各类护理评估表的应用
Barthel 指数评定量表在临床护理中的应用
Barthel 指数评定量表在临床护理中的应用护理分级制度是一项基本的医院工作制度，是确定临床人员编制、合理安排人力资源、控制护理质量、制定护理服务收费标准的依据，也是护士实施护理活动的重要依据之一。
2014年5月1日开始国家卫计委对于护理行业出台并开始执行了护理分级的行业标准，也有法律来保护我们的护理行为了。
在行业标准里明确规定患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定护理级别。
自理能力是在生活中个体照料自己的行为能力。
人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
Barthel指数就是对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0～100。
我科从去年5月开始使用Barthel指数评定量表，至今一年有余，通过对此表的评估结果为医生提供了依据，从而更加准确的为患者确定护理级别，具体方法现介绍如下。
1 方法患者入院后立即对患者进行初期自理能力评定，当患者手术或病情有变化时进行中期评定，患者出院前再次进行末期评定。
根据Barthel指数总分，确定自理能力分级。
自理能力分级：对进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、控制大便、控制小便、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行评定，将各项得分相加即为总分，将自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖。
总分≤40分为重度依赖，全部需要他人照护；总分41～60分为中度依赖，大部分需要他人照护；总分61～99为轻度依赖，少部分需要他人照护；总分100分无需依赖，无需他人照护。
2 评定细则临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划（见表1），为患者提供护理服务。
同时应根据护理分级安排具有相应能力的护士来承担护理工作。
在此特别解释的是：需部分帮助是1人，需大部分帮助是2人。
通过对对患者的日常生活自理能力评估，结合医生医嘱的护理级别能有效提高护理质量，提高患者的满意度。
护理风险评估
倒。
Morse评估量表
• 1.2 多于一个疾病诊断：患者病案中有两项或更多医学诊断（两个及以上 不同系统的疾病诊断）评15分，只有一项评0分。
Braden评估量表
• 1.2 潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 • 持久潮湿：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每
当移动患者或给患者翻身时就可发现患者皮肤是湿的。——1 分 • 十分潮湿：皮肤经常但不总是处于潮湿状态，床单每天至少每 班换一次。 ——2分 • 偶尔潮湿：每天大概需要额外换一次床单。 ——3分 • 很少潮湿：皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 ——4 分
Braden评估量表
• 1.3 活动：躯体活动的能力 • 卧床不起：限制在床上。——1分 • 局限于椅上：活动行动能力严重受限或没有行走能力。 ——2
分 • 偶可步行：白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。
每天大部分时间在床上或椅子上度过。 ——3分 • 经常步行：每天至少两次室外行走，白天醒着的时候至少每2h
行走一次。 ——4分
Braden评估量表
• 1.4 移动：控制躯体位置的能力。 • 完全不能：没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的
位置变动。——1分
• 严重受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成 经常的或显著的躯体位置变动。 ——2分
• 轻度受限：能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅 度不大。 ——3分
3、压力性损伤评估
• 3.1 评估时机 • 入院后2小时内完成评估 • 3.2 再次评估：
临床护理评价量表及应用讲课文档
Braden压疮风险评估量表
项目分值 1分
2分
3分
感知 潮湿
完全限制 持久潮湿
大部分受限 稍微受限
制
制
经常潮湿 偶尔潮湿
4分 没有改变 很少潮湿
活动能力
移动能力
营养
摩擦和剪 切力
第七页，共51页。
卧床不起
完全无法 自行翻身
营养非常 差 有此问题
受限于轮椅 偶尔步行 活动
大部分需要 少部分需
他人协助翻 他人协助
□ 视力障碍 □听力障碍 □麻痹 □感觉障碍 □肌力低下 □骨、关节异常 □ 特进步行 □其他
3
D精神功能 障碍
□意识混乱 □判断意识障碍 □痴呆 □抑郁状态 □梦游状态 □行动不稳 □ 判断力、理解力、注意力低下 □其他
4
□使用轮椅、手杖、步行器 □附属品：点滴类、胃管、心电导联线 □移动时
E活动状态 陪护 □姿势异常 □卧床不起 □其他
奶制品等）
2） 所摄取的液态食物或管灌未达 2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符 或以上的蛋白质（肉或豆、
2） 不论个案是否接受静脉输液补充，
理想需要量，如每日管灌进食量
合个案大部分的需求，如每日管 奶制品）
持续以下任一情况五天以上：禁食 或进食清流质饮食。
少于 1500 千卡
灌进食量大于于 1500 千卡
No
第二十三页，共51页。
9
评估方法—行走辅助
平衡能力
活动能力
第二十四页，共51页。
评估方法—步态
第二十五页，共51页。
评估方法—认知状态
第二十六页，共51页。
总分125分，得分越高表示跌倒风险越大
危险程度 低危险
卡氏(KPS)评估表的临床应用指南
卡氏(KPS)评估表的临床应用指南简介卡氏(KPS)评估表是一种广泛应用于临床实践中的功能评估工具。
该评估表通过对患者日常生活活动能力的评估，可帮助医生评估患者的整体功能状态，从而指导治疗和护理计划的制定。
本文将介绍卡氏(KPS)评估表的临床应用指南，以帮助医生正确使用该评估工具。
评估内容卡氏(KPS)评估表涵盖了多个方面的功能能力评估，包括日常生活活动、疼痛程度、疲劳感、营养状况、精神状态等。
医生在进行评估时，应根据患者的具体情况，对每个方面进行综合评估，以获得更准确的功能状态评估结果。
评估方法使用卡氏(KPS)评估表进行评估时，医生应详细询问患者的日常生活活动能力情况，并根据患者的回答进行评估。
评估表采用评分制度，共分为10个等级，从10分到100分不等，分值越高表示患者的功能状态越好。
评估结果解读医生在评估完患者的功能状态后，应对评估结果进行解读。
根据评估结果，可以判断患者的整体功能状态以及对治疗和护理的需求。
评估结果也可以用于随访和评估治疗效果，以及预测患者的预后情况。
评估应用指南在使用卡氏(KPS)评估表进行临床评估时，医生应注意以下几点：1. 确保评估环境安静舒适，以便患者能够集中注意力回答问题。
2. 详细询问患者的日常生活活动能力情况，并记录患者的回答。
3. 根据评估结果，制定个性化的治疗和护理计划，以提高患者的功能状态和生活质量。
4. 定期进行评估，以追踪患者的功能状态变化和治疗效果。
结论卡氏(KPS)评估表是一种临床应用广泛的功能评估工具，可以帮助医生评估患者的功能状态，指导治疗和护理计划的制定。
正确使用和解读评估结果对于改善患者的功能状态和生活质量具有重要意义。
因此，医生应熟悉卡氏(KPS)评估表的临床应用指南，并将其纳入临床实践中。
跌倒、坠床危险因素评估表在护理安全防范中的应用
跌倒、坠床是住院患者中较为常见的危险因素。跌倒即 患者不是自己的意志发生的突然或非故意的倒于地面或倒于 比初始位置更低的地方，是患者生理、病理、药物、心理、环境、 文化等多种因素综合作用的结果¨’２ Ｊ。５％～１５％的跌倒会 造成脑部损伤、软组织挫伤、骨折和脱臼等伤害∞Ｊ。跌倒、坠 床不但影响患者的身心健康和生活自理能力，加重患者的痛 苦，延误治疗时间，也增加了家庭经济上的负担，而且成为护 理安全纠纷的隐患。世界上很多国家已经把住院患者跌倒率 作为临床护理质量控制的一项重要指标。卫生部也把防范患 者跌倒与坠床作为评价医院医疗护理质量的重中之重。我院 于２０１１年开始使用住院患者跌倒、坠床危险因素评估表，并 采取相应的防范措施，取得了良好的效果，现总结如下。 １资料与方法 １．１临床资料将２们１年１—１２月我科住院患者４１８５例
度上威胁患者的安全。在目前夯实基础护理的护理改革背景 下护士与患者接触时间最长，并且护理工作具有连续性、动态 性、直接性和具体性特点，因此，在保障患者安全方面责任最 大，任何一项措施执行不当均可影响患者安全【４】。随着优质
起床时动作要慢。（奶如您在活动时需要拐杖、助行器等辅
助用具，应有家属陪同。（１０）如果在住院时，护士为您使用 双护栏，防止坠床，请您不要翻越，如下床小便请及时按呼叫 铃通知护理人员帮忙协助。（１１）当您因病情原因，医务人员 对您实施适当的肢体约束，会事先与您沟通，我们将您发生坠 床或跌倒的可能性降到最低。 １．３．３高危患者的护理防范措施评分≥５分者，除做到以 上护理措施外，还需对患者的生活环境做到更高要求的改善， 在患者活动时提供必要的帮助。每周或病情有变化时，再次 评分，随时为患者的危险因素打分，严格交接班，将评分表１ 一式两份，一份留存科室，另一份交科护士长，科护士长随机 督查。 １．４统计学处理采用ＳＰＳｓ １１．０统计软件包进行数据处
临床护理评价量表及应用 ppt课件
• 6、动态观察计分结果，修正措施。
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举例
• 1.感知： • 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 • 2.潮湿： • 留置导尿管，但有时出汗—3分 • 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 • 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 • 5.营养摄入： • 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 • 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩
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评估表----注意事项
1、高危性坠床≧病人（评分≧17分）入院或转入24小时内 由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重 新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好 健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现， 病床边挂标识牌，做好交接班。
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评估方法—问
原发病持续时间
日常饮食结构
每日排泄状况
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评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
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评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
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评估方法—论
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评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
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测评频率
护理各类评分表
疼痛等级评分临床表现镇沅县人民医院护理给药制度试题科室：姓名：得分：一、填空题（每空2分，共40分）1、清点药品时和使用药品前，要检查、、和批号，如不符合要求，不得使用。
2、接病人手术时，要查对科别、床号、姓名、性别、、、。
3、给药前，注意询问有无；使用毒、麻、限剧药时要。
4、静脉给药要注意有无变质，瓶口；给多种药物时，要注意。
5、毒麻药包括、，标签颜色为。
6、清点药品时和使用药品前，要检查质量、、和批号，如不符合要求，不的使用。
7、对毒、、药品做到安全使用，、。
固定基数，用后及时补齐，每班交接并。
发生护理差错，科室组织讨论，上报。
二、问答题（共60分）1、请简述外用药管理要求？（10分）2、简述高危药品管理要求？（10分）3、病区口服药管理要求？（20分）4、请简述给药查对制度内容？（20分）护理给药制度试题答案一、填空题1、质量、标签、失效期2、术前用药。
3、过敏史、反复核对4、有无松动、配伍禁忌5、麻醉、一类精神药、白底黑框黑字。
6、标签、失效期7、麻、限、剧、专人保管、加锁管理、登记护理部二、问答题1、请简述外用药管理要求？（1）标签颜色：白底红框红字。
（2）标识醒目，分类、定位放置。
防腐类外用药应单柜存放上锁。
（3）定期清点、检查药品质量、效期，防止积压、变质，如发生沉淀、变色、过期、药品标签模糊等药品时，应停止并报药剂科处理。
（4）使用时认真执行查对制度，对防腐、剧类药物应用应实行双人复核，确保准确无误。
2、简述高危药品管理要求？（1）标签颜色：红底黑字。
（2）高危药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。
（3）高危药品存放架应标识醒目，设置警示提示牌提醒注意。
（4）高危药品使用实行双人复核，确保准确无误。
3、病区口服药管理要求？（1）标签颜色：白底蓝框篮字。
（2）每种药物应单独存放在防潮、防湿的容器内（瓶、塑料袋）加盖密闭保存，标识清楚，注明有效期。
（3）每次领用不能与原来同种基数药混放，应单独包装，并按有效先后顺序排列，做到先领先用，防止过期。
ussq评分表卧床
ussq评分表卧床摘要：sq 评分表的概念与作用2.卧床患者的ussq 评分表应用sq 评分表的评估标准及方法sq 评分表在卧床患者护理中的重要性5.结论正文：一、ussq 评分表的概念与作用USSQ 评分表（Urinary 宋氏护理质量评定量表）是我国护理学者宋鸿钧教授等人研发的一种评估患者护理质量的量表。
该量表以患者的生理、心理、社会和护理行为等方面为评估内容，旨在全面、客观地评价患者护理质量，为临床护理工作提供科学依据。
二、卧床患者的ussq 评分表应用卧床患者是指因病、因伤或因手术等原因需要长时间卧床休息的患者。
这类患者容易出现压疮、肌肉萎缩、肺部感染等并发症，因此，对他们的护理质量要求很高。
ussq 评分表可应用于卧床患者的护理评估，帮助护理人员了解患者的护理需求，提高护理质量。
三、ussq 评分表的评估标准及方法USSQ 评分表包括4 个维度，分别是生理、心理、社会和护理行为。
每个维度包含若干项指标，如生理方面的皮肤状况、尿量等，心理方面的焦虑程度、睡眠质量等，社会方面的家庭支持、人际关系等，护理行为方面的护理操作技术、护理记录等。
评估时，根据患者实际情况进行打分，最终计算出总分，以评价护理质量。
四、ussq 评分表在卧床患者护理中的重要性1.提高护理质量：通过ussq 评分表的评估，护理人员可全面了解卧床患者的护理需求，从而制定针对性的护理计划，提高护理质量。
2.预防并发症：ussq 评分表的评估有助于及时发现卧床患者可能出现的并发症，如压疮、肌肉萎缩等，从而采取有效措施进行预防。
3.评估护理效果：ussq 评分表可用于评估护理措施的效果，为护理人员提供反馈信息，有助于调整和优化护理方案。
4.促进护理科研：ussq 评分表可为护理科研提供数据支持，有助于卧床患者护理领域的研究与发展。
五、结论总之，ussq 评分表在卧床患者护理中具有重要作用，可帮助护理人员全面了解患者的护理需求，提高护理质量，预防并发症，评估护理效果，促进护理科研。
护理管理工具丨治疗干预评分系统(TISS)评估量表评定标准、应用评价、使用方法及注意事项
护理管理工具丨治疗干预评分系统（TISS）评估量表评定标准、使用方法及注意事项
治疗干预评分系统包括57项内容，根据病情越重需要干预性治疗的种类也就越多的原则，依据病人所需要治疗的种类和数量对疾病的严重程度和预后评分编制，不仅反映病情严重程度，而且反映ICU工作量和病人实际接受治疗的程度,可以作为疾病严重度评分工具，是一种用来评估工作人员工作负担和指导人力资源配置的方法。
量表简介
包括评估项目：①基础治疗；②呼吸支持；③心血管支持；
④肾脏支持；⑤神经系统支持；⑥代谢支持；⑦特殊干预。
各项目中每个条目的评分为1-8分不等，各项活动总和即为该护士的工作量。
评定标准
治疗干预程度分为4个等级：Ⅰ级，积分＜10分，病人病情稳定，接受无创观察；Ⅱ级，积分10-19分，病人病情稳定，接受有创观察和一些治疗措施；Ⅲ级，积分20-39分，病人病情不稳定，接受有创观察和治疗，无立即生命危险；Ⅳ级，积分40分，病人病情不稳定，接受有创观察及生命支持治疗，有立即生命危险。
应用评价
评分系统可操作性强，评估消耗的时间短（3-5分钟），所得的数据客观、重复性好，可以量化护理人员工作负荷，预测每位病人的护理需求，监测病人类别和所需的护理活动，测量护理工作的成果和绩效，提供护理收费标准，帮助护理管理者合理使用护理人员和分配工作量，使护理工作有效率、有效果地执行，提高护理质量。
使用方法及注意事项
在目前临床护理工作中，医嘱处理、护理记录等间接护理工作耗时高。
计分主要反映的是与病人相关直接护理工作量，在体现病人及家属心理支持的护理工作量方面较为欠缺，实际临床工作中护士的工作量应当高于计分，对评分系统中的某些项目及项目权重进行适当调整。
nsns量表评分范围
nsns量表评分范围（实用版）目录1.NSNS 量表的概述2.NSNS 量表的评分范围3.NSNS 量表的应用领域4.NSNS 量表的评分标准及注意事项正文一、NSNS 量表的概述SNS（Nursing Scale for Nursing Staff）量表，即护理量表，是一种用于评估护理人员工作质量的量表。
它通过量化的评分方法，对护理人员的工作进行客观、公正的评价，为护理管理的科学化、规范化提供依据。
二、NSNS 量表的评分范围SNS 量表的评分范围通常包括以下几个方面：1.护理记录：评估护理记录的完整性、准确性、及时性等方面。
2.护理操作：评估护理操作的规范性、技术水平、熟练程度等方面。
3.护理服务：评估护理服务的态度、质量、满意度等方面。
4.护理管理：评估护理管理的制度建设、执行力度、效果等方面。
三、NSNS 量表的应用领域SNS 量表广泛应用于各级各类医疗机构的护理部门，如医院、养老院、护理院等，主要用于评估护理人员的工作质量，为护理人员晋升、奖惩、培训等提供依据。
四、NSNS 量表的评分标准及注意事项1.评分标准：NSNS 量表的评分标准通常包括优秀、良好、合格、不合格等几个等级，具体评分标准需结合实际情况制定。
2.注意事项：在应用 NSNS 量表进行评分时，应注意以下几点：（1）评分前应充分了解护理人员的工作情况，确保评分的客观公正性。
（2）评分应以事实为依据，避免主观臆断。
（3）评分过程中应尊重护理人员的人格尊严，保护其合法权益。
（4）评分结果应反馈给护理人员，以便其了解自己的工作情况，及时改进不足之处。
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简易智能精神状态评估表在老年病人护理安全管理中的应用
简易智能精神状态评估表在老年病人护理安全管理中的应用一、引言老年病人是一个特殊的群体，他们的身体状况和精神状态都需要特别关注和管理。
在护理过程中，护士需要时刻关注老年病人的精神状态，及时发现问题并采取相应措施。
而简易智能精神状态评估表可以帮助护士更加准确地评估老年病人的精神状态，从而提高护理质量和安全性。
二、简易智能精神状态评估表的介绍1. 简易智能精神状态评估表是什么？简易智能精神状态评估表是一种常用于老年病人的精神状态评估工具，也称为MMSE（Mini-Mental State Examination）。
该工具包括一系列问题，涉及到老年病人的认知、记忆、注意力等方面。
2. 简易智能精神状态评估表有哪些优点？① 该工具简单易行，容易操作；② 该工具可以快速准确地评估老年病人的精神状态；③ 该工具可以帮助护士及时发现老年病人可能存在的认知障碍等问题，从而采取相应的护理措施。
三、简易智能精神状态评估表在老年病人护理中的应用1. 评估老年病人的精神状态在老年病人护理过程中，护士需要时刻关注老年病人的精神状态。
通过使用简易智能精神状态评估表，护士可以快速准确地评估老年病人的认知、记忆、注意力等方面，及时发现可能存在的问题，从而采取相应措施。
2. 制定个性化的护理计划通过对老年病人进行精神状态评估，护士可以了解他们的认知水平和情况。
根据评估结果，制定个性化的护理计划，针对他们存在的问题进行有针对性的干预和管理。
3. 监测治疗效果在老年病人治疗过程中，通过使用简易智能精神状态评估表可以监测治疗效果。
如果治疗效果不佳或出现其他问题，及时调整治疗方案和管理措施。
4. 提高护理质量和安全性通过使用简易智能精神状态评估表，护士可以更加准确地评估老年病人的精神状态，及时发现问题并采取相应措施，从而提高护理质量和安全性。
四、注意事项1. 护士需要熟练掌握评估工具的使用方法；2. 护士需要在合适的时间和环境下进行评估，避免干扰；3. 评估结果应当及时记录，并及时与医生和其他护理人员沟通；4. 评估结果不是唯一的诊断依据，还需要结合其他检查结果进行综合分析。
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Norton压疮危险评估
护理措施：
3.一旦出现高危病人的皮肤破溃立即报告护士长进行正确创面处理，积极治疗并加强过 程管理，班班交接并严格记录，必要时护理会诊。 4.其他：评分≦25分者，需填写压疮上报表
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
05 导管滑脱危险评估
导管滑脱危险评估
目的
避免导管滑脱，降低科室不良事件发生率。
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
01
02
日常生活活动能力
评估（Barthel法）
03
血管分级评估
跌倒评估量表
06
05
04
疼痛护理评估
导管滑脱危险评估
压疮危险评估 （Norton）
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
01 日常生活活动能力评估 （Barthel法）
日常生活活动能力评估
目的
对确定患者能否独立及独力的程度、判 定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效 果、安排返家或就业都十分重要。
Morse跌倒评估量表
跌倒（Falls）：是指突发、不自主、非故意
的体位变，倒在地上或更低的平面
按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分
类ICD-10》对“跌倒” 的分类： 跌倒包括：
坠床
1）从一个平面至另一个平面的跌落
2）同一平面的跌倒
跌倒不包括：被别人加害或者故意自害
13
Morse跌倒评估量表
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
06疼 痛 护 理 评 估 记 录 表
疼痛护理评估记录表
目的
识别有疼痛伤病员，采取干预措施，降 低或缓解疼痛。
疼痛护理评估记录表
睡眠情况：
1.有影响 “有” 2.无影响“无”
干预措施：
1.非药物疗法 2.药物疗法
评估频次：
重度疼痛≧3次/天； 中度疼痛≧2次/天； 轻度疼痛≧1次/天； 患者疼痛评分<3 分可停止评估
Morse跌倒评估量表
护理措施：
①床头悬挂防跌倒警示标识；入院时向患者、家属、陪护介绍病室环境及安全设施；指导使用呼叫铃、 勿跨越床栏下床；告知患者穿着合适的鞋及衣裤，活动时有人陪伴；确保病室内、浴室内灯光明亮及 地板干燥；清除病房、床旁及通道障碍物；将便器、助行器等摆放在患者容易取用的位置；按医嘱留 陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置；告知患者有护士、家属、陪护协助下方可下床活动； 加强床上生活护理，协助擦浴、进餐、床上洗发及二便处理，加强肌肉训练；指导患者渐进坐起、下 床的方法，避免突然体位变化造成晕厥； ②使用平车（轮椅）外出检查的患者应加上安全带及床栏。 ③病房物品损坏（床栏、呼叫铃、座椅等）及时维修。 ④其他：
10-30岁
30-60岁
大于60岁
一般
鳞屑、干燥
潮湿
有伤口、过敏性皮损
好 清楚 可走动
一般 淡漠 别人帮助下可行走
不好 谵妄 坐轮椅
行动自如
轻微受限
非常受限
无
偶尔失禁
经常性尿失禁
无
抵抗力低下、发烧、糖 尿病
多发性硬化、肥胖
好
一般
较差
9-13分很高风险，14-18分较高风险，19-23分中等风险，24-25分有风险
极差 昏迷 卧床 不能自主 活动 大小便失禁
动脉闭塞
差
Norton压疮危险评估
护理措施：
1.评估压疮危险因素，设立高危警示标识（高热、突然病情变化卧床、转科、新入、告 病重病危、低蛋白、低钠、全身水肿、使用呼吸机、严重缺氧等卧床的病人应引起高度 重视）；保持床单位平整、干燥、无碎屑及皮肤清洁，保持病室温度适宜；卧床病人在 病情允许的条件下，鼓励其在床上自主活动；长期卧床患者建立翻身卡，根据皮肤情况 制定翻身时间并按时翻身记录；加强全身营养及支持疗法，积极纠正不良营养状态。
导管滑脱危险评估
护理措施：
1.妥善固定，必要时使用约束带，经常巡视，防治管道脱出；使用警示标识，各班应床 头交接管道的位置及通畅情况；对家属及病人进行置管安全教育，告知置管的目的及重 要性，保持管道的功能位置，避免管道受压，翻身时注意勿牵拉；患者躁动时，应有专 人看护或进行肢体约束，以免患者自拔。 2.禁止陪护及家属自行调整或拔开中心静脉管、呼吸机管道、气管插管、气管套管等； 禁止陪护及家属在护士不在场的情况下自行拔开呼吸机管道进行更换床单或清洗等工作。 3.认真观察患者病情，做好生命体征监测，出现异常情况及时通知医生，并协助处理。 4.其他：
依赖
进食 洗澡
10
5
5
0
0
0
0
0
修饰：洗脸、刷牙、刮脸、梳头
5
0
0
0
穿衣（包括系鞋带）
10
5
控制大便
10
5
控制小便
1
0
0
用侧：包括拭净，整理衣裤，冲水
10
5
0
0
床椅转移 平地行走45米
上下楼梯
15
10
15
10
10
5
5
0
5
0
0
0
>60分完全自理；60-41分，有功能障碍，部分协助；<40分，有照顾依赖或完全依赖。
评估后处理原则：
1、0-1级 2、2级 3、3级
血管分级评估后处理原则
0-1级：
静脉治疗由护士执行
处理 原则
2级：
静脉治疗根据情况由护师执行或在护师指导下由护士执行
3级：
由工作5年以上护师执行或请示科室静脉小组组长，根据患 者病情选择中心动脉导管穿刺、PICC等穿刺工具
浅静脉血管评估表
评估内容
0级
根据伤病员病情变化 及专科情况随时评估。 病情稳定每周复评。
分级标准：
9-13分很高风险; 14-18分较高风险; 19-23分中等危险 ;24-25分有风险；
Norton压疮危险评估
评分 年龄 皮肤状况 身体状况 精神状况 行走能力 活动能力 失禁情况 基础病变 依从性
4分
3分
2分
1分
小于10岁
满 意 度：
1.满意 2.不满意
疼痛护理评估记录表
无痛
轻度疼痛：可能 忍受 正常生活睡眠
中度疼痛：轻度 影响睡眠，需用 止痛药 正常生活睡眠
重度疼痛：干扰 睡眠 需用麻醉止痛剂
剧烈疼痛： 干扰睡眠 较重，伴其 它症状
无法忍受：严 重干扰睡眠 伴其它症状或 被动体位
疼痛分值：无痛（0）轻度疼痛（1～3） 中度疼痛（4～6） 重度疼痛（7～10）
Norton压疮危险评估
护理措施：
2.每日温水擦浴1—2次，擦洗时不可用力擦拭，不可用刺激性强的清洁剂；大小便失禁 者，早期给予留置导尿，及时洗净肛周皮肤，涂上护臀粉、护臀霜或使用一次性造口袋； 定时解压，使用正确有效的解压翻身动作，严禁拖、拉、拽等；使用解压辅助工具，如 海绵衬垫、气垫床及身体受压部位专用垫（T型垫、U型垫、上肢垫、枕垫、腰垫）等； 坐轮椅的患者可在足底放海绵垫，臀下软枕（垫），每15—20分钟变换重心1次，阻止 患者长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让患者站立，行走10分钟；使用 石膏、夹板、牵引的患者衬垫应松软合适，经常观察局部皮肤和肢端皮肤改变，以免肢 端坏死。
日常生活活动能力评估
评估对象
所有新（转）入、 手术后伤病员
评估时间及原则：
根据伤病员病情变 化及专科特点随时 评估，无病情变化 时每一周评估一次
分级标准
完全自理>60；部 分协助60～41 依赖<40
2019
日常生活活动能力的评定（Barthel指数分级法）
日常活动项目
自理
部分自理与帮助
大多数帮助
项目
无
有
跌倒史
0
25
超过一个医学诊断
0
15
行走辅助
卧床休息、由护士照顾或不需 要使用辅助工具：0
使用拐杖、手杖、助行器：15
扶靠家具行走：30
静脉输液治疗
0
20
步态
正常或卧床休息不能活动：0
双下肢虚弱乏力：10
残疾或功能障碍：20
认知状态
正常或能量力而行：0
认知障碍：15
说明：总分125分，评分≥45分确定为有跌到风险，＜45分为无跌到风险。得分越高，表示跌倒风险越大
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
04压 疮 危 险 评 估 (Norton)
Norton压疮危险评估
目的
分辨压疮好发人群，采取干预措施，降低 住院病人压疮发生率。
Norton压疮危险评估
评估对象：
病危、病重、卧床、 低蛋白水肿、手术时间超 过4小时以上及有潜在皮 肤损伤危险的的住院伤病 员
评估时间：
7岁以下
2
70岁以上
2
焦虑
2
精神
恐惧
2
烦燥
3
术后3天内
3
活动
行动不稳
2
偏瘫
2
使用助行器
2
不能自主活动
1
疼痛
可耐受 难以耐受
1 3
沟通
管道 种类
意识
一般，能理解
1
差，不配合
3
气管插管
1
气管套管
1
胃管
3
导尿管
2
胸腔引流管
3
术区引流管
2
中心静脉导管
2
嗜睡
2
朦胧
2
躁动
3
注：根据评分情况将导管滑脱危险度分为I度、II度、III度。I度评分<8分，有发生导管滑脱的可能；II度评分为8-12分，容 易发生导管滑脱；III度评分>12分，随时会发生导管滑脱。