各类护理评估表的应用

导管滑脱危险评估
护理措施：
1.妥善固定，必要时使用约束带，经常巡视，防治管道脱出；使用警示标识，各班应床 头交接管道的位置及通畅情况；对家属及病人进行置管安全教育，告知置管的目的及重 要性，保持管道的功能位置，避免管道受压，翻身时注意勿牵拉；患者躁动时，应有专 人看护或进行肢体约束，以免患者自拔。 2.禁止陪护及家属自行调整或拔开中心静脉管、呼吸机管道、气管插管、气管套管等； 禁止陪护及家属在护士不在场的情况下自行拔开呼吸机管道进行更换床单或清洗等工作。 3.认真观察患者病情，做好生命体征监测，出现异常情况及时通知医生，并协助处理。 4.其他：
Norton压疮危险评估
护理措施：
3.一旦出现高危病人的皮肤破溃立即报告护士长进行正确创面处理，积极治疗并加强过 程管理，班班交接并严格记录，必要时护理会诊。 4.其他：评分≦25分者，需填写压疮上报表
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
05 导管滑脱危险评估
导管滑脱危险评估
目的
避免导管滑脱，降低科室不良事件发生率。
10-30岁
30-60岁
大于60岁
一般
鳞屑、干燥
潮湿
有伤口、过敏性皮损
好 清楚 可走动
一般 淡漠 别人帮助下可行走
不好 谵妄 坐轮椅
行动自如
轻微受限
非常受限
无
偶尔失禁
经常性尿失禁
无
抵抗力低下、发烧、糖 尿病
多发性硬化、肥胖
好
一般
较差
9-13分很高风险，14-18分较高风险，19-23分中等风险，24-25分有风险
项目
无
有
跌倒史
0
25
超过一个医学诊断
0
15
行走辅助
卧床休息、由护士照顾或不需 要使用辅助工具：0
使用拐杖、手杖、助行器：15
扶靠家具行走：30
静脉输液治疗
0
20
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步态
正常或卧床休息不能活动：0
双下肢虚弱乏力：10
残疾或功能障碍：20
认知状态
正常或能量力而行：0
认知障碍：15
说明：总分125分，评分≥45分确定为有跌到风险，＜45分为无跌到风险。得分越高，表示跌倒风险越大
满 意 度：
1.满意 2.不满意
疼痛护理评估记录表
无痛
轻度疼痛：可能 忍受 正常生活睡眠
中度疼痛：轻度 影响睡眠，需用 止痛药 正常生活睡眠
重度疼痛：干扰 睡眠 需用麻醉止痛剂
剧烈疼痛： 干扰睡眠 较重，伴其 它症状
无法忍受：严 重干扰睡眠 伴其它症状或 被动体位
疼痛分值：无痛（0）轻度疼痛（1～3） 中度疼痛（4～6） 重度疼痛（7～10）
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
06疼 痛 护 理 评 估 记 录 表
疼痛护理评估记录表
目的
识别有疼痛伤病员，采取干预措施，降 低或缓解疼痛。
疼痛护理评估记录表
睡眠情况：
1.有影响 “有” 2.无影响“无”
干预措施：
1.非药物疗法 2.药物疗法
评估频次：
重度疼痛≧3次/天； 中度疼痛≧2次/天； 轻度疼痛≧1次/天； 患者疼痛评分<3 分可停止评估
Norton压疮危险评估
护理措施：
2.每日温水擦浴1—2次，擦洗时不可用力擦拭，不可用刺激性强的清洁剂；大小便失禁 者，早期给予留置导尿，及时洗净肛周皮肤，涂上护臀粉、护臀霜或使用一次性造口袋； 定时解压，使用正确有效的解压翻身动作，严禁拖、拉、拽等；使用解压辅助工具，如 海绵衬垫、气垫床及身体受压部位专用垫（T型垫、U型垫、上肢垫、枕垫、腰垫）等； 坐轮椅的患者可在足底放海绵垫，臀下软枕（垫），每15—20分钟变换重心1次，阻止 患者长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让患者站立，行走10分钟；使用 石膏、夹板、牵引的患者衬垫应松软合适，经常观察局部皮肤和肢端皮肤改变，以免肢 端坏死。
1级
2级
手、足背皮下表 手、足背皮下表 手、足背不清楚
部位 浅粗静脉，前臂、 浅中小静脉，前 小静脉，指尖小
腕部粗静脉 臂、腕部中静脉
静脉
充盈 成人
固定 触摸
弹性
静脉血管明显凸 起于皮肤表面，
其张力较大
固定的粗静脉
能摸到粗直静脉
柔软有弹性血管 无发硬，部分血
管变硬
皮下见静脉血管 略凸出皮肤
浅静脉不充盈
依赖
进食 洗澡
10
5
5
0
0
0
0
0
修饰：洗脸、刷牙、刮脸、梳头
5
0
0
0
穿衣（包括系鞋带）
10
5
控制大便
10
5
控制小便
10
5
0
0
0
0
0
0
用侧：包括拭净，整理衣裤，冲水
10
5
0
0
床椅转移 平地行走45米
上下楼梯
15
10
15
10
10
5
5
0
5
0
0
0
>60分完全自理；60-41分，有功能障碍，部分协助；<40分，有照顾依赖或完全依赖。
疼痛护理评估记录表
干预措施：
非药物疗法：①心理疏导；②知识宣教；③卧床休息；④抚触；⑤听音乐；⑥散步；⑦ 聊天；⑧冷疗；⑨热敷
药物疗法： A、双氯芬酸钠肛门塞药；B、地塞米松静滴；C、西乐葆胶囊口服；D、 强痛定注射液肌肉注射；E、止痛贴；F、局部扶他林涂擦
感谢您的聆听 THANKS
滑动中静脉 能摸到中小静脉
滑动小静脉
能隐约触摸到静 脉
血管无发硬
部分血管变硬
小儿
手、足背皮下较 头额、颞部较清 头额、颞部不明
充盈清晰静脉
晰静脉
显静脉
3级 其他特殊部位不清晰小血管
静脉塌陷脱水、休克等 滑动细静脉 静脉触摸不清
血管变硬、静脉炎 不明显静脉
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
03跌 倒 评 估 量 表 （Morse）
导管滑脱危险评估
评估对象
所有带有导管的住 院伤病员。
评估时间及原则：
根据导管留置情况 随时评估，病情稳 定每周复评。
分级标准
Ⅰ度评分＜8分，有发生导 管滑脱的可能；Ⅱ度评分为 8—12分，容易发生导管滑 脱；Ⅲ度评分＞12分，随时 会发生导管滑脱。
2019
导管滑脱危险评估
项目
危险 度
项目
危险度
年龄
评估后处理原则：
1、0-1级 2、2级 3、3级
血管分级评估后处理原则
0-1级：
静脉治疗由护士执行
处理 原则
2级：
静脉治疗根据情况由护师执行或在护师指导下由护士执行
3级：
由工作5年以上护师执行或请示科室静脉小组组长，根据患 者病情选择中心动脉导管穿刺、PICC等穿刺工具
浅静脉血管评估表
评估内容
0级
Morse跌倒评估量表
护理措施：
①床头悬挂防跌倒警示标识；入院时向患者、家属、陪护介绍病室环境及安全设施；指导使用呼叫铃、 勿跨越床栏下床；告知患者穿着合适的鞋及衣裤，活动时有人陪伴；确保病室内、浴室内灯光明亮及 地板干燥；清除病房、床旁及通道障碍物；将便器、助行器等摆放在患者容易取用的位置；按医嘱留 陪护一名，在夜间将陪人床紧邻患者床栏放置；告知患者有护士、家属、陪护协助下方可下床活动； 加强床上生活护理，协助擦浴、进餐、床上洗发及二便处理，加强肌肉训练；指导患者渐进坐起、下 床的方法，避免突然体位变化造成晕厥； ②使用平车（轮椅）外出检查的患者应加上安全带及床栏。 ③病房物品损坏（床栏、呼叫铃、座椅等）及时维修。 ④其他：
Morse跌倒评估量表
跌倒（Falls）：是指突发、不自主、非故意
的体位变，倒在地上或更低的平面
按照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分
类ICD-10》对“跌倒” 的分类： 跌倒包括：
坠床
1）从一个平面至另一个平面的跌落
2）同一平面的跌倒
跌倒不包括：被别人加害或者故意自害
13
Morse跌倒评估量表
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
04压 疮 危 险 评 估 (Norton)
Norton压疮危险评估
目的
分辨压疮好发人群，采取干预措施，降低 住院病人压疮发生率。
Norton压疮危险评估
评估对象：
病危、病重、卧床、 低蛋白水肿、手术时间超 过4小时以上及有潜在皮 肤损伤危险的的住院伤病 员
评估时间：
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
01
02
日常生活活动能力
评估（Barthel法）
03
血管分级评估
跌倒评估量表
06
05
04
疼痛护理评估
导管滑脱危险评估
压疮危险评估 （Norton）
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
01 日常生活活动能力评估 （Barthel法）
日常生活活动能力评估
目的
对确定患者能否独立及独力的程度、判 定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效 果、安排返家或就业都十分重要。
根据伤病员病情变化 及专科情况随时评估。 病情稳定每周复评。
分级标准：
9-13分很高风险; 14-18分较高风险; 19-23分中等危险 ;24-25分有风险；
Norton压疮危险评估
评分 年龄 皮肤状况 身体状况 精神状况 行走能力 活动能力 失禁情况 基础病变 依从性
4分
3分
2分
1分
小于10岁
7岁以下
2
70岁以上
2
焦虑
2
精神
恐惧
2
烦燥
3
术后3天内
3
活动
行动不稳
2
偏瘫
2
使用助行器
2
不能自主活动
1
疼痛
可耐受 难以耐受
1 3
沟通
管道 种类
意识
一般，能理解
1
差，不配合
3
气管插管
1
气管套管
1
胃管
3
导尿管
2
胸腔引流管
3
术区引流管
2
中心静脉导管
2
嗜睡
2
朦胧
2
躁动
3
注：根据评分情况将导管滑脱危险度分为I度、II度、III度。I度评分<8分，有发生导管滑脱的可能；II度评分为8-12分，容 易发生导管滑脱；III度评分>12分，随时会发生导管滑脱。
医院住院伤病员护理评估记录表（Ⅰ）
02血 管 分 级 评 估
血管分级评估
目的
确定穿刺难度系数，指定穿刺操作人员， 选择合适的穿刺工具，合理利用血管，提高 穿刺成功率，减少并发症，做好静脉输液的 穿刺管理
血管分级评估
评估对象：
所有静脉治疗的伤病 员
评估时间：
根据伤病员静脉治疗 情况随时评估，治疗 期间每周复评。
极差 昏迷 卧床 不能自主 活动 大小便失禁
动脉闭塞
差
Norton压疮危险评估
护理措施：
1.评估压疮危险因素，设立高危警示标识（高热、突然病情变化卧床、转科、新入、告 病重病危、低蛋白、低钠、全身水肿、使用呼吸机、严重缺氧等卧床的病人应引起高度 重视）；保持床单位平整、干燥、无碎屑及皮肤清洁，保持病室温度适宜；卧床病人在 病情允许的条件下，鼓励其在床上自主活动；长期卧床患者建立翻身卡，根据皮肤情况 制定翻身时间并按时翻身记录；加强全身营养及支持疗法，积极纠正不良营养状态。
日常生活活动能力评估
评估对象
所有新（转）入、 手术后伤病员
评估时间及原则：
根据伤病员病情变 化及专科特点随时 评估，无病情变化 时每一周评估一次
分级标准
完全自理>60；部 分协助60～41 依赖<40
2019
日常生活活动能力的评定（Barthel指数分级法）
日常活动项目
自理
部分自理与帮助
大多数帮助
目的
助于临床辨别跌倒高风险患者，启动 防跌倒干预措施，降低跌倒发生率。
Morse跌倒评估量表
评估对象：
所有的住院伤病员
评估时间：
根据伤病员病情变化 及专科情况随时评估， 病情稳定每周复评。
分级标准：
评分≥45有跌倒风险； ＜45分跌倒无风险。得 分越高，表示跌倒风险 越大，总分125分。
Morse跌倒评估量表