阿斯利康病例报告

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Invasive
or Conservative
？
TIMI Risk Score Variables
Age 65 y or older At least risk for CAD: family history of CAD,
hypertension, hypercholesterolemia, diabetes, current smoker
Figure 2 Asterisk indicates adjusted as Figure 1 plus BMI. CV, cardiovas-cular; RHR, resting heart rate.
Ariel Diaz et al. EHJ 2005
22日
HR 86bpm 50mg t i d
无二便失禁，无抽搐，数分钟意识恢复，发病后一 直无呕血和腹痛
既往史
92.10.31因“急性下壁MI”住院，未行PCI术
出院后服ASA、阿替洛尔12.5mg bid，欣康平片
93.10因消化道出血后停用ASA
98年起服开搏通12.5mg bid，近5年又始服拜ASA
平时胸闷时含服NTG后好转，但不常有胸闷 无高血压病史，有T2DM史10年
CTnI： 0.06 μg/L
胸片：心影增大、主动脉型心脏，心胸比0.55 血Glu： FBG：6.26mmol/L；
2h PBG：13.2mmol/L; HbA1c ：7.0％
尿常规、BUN、Cr、肝功能、电解质正常
消化科治疗过程
补液，PPI、输血，当晚未再解黑便，亦无呕血
入院后不久就出现胸骨中段闷压痛，剧烈，不能忍
1.16 (1.04-1.28)
1.32 (1.19-1.47) (p-value<0.0001)
0.8
0.7
n=24,913 FU 14.7 years
0.6
0.5 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00
Years after enrolment
Figure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b-blockers, and lipid-lowering drugs. RHR, resting heart rate.
Prichard BNC, et al. Blood Pressure 2001, 10:366-386
β受体阻滞剂 保护心脏的作用不可取代
♦ 交感神经活性↑---在高血压、冠心病、CHF、CVD 的
发生、发展中的作用始终是第一位的，并早于RAS激活
♦ 儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用早已确定
并主要通过 b1 受体通路介导 β受体阻滞剂对心脏的保护作用从未被超越 ♦ β受体阻滞剂抑制交感活性所产生的心血管保护作用 是其它类药物所无法取代的


心率是公认的 b1-阻滞的指标
心率达标：清晨静息心率减慢到55~60次/分 UA/ACS清晨静息心率减慢到50～60次/分 （ b1-受体有效阻滞）以此剂量长期维持

美托洛尔缓释片起始剂量应为50mg qd.每隔1~2周上调剂量 心衰患者起始剂量应为12.5mg qd.每隔2~4周上调剂量 长期用药后的撤药方法（特别是CHD者）： 剂量每周减半一次，降至50mg qd或最小量后，至少维持10天
Betaloc在不稳定型心绞痛中 应用病例一则
杭州市第三人民医院 谢晓林
现病史
于08.10.18日住消化内科
患者，男性，76y，因“3天内黑便3次，晕厥1次”
16、17日解柏油样黑便2次，不成形，每次量
约400～500g。入院前一天晚再次解柏油样黑便1
次，不成形，同时伴晕厥1次，当时无胸痛和胸闷，
3. 2 -型糖尿病
治疗
1. 继续输液，PPI、输血
2. 静脉NTG 20μg/min,滴定到70μg/min
3. 立普妥 20 mg qN
倍它乐克
雅施达
25 mg Bid
2 mg qd
18日晚会诊后
依姆多
4. 19日
60 mg qd
波立维 75mg qd
5. 胰岛素控制血糖，继服拜唐平
治疗过程中心绞痛频繁发作，每天发作 4～6次，均给予增加静脉NTG或含服NTG后 缓解，此期间查心肌酶普和CTnI均正常
倍它乐克
HR 70bpm
b受体阻滞剂治疗冠心病的 循证医学证据
全部 I 类推荐、A 级证据

既能改善症状
又能改善预后的
－－首选药物
冠心病合并高血压患者的 －－首选降压药物
2007 AHA Scientific Statement
有效的b1 -阻滞（effective b- blockade）查体
Bp 130/80mmHg，神清，贫血貌，双肺（－）， HR 112bpm ，律齐，心界向左扩大，心尖部Ⅱ级
SM，腹部（－）
实验室检查
Blood RT：WBC 9.8×109/L, N 76％，L 18％，
M 6％， Hb 7.2g/dl，PLT 192×109/L
心肌酶普：CK 123 u/L ， CKMB 23 u/L
受，伴大汗淋漓，无放射痛，含服NTG后迅速缓解，
疼痛时ECG：窦速 HR 115bpm，Ⅱ、Ⅲ 、aVF无
Q波，V3～V5 ST段下斜型压低，最低达2～2.5mm
心肌酶和CTnI正常 心内科会诊
心内科会诊后诊断
1. 上消化道出血（原因待定）
2. 冠心病 陈旧性下壁心肌梗死 不稳定型心绞痛
心功能Ⅰ级
治疗过程
19日晚仍胸痛发作频繁，予倍它乐克37.5mg加服1
次，后HR 108bpm
20日倍它乐克改为 25mg tid，晚再次心绞痛，再予
37.5mg 1次，且安定 10mg im st！胸痛未再发作
21日黑便1次，无胸痛，停静脉NTG，依姆多改120
mg qd，倍它乐克改37.5mg tid，后无胸痛
Prior coronary stenosis of 50% or more
ST-segment deviation on ECG presentation
At least anginal events in prior 24h Use aspirin in prior 7d Elevated serum cardiac biomarkers
β阻滞剂：中国最新指南强力推荐， 冠心病长期治疗的基石
1. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(3):195-20. 2. 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志. 2007;35(4):295-304.
静息心率增快是全因/心血管死亡 的独立危险因素
每次胸痛时均静脉NTG或增加剂量
β阻滞剂：欧美最新权威指南强力推荐， 冠心病长期治疗的基石
β阻滞剂：欧美最新权威指南强力推荐 冠心病长期治疗的基石
1. Antman EM, et al. Circulation. 2004;110:588-636. 2. Van de Werf F, et al. Eur Heart J. 2003;24(1):28-66. 3．Smith SC Jr, et al. Circulation 2006;113;2363-2372
不同静息心率个体校正后的存活曲线
1.0
RHR in quintilies
- <62 bpm 63-70 bpm reference 1.06 (0.97-1.17) 1.09 (0.98-1.21)
Cumulative survival
0.9
71-76 bpm
77-82 bpm - >83 bpm
Ariel Diaz et al. EHJ 2005
不同静息心率患者校正后的因心血管死亡的存活曲线
1.0
RHR in quintilies
- <62 bpm reference 63-70 bpm 1.05 (0.97-1.17)
Cumulative survival
0.9
71-76 bpm 1.07 (0.98-1.21)
77-82 bpm 1.14 (1.04-1.28) - >83 bpm 1.31 (1.19-1.47)
0.8
(p-value<0.0001)
0.7
n = 24,913
FU 14.7 years
0.6
0.5 0.00 5.00 10.00 15.00 20.00
Years after enrolment
一项为了探究心率在稳定型冠状动脉疾病中的预后价值的研究。研究纳入了24913名可疑或被确诊的冠心病患者，并随访 14.7年。以静息心率≤62次/分的患者的全因死亡和心血管死亡率作为参考，经多变量调整分析显示，随着静息心率的提 高，全因死亡和心血管死亡率也提高，从而证明，静息心率增快是全因死亡和心血管死亡的独立危险因素。 *静息心率：在坐位状态下测量60秒的桡动脉搏动次数。