，有卵巢动静脉穿过，只切除子宫不需要切除此韧带。
10.卵巢动脉起自腹主动脉，子宫、阴道、阴部内动脉起自髂内动脉。
11. 阴道上段：子宫动脉。
中段：阴道动脉。
下段：阴部内动脉和痔中动脉。
12.右侧卵巢静脉→ 下腔静脉。
左侧卵巢静脉→左肾静脉。
13.淋巴：阴道下段、宫体两侧→腹股沟浅。
阴道上段→髂内、闭孔。
宫体、宫底、输卵管、卵巢→腰。
14.乳房发育是第二性征最初特征，是青春期发动标志。
月经初潮为青春期重要标志。
15.卵巢功能：生殖(产生卵子)，内分泌(产生性激素)。
16.雌激素可正反馈作用于下丘脑 -垂体。
17.排卵发生于下次月经来潮前 14 日。
18.黄体生命 14 天，排卵后 7~8 日高峰， 9~10 日退化。
19.雌激素在月经第 7 日(排卵前)卵泡分泌第 1 次高峰，排卵后 7~8 日黄体分泌第 2 次高峰。
孕激素在排卵后 7~8 日黄体分泌达高峰。
20.性激素为甾体激素(类固醇)，肝脏代谢。
21.雌三醇生物活性最低，为筛查项目 (检测孕妇尿中雌三醇含量可判断胎儿是否宫内死亡) 。
2024临床执业医师实践技能考试备考真题病史采集汇总(五)
（一）现病史（10分） .依据主诉及相关鉴别询问（8分） ①昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛、肢体运动障碍），昏迷伴随症状（如有无呕吐、抽搐、 二便失禁和咬舌破等）（4分）
②发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状（3分） ③饮食、二便、睡眠、体重变更状况（1分）
.诊疗经过（2分） 是否请急救站看过（1分） 治疗状况如何（1分） 二）相关病史（3分） .有无药物过敏史（1分） .与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好 ，家族有无类似病人（2分）
2024临床执业医师实践技能考试备考真题 病史采集汇总(五)
试题编号：021 简要病史：男性，45岁，消瘦、多尿半个月 要求：你作为住院医师，依据标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该 患者现病史及相关的内容 诊断：糖尿病 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） .依据主诉及相关鉴别询问（8分） ①体重下降多少，饮食每日多少，比平常增加多少，体重与饮食的关系（3分） ②每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500ml）,多尿与饮水的关系如何?（2分） ③诱发因素及有无心悸、怕热、性情变更等伴随症状（2分） ④大便、睡眠状况（1分） .诊疗经过（2分）
是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） 治疗状况如何（1分） （二）相关病史（3分） .有无药物过敏史（1分） 2.与该病有关的其他病史及家族史（2分） 试题编号：022 简要病史：男性，30岁，间歇性心悸I年，再次发作半小时 要求：你作为住院医师，依据标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内 容 诊断：阵发性室上性心动过速 总分：15分 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1.依据主诉及相关鉴别询问（8分） ①心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区难 受、
医师手术治疗管理表及并发症登记表
（手术并发症）诊断：
手术名称：
病情简述：
处理措施及效果：
原因分析：
整改措施：
效果评价：
科主任：
管床医师：
填表时间：
医师手术治疗管理表
日期
患者姓名
住院号
术者姓名
一助姓名
手术名称（级别）
有无并发症
预防性抗菌药物使用（名称及天数）
输血量
是否非计划再手术
手术并发症登记表
序号
手术并发症发生日期
手术日期
手术类型
住院号
患者姓名
诊断
（手术并发症）
并发症分类
转归
管床医师
急诊
限期
择期
备注：手术并发症分类C心脏骤停，消化道出血，骨折份，科室一份，交医务科一份
肺部感染，肺栓塞，深静脉栓塞，败血症，H,生理电解质紊乱，屡（具体部位）一个择多及电子版。每月5号前交上月表格。
d血，血肿，伤口裂为羽手术出现多个手术三
F,呼吸衰竭，人工气道意外脱出，休克，中发症的按一人统计。此表纸质版一式两
手术并发症上报表
患者姓名：
性：
年龄：
I住院号：
科室：
手术日期：
发生手术并发症日期：
医师定期考核表(全套)
附件一
医师定期考核表（一般程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件二
医师定期考核表（简易程序）
考核年度：
注：1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
附件三
巴中市民营医疗机构医师定期考核人员总申报表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
附件四
巴中市民营医疗机构医师定期考核一般程序考核结论汇总表
考核医师所在机构：考核周期：
医师定期考核机构（公章）：制表日期：年月日
10 / 13下载文档可编辑
注：此表一式2份，一份发考核医师所在机构，一份报卫生主管行政部门。
请将电子表格一并上报。
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附件五
巴中市民营医疗机构医师定期考核简易程序考核结论汇总表
医师执业注册所在机构（盖章）：填表人：
联系电话：传真：年月日
注：本表填写一式二份，考核机构、被考核医师所在执业机构各存一份。
请将电子表格一并上报。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）。
中医专长和师承人员申请表格
中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、河南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、河南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表姓 名 性 别 民 族 照片出 生 年 月 籍 贯出 生 地 点参加工作时间 现从事主要职业 学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮政编码 联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄 毕 业结指导老师姓名指导老师单位指导老师职称指导老师工作年限指导老师联系电话指导老师通讯地址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指导老师意见签名：年月日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日省辖市卫生（中医）行政部门初审意见审核人签章印章年月日省中医管理局审核意见审核人签章印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。
二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格(2020年版模板)
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核报名表格（2020年版）
附件1
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核文件袋封面页
附件2-1
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单
（师承学习人员资格考核申报材料清单
（多年实践人员）
附件2-3
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核申报材料清单
附件11
中医医师指导医术实践活动情况表（及《中医医师指导医术实践时间列表》）
附件12
回顾性中医医术实践（病案）资料汇总表（及《回顾性中医医术实践（病案）资料》）
附件13
现场中药辨识申报表
附件14
广东省中医医术确有专长人员医师资格考核人员信息汇总表
（取得《乡村医生执业证书》的中医药一技之长人员）
附件3
中医医术专长综述
附件4
推荐医师承诺书
附件5
传统医学师承关系合同书（样式）
附件6
跟师学习情况书面评价意见（及《跟师学习时间列表》）
附件7
继续跟师学习情况表
附件8
近五年从事医术实践活动情况表
附件9
从事中医医术实践活动证明
附件10
患者推荐汇总表（及患者推荐表）
临床执业医师资格考试常见考点汇总
临床执业医师资格考试常见考点汇总1.急性盆腔结缔组织炎以宫旁结缔组织炎最常见。
2.宫颈癌最常见的病理类型是鳞状细胞癌。
3.微小浸润癌：肉眼看不到，显微镜下才可以看到，深度不超过5mm，宽度不超过7mm。
4.宫颈癌的典型表现是：接触性出血，宫颈癌与HPV有关。
5.子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。
6.子宫肌瘤最常见的是玻璃样（透明）变。
7.子宫肌瘤红色变多见于妊娠期或产褥期。
8.月经改变是子宫肌瘤最常见的症状。
9.子宫内膜样腺癌是子宫内膜癌最常见的病理类型。
10.子宫内膜癌的典型表现是绝经后阴道的不规则流血。
11.子宫内膜癌的确定诊断是：诊断性刮宫。
12.成熟的畸胎瘤是卵巢中最常见的良性肿瘤。
13.上皮性卵巢癌的标记物是CA125。
14.内胚窦瘤的标记物是AFP。
15.原发性卵巢绒癌标记物是hCG。
16.颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤分泌的主要是雌激素。
17.睾丸母细胞瘤分泌的是睾酮。
18.卵巢上皮性肿瘤：铂类药物为主。
19.恶性卵巢生殖细胞肿瘤及性索间质肿瘤：BEP方案（博莱霉素+依托泊苷+顺铂）。
20.无性细胞瘤对放疗最敏感。
21.葡萄胎=子宫大于停经月份+血清hCG水平升高。
22.葡萄胎B超表现：“落雪状、小囊泡或蜂窝状”。
23.侵蚀性葡萄胎最容易看见的是绒毛结构或退化的绒毛阴影。
24.侵蚀性葡萄胎多在葡萄胎清宫后6个月内发病。
25.绒癌无绒毛或水泡状结构。
26.绒癌在葡萄胎清宫后1年以后发病。
容易转移到肺。
27.无排卵性功能失调性子宫出血：子宫不规则出血。
28.无排卵性功能失调性子宫出血的首选确诊方法是：诊断性刮宫。
29.卵巢功能最简单的检查方法是：基础体温测定。
30.排卵性功能失调性子宫出血：月经第5-6日，诊断性刮宫最合适。
31.卵巢内异症是子宫内膜异位症最常见的部位。
32.子宫内膜异位症=腹痛+触痛结节。
33.子宫腺肌病为子宫均匀性增大。
34.子宫脱垂：宫颈外口达坐骨棘水平以下。
35.年轻的子宫脱垂患者首选曼氏（Manchester）手术。
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行注册的； （八）国家卫生计生委规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其
他情形的。
江苏省医师变更执业范围（临床类别）业务培训合格证明
部法律责任。
承诺人：
承诺日期： 年 月 日
附：《医师执业注册管理办法》第六条规定： 有下列情形之一的，不予注册： （一）不具有完全民事行为能力的； （二）因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止
不满二年的； （三）受吊销《医师执业证书》行政处罚，自处罚决定之日起至
申请注册之日止不满二年的； （四）甲类、乙类传染病传染期、精神疾病发病期以及身体残疾
医师，于 年 月 日— 年 月 日在本培训机构进行 执业范围（临床类别）进修、培训，经考核合格，特发此证。
专业医师变更
业务培训机构名称（公章） 年月日
江苏省医师重新注册业务培训合格证明
医师，于 年 月 日— 培训，经考核合格，特发此证。
年 月 日在本培训机构进行
专业医师进修、
业务培训机构名称（公章） 年月日
江苏省医师提前考核表
姓名
性别
专业技术职务
照
医
医师资格证书号
片
师
医师执业证书号 基
本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 本
执业注册所在医疗、预防、保健机构名称： 信
息 完成政府指令性任务情况：
合格□ 不合格□
在工作中推广应用成熟医疗技术情况： 合格□ 不年
月
核 考核完成时间：
申请人：
年月日
执业机构意见：
负责人：
印章：
年月日
注：除“个人主动申请注销”需申请人签字外，其他情况均不需要。
在选定的□内划“√”
江苏省医师备案（离岗）申请表
姓名：
性别：
出生日期：
执业类别：
执业范围：
执业机构：
身份证号码：
资格证书编码：
执业证书编码：
备案原因：
□调离
□退休
□退职
□被辞退
□被开除
□省级以上卫生行政部门规定的其他情形 :
医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表
医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码：
填 表 时 间：
年
月日
国家卫生和计划生育委员会监制
填表说明
1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、 多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公 共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
机构登 记号
地址
意 见：
单位 电话
负责人：
印章 年月日
4.多机构备案
拟执业机构 名称
机构地址 邮政编码 有效期开始
意 见：
拟执业机构 意见
5.备注
机构登记号
电话号码 有效期结束
负责人： 印章
年月日
）
江苏省医师注销申请表
姓名：
性别：
出生日期：
执业类别：
执业机构： 身份证号码： 资格证书编码： 执业证书编码：
年
月
日
信 考核机构名称：
息 简易程序□
一般程序□
完成工作数量 合格□ 不合格□
考工 核作
完成工作质量 其他：
合格□
不合格□
意成
见绩
医师执业机构（公章）
年 月日
职
测试结果： 合格□ 不合格□
业
道
医师执业机构（公章）
德 考
核
测试方式：
年月日
意业 见务
测试结果：合格□ 不合格□
水
平 医师定期考核机构（公章）
意 见： 负责人：
印章 年月日
3.医师变更
拟变更注册事项:
申请变更注册理由:
申请人签字： 原执业级别
年月日
原执业类别
原执业范围
原执业机构 名称
邮政编码
机构登 记号
地址
单位 电话
拟执业级别
拟执业类别
拟执业范围
拟执业机构 名称
邮政编码
执业级别：
执业类别：
拟执业所在卫 生计生行政部
门意见
执业范围： 执业地点：
执业机构意见：
负责人： 印章：
年 月日 注:上述备案满 2 年且未继续执业的予以注销。
在选定的□内划“√”
医师执业注册承诺书
南京市卫生和计划生育委员会：
(姓名)，
(身份证号)确认本人在提交本
次注册时，不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一情形，
特此承诺。对于由本人违反本承诺所造成的一切后果，由本人承担全
年月日
对工作成绩和职业道德的复核意见：合格□ 不合格□
考
核
考核结论： 合格□ 不合格□
结
果
医师定期考核机构（公章）
年月日
备
注
注：1、在选定的□内划“√” 2、考核不合格的原因填入备注栏。 3、对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏。 4、其它需要说明的记入备注栏。
执业范围：
注销原因：
□死亡 □被宣告失踪 □受刑事处罚 □受吊销《医师执业证书》行政处罚 □因考核不合格，暂停执业活动期满，经培训后再次考核仍不合格 □中止医师执业活动满二年 □身体健康状况不适宜继续执业 □有出借、出租、抵押、转让、涂改《医师执业证书》的 □有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务的其他情形: □退休 □伪造医师资格证书 □脱离机构超过二年 □换领部队执业证书 □个人主动申请注销 □重复注册 本人意见：
2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）
申请执业级别
申请执业 类别
申请执业 范围
申请执业机构 名称
申请执业机构 地址
邮政编码
机构登记 号
单位电话
拟在该机构 执业时间
本人意见
申请人签字：
年月日
与拟执业机构 聘用（劳动）
合同附本
执业级别：
执业类别：
卫生计生行政 部门意见
执业范围： 执业地点：
1．申请人情况
姓名
出生日期
身份证号
所学系、专业
家庭地址及邮编 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及
结果 何时何地因何种 原因受过何种处
罚或处分
其他要说明 的问题
时间
年 单位
性别
民族
专业技术职
月
日
务任职资格
学历 健康状况
技术职务 证明人
个 人 工 作 经 历
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。