病因研究及其评价

因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准：
2.关联的时间顺序 3.逆转效应或终止效应 4.因素与疾病分布的一致性 5.关联的可重复性
第四节 因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准： 6.关联的剂量反应关系
肺癌死亡率（1 / 1 0 0 0 0 0 男性人年）
相对危险度
300
250
200
150
100
50 10
0 0
251
127 78
1-14
15-24
25+
每日吸烟支数
18 15.8 16
14
12
10.7
10
8
5.9
6
4.7
4
2
2
0 0
<5 5-9 10-14 15+
戒烟年数
因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准：
7.关联的特异性 8.关联的生物学合理性 9.关联的类似性
因果关联的推断标准
病因推断
Causal inference
病因定义和病因模型
一、病因的定义
从流行病学的角度看，病因就是指那些能 使人群发病概率升高的因素。
流行病学中的病因一般称为危险因素(risk factor)，后者的含义就是使疾病发生的概率即 危险升高的因素。
二、病因模型
（一）生态学模型 1. 流行病学三角
宿主
病因研究的实例评价
幽门螺杆菌与十二指肠溃疡的关系 1.时间顺序的证据 队列研究显示，幽门螺杆菌感染在前，十二指肠 溃疡发生在后 2.关联强度的证据 OR超过10等 3.可重复性证据 4.合理性证据 幽门螺杆菌结合部位在胃窦细胞，可随胃窦细胞 进入十二指肠，引起炎症，削弱黏膜 5.终止效应的证据 清楚幽门螺杆菌可促进溃疡愈合等
病因研究的评价原则
二、评价证据的临床重要性
1. 在队列研究和随机对照试验中
ARI 暴露组的发病率- 非暴露组的发病率 2. 在病例对照研究中
NNH
1 PEER(1 OR)
PEER1 PEER 1 OR
PEER（patient expected event rate）是未暴露 于可能致病因素的研究对象不良事件发生率
1.求同法 2.求异法 3.同异并用法 4.共变法 5.剩余法
从统计关联到因果关联
一、统计学关联 判断过程：
暴露与疾病（提出假设）
偶然关联（随机误差）
关
非因果关联
联
（选择、测量或混杂偏倚）
有统计学意义的关联
二、因果关联
因果关联
间接病因
（有时间先后） 直接病因
从统计关联到因果关联
病因推断的一般过程
病因研究的评价原则
一、评价证据的真实性 1.是否采用了论证强度高的研究设计方法 2.是否考虑了试验组与对照组间的混杂因素 3.是否采用了盲法测量 4.研究结果是否交代了所有的研究对象 5.致病因素的因果效应的时序性是否明确 6.因果效应在不同的研究中是否反映出一致性 7.结果是否符合流行病学规律 8.致病因子的剂量-反应关系 9.病因学的生物学依据如何
一、假设演绎法
2. 假设演绎法的应用
假设H：HBV持续感染导致原发性肝癌
演绎推出E1（肝癌病例的HBV感染率高于对照）、 E2 （HBV感染者肝癌发病率高于非感染者）、E3 （控制HBV感染后，肝癌发病率下降）。
由于获得上述证据，假设H获得相应强度的归纳支 持。
因果推断的逻辑方法
二、病因推断技术——Mill准则 （形成假设）
病因研究的评价原则
二、评价证据的临床重要性 1.需危害人数（number needed to harm,NNH） 指与对照相比，暴露某可疑因素下多少例可能会 多产生1例受此因素危害致病（或被不良反应危害 的病人） 2.绝对风险增加（absolute risk increase,ARI） 表示相对于对照组而言，治疗所带来的不利状况 或不良反应危害发生率，即NNH的倒数 例：抗凝血疗法可带来全年2%大出血的危险，则 NNH即为50，即用该法治疗50个患者，可能有1例 发生大出血
病因推断 （判断原则）
病因推断步骤
因果关联的推Βιβλιοθήκη 标准1. 关联的时间顺序（因在前、果在后） 2. 关联的强度 3. 剂量反应关系 4. 暴露与疾病的分布一致性 5. 关联的可重复性 6. 关联的合理性 7. 逆转效应 8. 联系的特异性 9. 关联的相似性
因果关联的推断标准
较为广泛接受的病因判断标准有下述9条： 1.关联的强度：常以相对危险度（RR）或比值 比(OR)来表示。
流行病学病因学研究以人群为研究对象，通 常可分为三个阶段： 第一阶段：病因假设的形成阶段 第二阶段：病因假设的检验和验证阶段 第三阶段：病因推断阶段
描述性流行病学（查明分布）
现况调查 纵向研究 生态学研究
临床、病理、 形成假设（五法则） 实验等资料
分析性流行病学（检验假设）
病例对照研究
队列研究
实验性流行病学 （验证假设）
病因网状模式适应于慢性病错综复杂的过 程，基本涵盖了直接和间接病因。
二、病因模型 （三）病因网络模型
糙皮病病因网
因果推断的逻辑方法
一、假设演绎法 1. 假设演绎法的推理过程 推理形式
（1）因为假设H，所以推出证据E；（演绎推理） （2）因为获得证据E，反推假设H。（归纳推理）
因果推断的逻辑方法
环境
病因
2. 轮状模型
生 宿主 社 物 遗传内核 会
理化
二、病因模型
（二）疾病因素模型
社会经济因素
生物学因素 环境因素 心理、行为因素
医学生物因素 疾病 （机制）
卫生保健因素
（三）病因网络模型
二、病因模型
（三）病因网络模型
1970年，美国哈佛大学的流行病学教授 MacMahon等提出了关于病因作用的网状模式， 即疾病的病因因素按时间顺序连接起来构成病 因链，多个病因链交错联接构成了一张病因网， 疾病的发生是由网状病因链中各因素共同作用 所致。