循证病案
循证医学PICO
所有入选病例均接受全身化疗，方案以EP方案为主。其中57例（77%） 接受胸部放疗，58例（78.4%）接受预防性颅脑照hylactic cranial irradiation，PCI）。通过统计治疗后总有效率（CR+PR）及生存率对所 选病例进行分析。[结果]疗效评价按实体肿瘤的疗效评价标准 （Response EvaluationCriteria In Solid Tumors RECISTl.1）标准进行。 手术组总有效率（CR+PR）：96.8%。非手术组总有效率：93.0%。1、 2、3年生存率为93.2%、85.1%、63.5%。手术组与非手术组1、2、3年 生存率分别为93.54%、87.09%、77.41%，93.02%、83.72%、55.82%， 手术组内观察：pI期、pIIa期、pIIb期1、2、3年生存率分别为：100%、 90.90%、90.90%，100%、88.88%、88.88%，81.81%、63.63%、 54.54%。手术组与非手术组1、2年生存率无明显差异，3年生存率手术 组优于非手术组（P＜0.05）。手术组内分析：pI期~pIIa期生存率无差 异，IIb期生存率明显降低。差异有统计学意义（P＜0.05）。[结论]在早 期小细胞肺癌患者治疗方案的选择中：单纯化、放疗相比，手术治疗联 合化疗或联合化疗+放疗的治疗手段，能明显延长小细胞肺癌患者生存 时间。肿瘤TN分期对早期小细胞肺癌的预后均有明显影响。
证据3
来源数据库：PubMed Journal DOI：10.3390/ijms160511439 关键词：CC chemokine ligand 2 (CCL2); SCLC; blood–brain barrier (BBB); brain metastasis; transendothelial migration; visfatin; 摘要：Small-cell lung cancer (SCLC) is characterized as an aggressive tumor with brain metastasis. Although preventing SCLC metastasis to the brain is immensely important for survival, the molecular mechanisms of SCLC cells penetrating the blood-brain barrier (BBB) are largely unknown. Herein, we present evidence that elevated levels of visfatin in the serum of SCLC patients were associated with brain metastasis, and visfain was increased in NCI-H446 cells, a SCLC cell line, during interacting with human brain microvascular endothelial cells (HBMEC). Using in vitro BBB model, we found that visfatin could promote NCI-H446 cells migration across HBMEC monolayer, while the effect was inhibited by knockdown of visfatin. Furthermore, our findings indicated that CC chemokine ligand 2 (CCL2) was involved in visfatin-mediated NCI-H446 cells transendothelial migtation. Results also showed that the upregulation of CCL2 in the co-culture system was reversed by blockade of visfatin. In particular, visfatin-induced CCL2 was attenuated by specific inhibitor of PI3K/Akt signaling in NCI-H446 cells. Taken together, we demonstrated that visfatin was a prospective target for SCLC metastasis to brain, and understanding the molecular mediators would lead to effective strategies for inhibition of SCLC brain metastasis.
循证医学案例分析
循证医学案例分析随着科技的发展和医学研究的不断深入，循证医学已成为当今医学界的热门话题。
循证医学是通过收集、评估和应用最新的研究证据来指导临床决策的一种方法。
本文将通过分析一个循证医学的案例，探讨循证医学在现代医学实践中的应用价值。
某医院收治了一名55岁的患者，患者主要症状是持续性咳嗽和咳痰，体检发现肺部啰音和胸部X光片异常。
初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
然而，医生想要确定该诊断是否准确，并且希望了解最佳的治疗方案。
于是，他们决定进行循证医学的案例分析。
首先，医生回顾了大量文献，搜集了与COPD相关的研究。
通过系统综述和Meta分析，他们发现吸烟是COPD的主要危险因素，并且没有治愈该病的药物。
然而，研究表明，吸入式糖皮质激素可以缓解COPD患者的症状并改善生活质量。
接着，医生对患者进行了全面的体格检查和化验。
他们发现患者的肺功能明显下降，并伴有血液中的氧饱和度下降。
根据这些结果，医生认为患者的COPD已进展到了中期。
然而，治疗方面的选择并没有那么简单。
医生进一步研究了吸入式糖皮质激素的副作用和疗效。
通过系统综述和Meta分析，他们发现该药物可以减少急性加重的次数，并且在短期内可以改善肺功能。
然而，长期使用可能增加患者感染的风险，并且并不能完全逆转肺功能的下降。
在考虑了患者的整体状况和COPD的严重程度后，医生与患者共同决定开始使用吸入式糖皮质激素作为治疗的一部分。
他们还建议患者戒烟、进行与肺功能相关的运动，并提供了相关的教育和支持。
在治疗的过程中，医生进行了定期的随访，并根据患者的症状和肺功能变化进行调整。
通过系统评价治疗的效果，医生发现患者的症状明显减轻，并且肺功能得到了一定程度的改善。
然而，他们还注意到患者每次使用吸入式糖皮质激素后都会有口腔念珠菌感染的症状。
于是，医生决定减少药物的剂量并增加口腔护理，以减少副作用的发生。
通过以上的案例分析，我们可以看到循证医学在临床决策中的重要性。
循证病历 实例 2
患者，刘振江，男，19岁，患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面水肿，无明显尿量减少，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药及计量不详）治疗，未见明显好转，一周前自觉水肿加重晨起出现颜面水肿尿量减少24小时尿量400-600ml 自觉尿中泡沫多问诊化验尿蛋白++++遂以“蛋白尿入院”尿常规：蛋白++++ 肝功能：白蛋白19g/l 24小时蛋白定量11.1g/d 低密度脂蛋白胆固醇略高医生诊断为：肾病综合症给予对症治疗时好时坏，为确诊一般可采取肾活检，但一般觉得有损伤。
我们是否能根据体征诊断肾病综合症呢？构建临床问题P：双下肢水肿5个月加重半尿少蛋白尿1周I：临床体征C：肾活检O：诊断肾病综合症•提出需要解决的临床问题我们是否能根据体征诊断肾病综合症呢？•检索相关研究证据1.选择数据库1.首先检索经过评估或筛选的循证医学信息资源（二次文献数据库）：Cochrane library2.再考虑检索未经评估或筛选的信息资源（原始文献数据库）P ubmed2．确定检索词和检索策略（一）检索词根据构成临床问题的四要素，本病例检索可选择的检索词包括：nephrotic syndrome,diagnosis test ,,clinical examination,adults,(二)检索策略本病例采用检索词nephrotic syndrome, nephrotic syndrome，adults，制定检索策略，{nephrotic syndrome}and {nephrotic syndrome}and{ adults },并根据检索的数据库相应调整3．检索相关数据库首先检索二次文献数据库Cochrane library，未检出相关文献再检索Pubmed,从页面左侧的“clinical queries”进入检索口“search by clinical study category”,输入”{ nephrotic syndrome,}AND{diagnostic test}AND {adults}”,在“category”下选择“diagnosis”,在“Scope”选择“broad.,sensitive search”检索出44篇文献，仔细阅读题目和摘要，发现5篇文献与我们的病例相关，结合本病案的具体情况，选择“The renal histopathological spectrum of patients with nephroticsyndrome: an analysis of 1523 patients in a single Chinese centre Advance Access publicat ion 22 April 2011”一文回答了提出的临床问题。
循证医学诊断案例分析
循证医学诊断案例分析循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是指在临床实践中，医生基于最新、最优质的证据，结合自己的临床经验和患者的价值取向，进行最佳的诊断和治疗决策的一种方法。
它旨在促进医学实践的科学性、合理性和个体化。
下面将通过一个循证医学诊断案例分析来介绍循证医学的应用过程。
病例背景：患者，女性，35岁，主诉近期出现乳房疼痛。
分析过程：1.提出问题：根据患者主诉，我们可以提出一个明确的问题：“针对乳房疼痛的最佳诊断方法是什么？”3.评估证据：在找到相关文献后，我们需要对其进行评估。
首先，我们要检查研究设计和方法的质量，如是否采用了随机对照试验（RCT）或队列研究等高水平的证据类型。
其次，我们要评估研究结果的可靠性和有效性，如样本量是否足够大、是否有统计学意义等。
最后，我们还要考虑研究结果的外部效度，即研究结果是否适用于我们的患者群体。
4.应用证据：根据找到的证据，我们可以得到一个临床推断，即疼痛的最佳诊断方法是什么。
根据收集到的证据，我们可以用不同的诊断方法进行试验，如乳房超声、乳房X线摄影等。
我们需要权衡这些检查的优缺点，选择最适合患者的诊断方法。
同时，我们还要考虑患者的价值取向，如是否愿意接受较为侵入性的检查方法。
5.评估治疗效果：一旦我们完成了诊断，我们还可以继续评估治疗效果。
我们可以与治疗乳房疼痛相关的临床研究，评估不同治疗方法的安全性和有效性，如应用非甾体抗炎药、热敷等治疗方法。
结论：在这个循证医学的诊断案例中，我们通过提出问题、证据、评估证据、应用证据和评估治疗效果五个步骤，从最新的临床研究中获取最佳诊断方法，并结合患者的价值取向进行个体化的决策。
循证医学的应用可以提高医生的决策质量，优化临床实践，提高患者的医疗效果。
护理学循证实践个案报告
《护理学》循证实践个案报告指导老师：小组成员：见习时间：年月日-- 月日黄疸病人循证见习案例一、案例1、病史：54岁女患，因“上腹疼痛10天，皮肤黄染8天”入院。
10天前无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈绞痛性，伴恶心、欲吐，厌油，无呕吐，遂就诊当地社区医院，考虑为“胃炎”予以山莨菪碱、胃复安及氨苄西林等治疗后腹痛症状好转，8天前患者家属发现巩膜及面色皮肤黄染，并出现尿黄加重，未予重视及处理，5天前出现解陶土样大便，面色发黄加重逐渐累积躯干皮肤便血，遂自行服中药治疗（功能主治及成分不详），黄染症状未见好转，伴双下肢乏力，无皮肤瘙痒，无畏寒、发热，无反酸、烧心，无腹鸣，无乏力、头晕，四肢厥冷、昏厥，无心悸、气促，无心前区压榨感，无发热，今为求进一步治疗就诊于我院。
门诊以“黄疸原因？”收入我科。
病来精神、睡眠欠佳，二便如上述，体重为见明显增减。
2、既往史及和个人史：患者诉近3年来，有多饮、多年症状，平素体重无明显增减，为监测血糖及诊疗。
否认“高血压、心脏病”等病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认输血史，否认外伤史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
3、入院查体：T 36.1℃；P92次/分；BP115/78mmHg，SO2100％。
发育正常，营养好，正力体型；步入病房，神志清楚。
皮肤弹性好，全身皮肤黄染，以躯干为主，无肝掌、蜘蛛痣、瘀点、瘀斑、毛细血管扩张等，全身浅表淋巴结未扪及肿大。
双眼睑无水肿，结膜不充血，巩膜黄染，角膜透明，双瞳等大等圆，对光反射灵敏。
腹平坦，未见胃肠型、蠕动波或腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾在肋下未触及，墨菲征（＋），腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肝脾及双肾区无叩痛，肠鸣音3次/分。
脊柱四肢无畸形，四肢肌肉无萎缩，双下肢无水肿，肢体肌力、肌张力正常；各生理反射存在，病理征阴性。
二、护理问题如何对黄疸病人进行皮肤护理？三、检索证据（一）网址：（二）关键词：黄疸病人，皮肤，护理（三）纳入标准：1、如何解决黄疸病人皮肤瘙痒的问题。
循证医学实例
小儿呼吸道感染和中耳炎预防措施的疗效评价一、临床背景一位7个月的男孩，因鼻塞、咳嗽和低热就诊，经过诊断，确诊为中耳炎。
在处理好患儿之后，王医师嘱咐家长一周后来医院随访，这时，患儿的母亲提出有什么办法能够预防呼吸道感染和中耳炎的发生。
二、临床问题1、给健康的婴幼儿接种流感疫苗，其效果如何？2、是否能预防中耳炎的发生？三、文献检索王医师就上面提出的问题进行文献检索：MEDLINE1966.1.1~2006.4.1，利用关键词influenza vaccine ，otitis media和MeSH词表中的effectiveness，cost~benefit analysis，children。
并且限制了纳入的标准为：human subjects ，written in English ，排除了elderly subjects ，review articles。
四、评阅文献检索到相关文献16篇［1-16］。
根据这些文献进行评阅，在看这16篇文献中，有8篇是大样本的前瞻性临床随机对照研究或队列研究［3，6-8，10，12-14］。
其中疫苗预防呼吸道感染和中耳炎的疗效与安全性的大样本前瞻性随机对照研究的有5篇，前瞻性队列研究2篇，仅仅为安全性研究的1篇。
主要的研究结果为：1、采用相隔4周肌内注射灭活流感疫苗对6—24个月的786名儿童进行免疫接种并与对照组相比观察疗效和安全性［3-5］。
2、经鼻使用的三价减毒流感病毒疫苗在儿童中的效果［8］，这是双盲安慰剂对照临床试验。
方法：研究人群1602名，288名儿童被分至接受单剂疫苗接种和安慰剂组，另1313名接受两剂疫苗接种，相隔60天。
年龄范围15-71个月。
每2-3周通过电话随访一次，发生呼吸道症状后每周随访一次，并送呼吸道病毒检测和血清病毒检测。
随访内容还包括是否接种疫苗，疾病的诊断和治疗。
结果：与安慰剂相比，单剂接种疫苗有效率86%，两剂接种有效率92%，且对流感病毒A和B 均有效。
循证医学对解决临床问题的例子
循证医学对解决临床问题的例子循证医学（Evidence-Based Medicine）是一种致力于通过合理评估、整合可靠的医学证据，结合临床经验和患者价值观，来指导医疗决策和解决临床问题的方法。
它通过科学的方法和全面的信息筛选，帮助医生在临床实践中做出最佳决策，提高医疗质量和患者满意度。
以下是一个例子，说明循证医学如何帮助解决临床问题。
在某医院，一位40岁的女性患者来就诊，她抱怨自己最近容易感觉乏力、疲倦，并且出现了低背痛的症状。
她告诉医生她担心自己可能患有贫血，并询问医生是否需要进行进一步的检查。
医生首先了解了患者的症状和病史，然后进行初步的体格检查。
根据临床经验，医生怀疑这位患者可能存在贫血的可能性，但无法确定具体原因。
为了更好地解决这个问题，医生决定采用循证医学的方法。
首先，医生进行了一系列的文献查阅，收集了与贫血相关的最新研究。
这些研究包括大规模随机对照试验（RCT）、系统评价和元分析，以及专家共识意见、临床指南等。
医生发现，根据这些研究，贫血的常见原因包括缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、溶血性贫血等。
在这些研究中，各种贫血原因的诊断标准、治疗方法和预后都有详细描述。
基于这些证据，医生结合患者的临床病史和初步检查结果，决定为患者进行血常规检查、铁代谢指标检查和外周血片检查。
这些检查可以帮助确认贫血的类型和原因，从而指导后续治疗措施。
最后，根据检查结果和循证医学的指导，医生确诊这位患者患有缺铁性贫血，并制定了个性化的治疗方案，包括口服铁剂补充、饮食调整、监测血红蛋白和铁代谢指标等。
通过应用循证医学的方法，医生能够及时进行准确的诊断，并根据最新的医学证据制定个性化的治疗方案，从而更好地解决临床问题。
这样的方法不仅提高了医疗的科学性和准确性，还增强了医患间的沟通和共识，为患者提供更好的医疗结果。
循证案例1
面对病人今日上午收了一个老年女性病人，住在21床，多年的―老慢支‖，已经发展成为了肺心病，并且有10年的糖尿病病史，这次受凉感冒后，又出现了咳、痰、喘的症状，喘息不能平卧，入院后迅速给予抗炎化痰平喘，以及强心扩冠利尿等，病人症状很快缓解，下午再看病人，已经可以平卧，并且精神也好了很多。
病人及家属非常满意，高兴的说，一到了医院我们就放心了，我们的病医院一定能治好。
我心中一阵喜悦，然而，旁边22床的大妈却给我们泼了一盆冷水，哼！我的病一点都没好，还出现了别的毛病，我的大夫怎么问她什么也不说，住院我是花了很多钱的，这都这么多天了，怎么一点都没效。
我的病人也开始用疑惑的目光看我了。
内心冷静一下，循证思维立刻告诉我，需要跟患者沟通一下了，面对病人不知道的医学的不确定性，我们应当耐心的给他们介绍一下。
循证医学告诉我们——究竟什么是医学？大家应该怎样认识医学？―医学‖是一种不确定的科学和可能性的艺术。
医生与病人应共同承担不确定性和战胜疾病的喜悦。
医学的诊断治疗都是概率，我们会尽量向好的方面努力，但客观事实告诉我们，无法100％实现我们的愿望。
我要让我的患者清楚的认识到这一点，我们医生不是万能的，不要什么问题都要从我们这里得到答案，都得到肯定地答复。
看到两位大妈似懂非懂的目光，我又作了进一步的说明。
循证医学尊重患者意见，要医生和患者建立战友关系，所以，咱们一起战斗，许多疾病都是自身的不良习惯造成的，如果能够克服自身的不良嗜好，平静心情并且积极治疗，也许疾病就会向好的方向发展。
―大妈‖，我看到不满意的22床也开始频频点头，就微笑着把话题转给她，―在医院治病不是在商店买东西，跟花多少钱没有关系，有的病20元能治好，有的病花几万都没用，您说呢？疾病有一个发展的过程，您的肺炎基本已经控制，但需要慢慢恢复，我看您老的病和您的脾气着急有很大关系。
‖果然，22床大妈也笑了，―唉，改不了了，我的这个毛病。
‖我接着说，医学不确定的东西太多了，人体也太复杂了，把这个搞清楚是我们追求、不断探索的目标，但需要长期的努力。
循证病历 实例
病例：病史：患者男性，45岁，因“反复便血2月”入院。
近两月前，患者无明显诱因下出现反复出现便血,呈暗红色,量不多,无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛，大便次数增多，一天2-3次，大便成形，无大便变细。
体格检查：体温：37.2℃；脉搏：85次/分；呼吸：20次/分；血压：128/72mmHg。
一般情况尚好，自动体位。
皮肤巩膜无明显黄染，心肺（—）。
腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。
双侧下肢无水肿，神经系统体征（—）。
肛门指检：未及直肠肿块，指套染血。
入院后检查：B超：肝、胆、脾、胰、肾未见明显异常。
电子肠镜提示：距肛约10厘米一直肠肿块，占肠腔1/3圈，取活检二处，余结肠未见明显异常。
活检病理：直肠中分化腺癌。
诊断：直肠癌。
构建背景问题P：直肠中分化腺癌男性患者I：直肠癌根治术C: 腹腔镜手术O:术后并发症及癌症复发一．提出临床问题患者直肠癌诊断明确，治疗方式传统术式为：直肠癌根治术（Dixon）。
但随着腹腔镜技术的发展，以及其给病人带来创伤少，恢复快的特点越来越引起重视。
提出：像患者的病情是否适合腹腔镜手术，与开腹手术相比其根治性如何，是否安全？二．证据检索1.证据来源：PUBMED和C ochrane图书馆2.检索词和检索策略：1.检索词：直肠癌[rectal cancer OR rectal carcinoma]、开放手术[open abdominoperineal resection OR open approach]腹腔镜[laparoscopic](2) 检索词组合：[rectal cancer OR rectal carcinoma] AND [open abdominoperine al resection OR open approach]AND [laparoscopic](3) 检索结果：A. PUBMED--Clinical Queries--Find Systematic Reviews:共6篇,其中4篇Review,1篇META分析。
1-循证病案
2013年循证病案撰写模式----循证医学课程实践教学评价疾病案例患者王某，男，72岁，记忆力进行性减退3年。
近一年来病情逐渐加重，出现性格改变及行为异常，沉默寡言，情绪不稳等症状，正常服用治疗性药物，病情加重后家人遍寻方剂，最近服用益智健脑颗粒，主要有效成分为淫羊藿。
一、提出问题淫羊藿对治疗阿尔茨海默病的记忆能力减退有作用吗？P阿尔茨海默症患者，记忆力减退I 中药淫羊藿C 服用西药双益平对照O 记忆能力指标（海马内GFAP、TNF-α、IL-6的表达情况）二、证据检索1.可提供的数据文献检索资源万方数据维普资讯 PubMed2.关键词及检索策略关键词：淫羊藿阿尔茨海默病治疗性研究按质量和可靠程度分级依次为RCT、队列研究、病例对照研究、系列病例观察、专家意见。
目前国际上公认的基于RCT的系统评价和设计良好的RCT是证明某疗法有效性和可靠性的证据（金标准）。
然后到我校图书馆中几个比较著名的数据库中进行了检索，我选择用提出问题的“P”和“I”作关键词，检索到相应的文献。
3.检索结果共检索到63篇文献，经过对比我选择了《益智健脑颗粒对阿尔茨海默病患者脑内促炎症细胞因子的影响》(Effets of Yizhi Jiannao granule on proinflammatory cytokines in brain for Alzheimer＇s patients)三、评价证据文章标题：益智健脑颗粒对阿尔茨海默病患者脑内促炎症细胞因子的影响作者：王慧玲董克礼单位：中南大学湘雅三医院杂志来源：维普资讯杂志: 《湖南中医药大学学报》2008年第28卷第2期 54-56页,共3页（一）真实性评价1.研究是否进行随机化分组？随机化是临床科研的重要方法和基本原则之一，包括随机抽样和随机分配，避免了选择性偏倚，保证研究对象进入试验组和对照组的机会相等，防止了主观人为因素的干扰。
本例中随机将05-07年的病人分为中药治疗组和西药对照组。
循证护理个案
循证护理个案一、病历21床，605522，青青，女，28岁，于2018-08-21 10:23因停经40+5周，发现S/D值增高半天入院，入院测T37℃，P84次/分，R20次/分，BP120/80mmHg,专科检查：宫高37cm，腹围104cm,头先露，半入盆，左下腹闻及胎心140次/分，律齐，腹部未扪及宫缩，骨盆外测量正常。
肛查：宫口未开，胎膜未破，宫颈容受60%，质软，居中。
入院后完善相关检查，于2016-08-24 15:03在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术娩出一女男婴，术中出血约500ml，手术顺利，术后给予一级护理，禁食6小时后流质饮食，吸氧，补液，心电监护，静滴头孢唑啉预防感染等对症处理。
辅助检查：尿常规、血常规、凝血象、肝功、生化、白带、彩超、心电图医疗诊断：1.妊娠40+5周孕1产0左枕前位2.阴道炎（霉菌性）根据以上病史，提出以下循证护理问题术后6小时主动活动对产妇预防下肢深静脉血栓的影响二、纳入与排除标准（一）纳入标准1.研究对象：术后病人2.干预措施：术后6小时下肢的主动活动3.文献评级：A、B级（二）排除标准1.非原始文献、不同护理措施效果的比较；2.文献评级C级；三、检测数据库1.维普2.万方3.中国知网检索出相关文献26篇，通过筛选证据及评鉴，纳入22篇，排除4篇。
四、护理措施下肢深静脉血栓形成，简称DVT，是指血液在深静脉系统不正常地凝结、阻塞官腔，导致的静脉回流障碍，是一种静脉血栓性静脉炎。
DVT是妇产科严重并发症之一，严重时DVT血块脱落沿血液循环至肺部，引起肺栓塞，危及生命。
其发病机制主要与血流缓慢、血液高凝状态和血管壁损伤三个因素有关。
DVT好发于下肢，临床表现为患肢出现不同程度的肿胀、疼痛、局部皮温升高，严重者出现苍白、发绀及静脉性肢体坏死。
手术、制动、血液高凝状态是DVT发病的高危因素，而剖宫产术后产妇以上三个因素均具备，产后一旦出现DVT，将会引起复杂的社会、家庭及个人问题。
循证病历 实例
患者，刘振江，男，19岁，患者5个月前无明显诱因出现双下肢水肿，晨轻暮重，无颜面水肿，无明显尿量减少，于当地中医院就诊，给予中药（具体用药及计量不详）治疗，未见明显好转，一周前自觉水肿加重晨起出现颜面水肿尿量减少24小时尿量400-600ml 自觉尿中泡沫多问诊化验尿蛋白++++遂以“蛋白尿入院”尿常规：蛋白++++ 肝功能：白蛋白19g/l24小时蛋白定量11.1g/d 低密度脂蛋白胆固醇略高医生诊断为：肾病综合症给予对症治疗时好时坏，为确诊一般可采取肾活检，但一般觉得有损伤。
我们是否能根据体征诊断肾病综合症呢？构建临床问题P：双下肢水肿5个月加重半尿少蛋白尿1周I：临床体征C：肾活检O：诊断肾病综合症∙提出需要解决的临床问题我们是否能根据体征诊断肾病综合症呢？∙检索相关研究证据1.选择数据库1.首先检索经过评估或筛选的循证医学信息资源（二次文献数据库）：Cochrane library2.再考虑检索未经评估或筛选的信息资源（原始文献数据库）P ubmed2．确定检索词和检索策略（一）检索词根据构成临床问题的四要素，本病例检索可选择的检索词包括：nephrotic syndrome,diagnosis test ,,clinical examination,adults,(二)检索策略本病例采用检索词nephrotic syndrome, nephrotic syndrome，adults，制定检索策略，{nephrotic syndrome}and {nephrotic syndrome}and{ adults },并根据检索的数据库相应调整3．检索相关数据库首先检索二次文献数据库Cochrane library，未检出相关文献再检索Pubmed,从页面左侧的“clinical queries”进入检索口“search by clinical study category”,输入”{ nephrotic syndrome,}AND{diagnostic test}AND {adults}”,在“category”下选择“diagnosis”,在“Scope”选择“broad.,sensitive search”检索出44篇文献，仔细阅读题目和摘要，发现5篇文献与我们的病例相关，结合本病案的具体情况，选择“The renal histopathological spectrum of patients with nephroticsyndrome: an analysis of 1523 patients in a single Chinese centre Advance Access publicat ion 22 April 2011”一文回答了提出的临床问题。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
评价证据
1.真实性 对同时接受DSA 检查和介入治疗的64 个病例则将其DSA 表现和CT 检查结 果对照分析。检查方法: 所有病例均按常规平扫后再分别于开始注射造影剂后 23s、60s 和100s 扫描获得肝动脉期、门静脉期和平衡期图像。扫描参数设 置均相同。 病例纳入标准： 参照血管造影对肝AVF 的诊断标准, 对增强CT 图像上呈以下表现者进行分析: 门静脉主干和/ 或左右主支在肝动脉期提前强化显影, 而脾静脉和肠系膜上静 脉尚未强化（中央型肝动脉门静脉瘘）; 周围门静脉( 2 级或2 级以远分支) 在肝动脉期提前强化显影, 而近端门静脉主干及左右主支尚未强化（周围型肝 动脉门静脉瘘）; 肝静脉分支在肝动脉期提前强化显影,而门静脉和/ 或肝实质 尚未强化（肝动脉肝静脉瘘）。 本组资料显示,MSCT 与DSA 比较, 其诊断敏感性为81. 3%( 13/ 16) , 特 异性为100%。该文献与金标准进行了独立的比较，不存在工作偏倚，总体印 象：该文献真实性较好，值得阅读。 2.重要性. 本研究文献虽然没有提供似然比，可它提供了敏感的和特异性的相关数据， 可供我们计算出LR。CT增强扫描诊断肝脏动静脉瘘是可靠的。
诊断问题的构建
PICO 病人（P） 干预措施（I） 对照措施（C） 结果（O） 关键信息 肝癌伴动静脉瘘的患者 CT增强检查 肝动静脉瘘诊断的金标 准（介入DSA） 肝动脉瘘的最终诊断
获取证据
（一）回答诊断问题的最好研究设计 提供诊断性试验研究证据的最好研究设计是高质量诊 断试验的系统评价/meta分析，其中以Cochrane系统评价 为首选。 （二）根据我组目前情况，选择了CNKI. （三）确定关键词和制定检索策略 根据确定好的关键词、数据库，时间为2003年至2013年， 检索： 肝癌（空格）动静脉瘘 （空格） CT增强 （空格）介入 根据上述方式检索，得到95篇相关文献，发现一篇相 关文献“多层螺旋CT对肝癌合并肝动静脉楼的诊断价值”。
应用证据
MSCT 诊断肝癌合并肝AVF 的具有优 越性。既往对肝内AVF的放射学诊断只有通 过血管造影才能实现。血管造影( 或DSA) 凭借其高空间分辨率能清晰显示各级AVF 的形态特征,但它是一种有创性检查, 费用昂 贵且有一定的并发症。 临床决策：我院现在早已开展MSCT检 查，该项检查简单、费用低廉、相对无创。 具有很强的可行性。
收获
通过一段时间对循证医学的学习，认 识到循证医学是一门很实用的学科，一件 很有用的学习工具，非常值得在以后的工 作中进一步学习。
循证病案
第七组
临床病例
临床面临的诊断问题： 患者陈某，男，67岁10月，因“上腹痛2+天，发现肝占位1+天” 就诊。2+天前，患者无明显诱因出现右上腹隐痛，呈阵发性，无寒战 高热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，自服药物（不详）后，稍有缓解。 1+天前患者就诊当地医院治疗，自诉“行B超及CT检查提示肝占位”， 为进一步就诊来我院就诊。查体：神志清楚，无病容，皮肤巩膜轻度 黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。腹部外形未见异常，未见肠型及胃 型，未见腹壁静脉曲张，全腹柔软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张， 肝脾肋下未扪及。我院上腹部增强检查提示：肝脏占位病变，多系巨 块型肝Ca伴肝动静脉瘘。AFP :18205.00ng/mL。 根据患者目前的信息，诊断肝Ca基本明确。该患者适合介入治疗， 但是腹部增强CT提示肝动静脉瘘，而肝动静脉瘘对介入治疗有影响的。 目前的问题是： 1.肝脏动静脉瘘是不是介入治疗的禁忌？ 2.CT诊断肝脏动静脉瘘的特异性有多高？